透析患者贫血的防治.ppt

透析患者肾性贫血的诊断和治疗 上海中医药大学附属龙华医院 肾内科罗健华 主要内容 贫血是怎么回事？何为肾性贫血？如何诊断？ 贫血有什么危害 ? 肾脏病患者尤其是透析患者如何进行贫血筛查？多 久进行一次检查？应检测什么？ 有哪些原因可导致肾性贫血？ 如何治疗肾性贫血 ? 肾性贫血的诊断 贫血的定义 指血 Hb低于正常最低值 。 贫血诊断标准的比较 （ 海拔不高于 1500米 ） ： 成人男性 (g/L) 成人女性 (g/L) DOQI2006(NHANES III) 135 120 DOQI 2000 120, HCT37% 绝经前 110, 后 120 EBPG 2004 130, 70岁以上 120 115 KDIGO 130 120 WHO 130 120, 孕妇 110 KDIGO：改善全球肾脏病预后组织 ； EBPG：欧洲最佳血液透析实践指 南； DOQI：肾脏病生存质量指导。 肾性贫血主要是由于缺乏 促红细胞生成素 而引起； 此外血浆中尿毒症毒素会干扰骨髓造血或者破坏红细胞的正 常生命周期，也会引起贫血。 肾性贫血的定义： 红骨髓 E P O产生不足 肾 性 贫 血 肾 功 能 衰 竭 红 细 胞 生 成 减 少 肾性贫血 慢性肾脏病 （ CKD）的各个 阶段 均可以出现， CKD晚期发生率 更高。 病理生理紊乱 - 生活质量、 生存率 高动力状态（心血管系统） 组织缺氧 CKD贫血的原因 主要原因 :内源性促红素产生不足 缺铁：在 CKD中很普遍，血液透析患者尤甚 失血（胃肠道、常规抽血检查、血液管路和 滤器） 红细胞寿命缩短 其它 : 炎症或感染，继发甲旁亢，铝中毒， 合并症（肿瘤、 AIDS 等）、药物（ ACEI、 ARB等） CKD贫血的特点 贫血的严重程度和肾功能相关： (1) 对于一般人群 , 多在 GFR 60 ml/min/1.73m2时出现 Hb 明显下降 ,且 GFR降低贫血的发生率和严重程度增加； (2) 对于随诊的 CKD患者 ,在 CKD早期贫血的发生率并不低； (3) 与非糖尿病患者比，糖尿病患者中贫血出现更早、发 病率更高、更严重。 (4)小管间质损害严重的患者，贫血发生更早且严重。 CKD患者贫血的评估 初步评估应该在使用促红素前进行 评估的目的：除外其它原因引起的贫血，尤其患者在肾功能 及原发病与贫血程度不相匹配时 评估项目包括：体格检查、实验室检查 皮肤粘膜 舌乳头 淋巴结 骨压痛 毛发 指甲 牙龈 肝脾 实验室检查 全血细胞计数： 铁状态指标： 血红蛋白 (Hb) 、 RBC指标（ MCV、 MCH、 MCHC）、 白细胞和血小板计数 一系减少或二系以上减少，细胞 大小，形态，异常细胞 血清铁蛋白（ SF）： 反映铁储备 转铁蛋白饱和度： 反映可利用铁的充分性 血清铁及低色素性红细胞比率 VitB12，叶酸 网织红细胞（ RET）绝对计数 其他检查项目 肝肾功能，电解质 尿常规、粪常规 溶血性贫血相关检查 珠蛋白 免疫球蛋白 淋巴结活检或穿刺 特殊部位的活检或穿刺 出凝血检查 PAIgG， PAIgA， PAC3 流式细胞仪， CD系列， CD59， CD55 X线， B超， CT 染色体检查 分子生物学检查 骨髓： 增生程度，粒红比例， 细胞形态，异常细胞，组织 化学染色，铁染色 肾性贫血的危害 1、一般表现： Hb下降 缺氧 苍白、乏力、头晕 2、系统表现： 消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻腹胀或便秘等 呼吸循环系统：由于缺氧，可有代偿性呼吸、心率加快，活动 或哭闹后更明显，严重者可出现 全心扩大 、心脏杂音甚至 心力 衰竭 免疫功能降低：易患各种感染。 T淋巴细胞功能减弱及粒细胞杀 菌能力降低 神经系统：烦躁不安或萎靡不振，注意力、记忆力减退 造血系统：因贫血引起骨髓外造血增加，可发生肝、脾、淋巴 结增大 贫血的危害 严重影响了患者的生活质量并加快肾病进展和肾功能恶化 及时纠正贫血可以预防或改善上述危害，减缓肾 病进展。 对于肾性贫血应当及早 发现 并予以积极 治疗 。 如何消除贫血的不利影响 肾性贫血的 检测频率？ 临床提示贫血或原有贫血加重时 慢性肾病（未透析） 早期：至少每年检测一次 中期：至少每年检测两次 晚期：至少每三个月检测一次 慢性肾病（已透析） 腹膜透析：至少每三个月检测一次 血液透析：至少每月检测一次 全血细胞计数 (CBC)：应包括 Hb浓度，红细胞计数，白细 胞计数和分类，血小板计数 网织红细胞计数 血清铁、血清铁蛋白水平 血清转铁蛋白饱和度（ TSAT) 血清维生素 B12和叶酸水平 CKD患者贫血的常规检测内容 肾性贫血的治疗 促红素的作用 多能 干细胞 髓系干细胞 红系祖母细胞 淋巴系干细胞 巨核细胞 集落形成单位 红系爆式 形成单位 红系集落 形成单位 原红 母细胞 成熟红细胞 Epo Epo 促红素的产生部位 90%以上由肾皮质小管间质成纤维样细胞分泌 少量由肝细胞和贮脂细胞分泌 肾性贫血治疗的重要里程碑 rHuEPO的临床应用 EPO是一种糖蛋白 超过 90%由肾脏产生 促进骨髓中 RBC系增殖、分化、成熟和释放 1950年 由 Reissmann首次在循环血中发现 1957年 Jacobson等首次发现 EPO产生于肾脏 1983年， Lin等分离并克隆出 EPO基因 1985年， Powell等重组人红细胞生成素获得成 功并用于临床研究 1989年，大量的重组人红细胞生成素开始用于临 床治疗肾性贫血 肾性贫血治疗的重要里程碑 rHuEPO的临床应用 国产促红细胞生成素价格低廉，性 能稳定 目前常用的国产促红细胞生成素： 益比奥、环尔博、济脉欣 等。 Hb 10.0g/dl的成人非透析患者 ，不建议开始促红 素治疗。 Hb10.0g/dl(130g/L。 以下患者应用应用促红素治疗时应提高警惕 慢性肾病合并活动性恶性肿瘤患者，尤其是预期能被治 愈的肿瘤患者 既往有恶性肿瘤史的患者 既往有中风史 促红素治疗时应注意什么？ 推荐根据患者 Hb浓度、体重和临床情况决定促红素 初始治疗剂量 。 推荐根据患者 Hb浓度、 Hb浓度变化值、目前促红素 剂量和临床情况 调节促红素给药剂量 。 必需下调 Hb浓度时，建议减少促红素剂量而非抑制 其作用。 以下情况需重新评估促红素剂量： 患者存在促红素相关副作用 患者合并急性或进展性疾病，可能导致促红素反应低下 血液透析患者，建议选择静脉或皮下注射促红 素。 慢性肾病非透析患者以及腹膜透析患者，建议 皮下注射促红素。 建议根据慢性肾脏病分期、治疗策略、有效性、 患者耐受性和喜好、促红素类型决定促红素治 疗的频率。 促红素治疗初始阶段，至少每月监测 Hb浓度 1次。 非透析慢性肾病患者，促红素治疗维持阶段至少 每三个月监测 Hb浓度 1次。 透析患者，促红素治疗维持阶段至少每月监测 Hb 浓度 1次。 促红素治疗阶段，每三个月评估铁状态是合理的， 包括决定已接受铁剂治疗的患者是否继续铁剂治 疗。 促红素的剂量 促红素的 初始剂量及剂量调整依据： Hb、目标 Hb、 Hb增长速度和临床情况 : 促红素 : (1) SC 80120U/kg/wk； (2)IV 120180U/kg/wk 保证 ESA治疗的连续性： （ 1）可减量，不停用； （ 2）有遗漏，早补上； （ 3）住院时，继续用； （ 4）高血压、血管通路闭塞、透析不充分、癫痫病史或营养 状况不佳非禁忌 纠正期剂量一般比维持期高 30 血红蛋白（ Hb）每月至少监测 1次 年龄 15岁的患者，若给予体重计算的合适剂量治 疗一个月后， Hb浓度与基线相比未增加，则归为促 红素反应低下。 年龄 15岁合并促红素反应低下的患者，建议避免 反复增加促红素剂量超过根据体重计算的初始剂量 的两倍。 初始促红素治疗反应低下 稳定剂量的促红素治疗后，为维持稳定的 Hb水平 需要两次增加促红素剂量且增加的剂量超过稳定剂 量的 50%，则归为获得性促红素反应低下。 获得性促红素反应低下，建议避免反复增加促红素 剂量超过稳定剂量的两倍。 随后促红素治疗反应低下 影响 rHuEPO 治疗效果的因素 铁 缺 乏 失 血 感 染 炎 症 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 骨 髓 纤 维 化 铝 中 毒 VB12 / 叶 酸 缺 乏 溶 血 骨 髓 功 能 失 调 血 红 蛋 白 病 血 液 透 析 不 充 分 肉 碱 缺 乏 细 胞 因 子 的 作 用 如 TNF - 、IFN - 等 评估患者是初始或获得性促红素反应低下，且治 疗导致促红素反应低下的特殊原因。 纠正可治疗因素后仍然持续反应低下的患者，建 议个体化方案治疗。 输血治疗 促红素反应低下的处理 促红素的给药途径 可选择途径皮下、静脉； 不同给药途径的比较（ RHuEPO): 给药途径 方便 T1/2 效率 皮下 持续长 高 (-30% dose ) 静脉 短 低 慢性肾病贫血的治疗靶目标 治疗的目标： Hb 110120g/L，不超过 130g/L （ 1） 对于 CKD患者， Hb应该不低于 11.0g/dL； Hb 130g/L，虽然可以继续改善生活质量，但可能增 加心脑血管事件的风险。 ESA的给药频率 为方便，主张较少的给药频度 ESA的给药频率视 CKD分期、治疗情况、有效性以及 促红素种类而定； 方便 效力 用药前 40 35 30 25 20 15 0 12 24 36 48 (周 ) Hct 值 (n=111) Mean S.D. *： P10%。 骨髓铁染色细胞内外铁均减少，细胞外铁减少 明显，铁粒幼细胞少于 15% 转铁蛋白饱和度低下（ 20% ） 血清铁蛋白 100g/l 典型缺铁性贫血的临床表现 绝对铁缺乏 铁被螯合在网状内皮细胞系统中 其可利用速度无法满足 EPO治疗的需要 功能性缺铁的概念 血清铁蛋白水平正常（ 100-500g/L 或更高） 转铁蛋白饱和度低下 (5-10%) 试用静脉铁剂有效 (500mg) 贮备正常、转运低下 补铁治疗目标 铁贮备应达到： 血清铁蛋白 200 g/l 转铁蛋白饱和度 20% 血清铁蛋白一般不要 500 g/l 转铁蛋白饱和度不要 50% 用量、用法 铁剂总需求量 总铁缺乏 mg = 体重 kg （目标 Hb - 实际 Hb） g/l 0.24 + 贮存铁 mg 例 : 60 kg， Hb 60g/l 目标值为 120 g/l 总铁缺乏 mg = 60 60 0.24 + 500 = 864 + 500 = 1349 mg 静脉补铁与口服补铁的比较 由于胃肠道对铁吸收较差，口服补铁使一半以上患者血清铁 蛋白 100ug/L，不能满足 rHuEPO治疗的需要。 多数国内外研究均证明 ：无论是血液透析还是腹膜透析病人， 在提高铁储存量与纠正肾性贫血方面， 静脉补铁均优于口服 补铁 。 静脉补铁可明显增加血清铁蛋白含量和转铁蛋白饱和度，升 高血红蛋白水平及红细胞压积 静脉补铁的可能副作用 过敏反应 高血浆铁蛋白增加临床患者感染发病率 铁与心血管病的关系 高血浆铁蛋白增加临床患者感染发病率 铁蛋白促进了细菌的生长 Th1细胞受到损伤 宿主防御系统受到抑制 特别是中性粒细胞的功能降低 静脉补铁注意事项 右旋糖酐铁须做过敏试验 对铁储备进行密切观察 小剂量静脉注射，能防止铁超负荷，减少 过敏及感染发生率 血浆铁蛋白控制在不高于 500ug/L及转铁 蛋白饱和率 200ug/L者比低血浆 铁蛋白者急性心肌梗塞的发生率高 2倍，二者之间的关系 在男性更为明显。 静脉补铁的辅助治疗及 功能性铁缺乏的治疗 抗坏血酸 去铁胺（ deferoxamine） 维生素 E 静脉补铁的辅助治疗及 功能性铁缺乏的治疗 静脉注射抗坏血酸 在 HD铁超负荷、 EPO抵抗病人有效 可促进网状内皮系统铁的释放 提高铁的利用 对 HD EPO低反应性的病人是一种有效的辅助治疗 静脉补铁的辅助治疗及 功能性铁缺乏的治疗 铁超负荷时可用去铁胺（ deferoxamine） 治疗 维生素 E可减轻透析病人静脉注射铁剂导 致的氧化压力增加 小结 CKD肾性贫血患病率高，危害大； 贫血与患者肾病进展、 CVD的发生进展密切相关； 贫血与患者死亡率及住院率密切相关； 早期治疗肾性贫血非常重要； 成年男性、女性血红 蛋白低于多少时诊断 为贫血？ 问题 1 成年男性： 130g/L 成年女性： 120g/L 答案 肾性贫血的最重要 原因是什么？ 问题 2 促红细胞生成素缺乏 答案 血清铁蛋白低于多少 时须积极补充，高于 多少时不宜补充？ 问题 3 血清铁蛋白低于 100g/l时须积极补充， 500 g/l 时不宜补充 答案 腹膜透析患者血红蛋白 应维持在何种水平？ 问题 4 110120g/L，不超过 130g/L 答案 某腹透患者，复查血红蛋白 138g/L，自行停用促红细胞 生成素。他的做法对吗？如 果不对，正确的做法是什么？ 问题 5 咨询医生，一切都不要 自作主张，正确的做法 是减量而非停用 答案 谢谢