自身免疫性疾病的保胎治疗

【陈建明教授】精准保胎之：自身免疫性疾病的保胎治疗原创：陈建明 陈建明精准保胎 2018-02-09自身免疫性疾病的保胎治疗作者：武警广东省总队医院 陈建明自身免疫性疾病是指机体免疫系统产生针对自身抗原所产生的免疫反应而导致 自身组织损害所引起的疾病，可能导致胚胎停止发育而发生流产，是免疫系统调节失 败的结果。自身免疫性疾病包括抗磷脂综合征（APS）、系统性红斑狼疮（SLE）、干 燥综合征（SS）、类风湿性关节炎（RA）、系统性硬化症（SSc）、混合性结缔组织 病（MCTD）、未分化结缔组织病（UCTD ）、多发性肌炎和皮肌炎（PM/DM ）、 系统性血管炎等。自身免疫功能异常时可能导致胚胎停止发育而发生流产，主要与抗磷脂综合征、 系统性红斑狼疮及干燥综合征等自身免疫疾病和自身抗体有关，其中与RSA关系较为密切的自身抗体是抗磷脂抗体。抗磷脂综合征（antiphospholipid antibody ,APS ）是一种与抗磷脂抗体（APA ）相关的以反复动静脉血栓形成、病态妊娠（妊娠早期流产和中晚期死胎）和血小板减 少为主要特征的系统性自身免疫性疾病。APS是一种非炎症性自身免疫性疾病，以体内产生大量APA为特征，上述症状可以单独或多个共同存在。APS多见于年轻人，男女发病比率1:9。APA的发病由遗传因素和环境因素共同决定。APA是引起流产和不孕的最主要自身抗体，目前已发现的APA有20余种，以抗 心磷脂抗体（ACA）、抗 驱-GP- IAb和狼疮抗凝物（LA ）最有代表性和临床相关 性。抗磷脂综合征的诊断包括：临床标准和实验室标准。1 临床标准：血管栓塞：任何器官或组织发生1 次的动脉、静脉或小血管血栓；病理妊娠：发生3次妊娠10周以前不明原因的自然流产，排除母体解剖、激素 及双亲染色体异常；发生1次妊娠10周以上不明原因的形态学正常的死胎；发生1 次妊娠34周之前因严重的子痫或先兆子痫或严重的胎盘功能不全所致的形态正常的 新生儿早产。2 实验室标准：间隔12周至少2次检测到ACA、抗p2-GP1-Ab、LA中的一项 阳性。APS的诊断必需至少一项临床标准和一项实验室标准。3.抗磷脂综合征治疗APS患者自然流产的风险较正常人增加 10倍。APS如不治疗，再次妊娠的活产率约为10%，单用小剂量阿司匹林治疗，活产率约为 50%，联合低分子肝素等治疗 活产率上升至约70%。为了预防APS引起的RSA，目前主张预防性抗凝治疗，可大 大降低流产率。RSA患者妊娠期使用低分子肝素抗凝治疗是保胎治疗中的关键。2011年中国APS诊断和治疗指南对妊娠期抗凝治疗做了原则性指导： 既往无流产史，或妊娠前10周发生的流产，通常以小剂量阿司匹林治疗； 既往有妊娠10周后流产病史，在确定妊娠后，低分子肝素5000IU、bid、ih， 直至分娩前12小时停用； 既往有血栓史，在妊娠前就开始用肝素或 LMWH抗凝治疗，在妊娠期不用华 法令； 产后治疗，由于产后3个月内发生血栓的风险极大，故产后应该继续抗凝治疗612周；如果可能，在产后23周把LMWH改为华法令。在临床工作中，为了避免医患纠纷，早孕期一般不用阿司匹林，选择注射低分子 肝素。分娩前12小时停止注射低分子肝素，产后 6-12小时继续注射低分子肝素。产后如需改用华法令，可在注射低分子肝素的同时，每天口服华法令 2.5-5mg , 与低分子肝素合用5天以上，待华法令发挥作用（INR达2.0-3.0 ）并持续2天以上 时，再停用低分子肝素。2 低分子肝素抗凝治疗临床经验（非专家共识）早孕期根据D-二聚体水平选择药物剂量： DD0.55-1.65mg，每天注射低分子肝素1-2支，首次复查DD时间为注射后10-14 天； DD1.65 -2.75mg，每天注射低分子肝素2-3支，首次复查DD时间为注射后7-10 天； DD2.75 -5.5mg，每天注射低分子肝素2-3支，首次复查DD时间为注射后5-7 天； DD5.5mg,每天注射低分子肝素3支，首次复查DD时间为注射后3-5天;DD下降后低分子肝素逐渐减量，当发生血栓的风险明显减少或消除后，复查凝血功能时间适当延长；如每天注射 1支低分子肝素4-6周复查凝血功能、注射2支2-4周复查凝血功能。注：本文2016年已在医联APP发表，此为修改版。陈建明2018年2月7日