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心力衰竭与超声评价 徐州医学院附属医院麻醉科 刘金东 2 一、心力衰竭有关的基本概念 3 心力衰竭的定义 心力衰竭 (简称心衰 )是由于任何 心脏结构或功能异常导致心室充盈或 射血能力受损的一组复杂临床综合征 ， 其主要临床表现为呼吸困难和乏力 (活动耐量受限 )， 以及液体潴留 (肺 淤血和外周水肿 )。 （中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014） 4 心力衰竭的病因 我国部分地区 42家医院 10714例心衰 住院病例回顾性调查结果显示其病因 居前三位依次为： 冠心病 高血压 风湿性心脏瓣膜病 （中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014） 5 心力衰竭的分类 根据心衰发生的时间 、 速度 、 严重程 度可分为： 慢性心衰 在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰 症状 、 体征的为慢性心衰 。 慢性心衰症状 、 体征稳定 1个月以上称为稳定性心衰 。 慢性 稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰 。 6 心力衰竭的分类 根据心衰发生的时间 、 速度 、 严重程度可 分为： 急性左心衰 急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化 。 临 床上以急性左心衰最为常见 ， 急性右心衰较少见 。 急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所 致的心肌收缩力明显降低 、 心脏负荷加重 ， 造成急 性心排血量骤降 、 肺循环压力突然升高 、 周围循环 阻力增加 ， 从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血 、 肺水肿 ， 以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的 一种临床综合征 。 7 心力衰竭的分类 根据心衰发生的时间 、 速度 、 严重程 度可分为： 急性左心衰 急性心衰已成为年龄 65岁患者住院的主要 原因 ， 又称急性心衰综合征 ， 其中约 15 20 为新发心衰 ， 大部分则为原有慢 性心衰的急性加重 ， 即急性失代偿性心衰 。 急性心衰预后很差 ， 住院病死率为 3 ， 6 个月的再住院率约 50 ， 5年病死率高达 60 。 8 心力衰竭的分类 ACCF/AHA颁布的心力衰竭治疗指南 （ 2013） 根据 LVEF将心衰分为两类： 第一类 左心室射血分数 (LVEF)减低 ( 40 )的心衰 (HF-REF)， （ 代替传统的收缩性心衰 ） 。 第二类 射血分数左心室 LVEF保留 ( 50 )的心衰 (HF- PEF)， （ 代替传统的舒张性心衰 ） ， 又分为 LVEF临界 (41 49 )和 LVEF改善 ( 40 )。 9 心力衰竭的分期 ACCF/AHA颁布的心力衰竭治疗指 南 （ 2013） ： A期 ， 心衰高危但无结构性心脏病或心 衰症状； B期 ， 有结构性心脏病但无心衰体征或 症状； C期 ， 有结构性心脏病且或曾有心衰症 状； D期 ， 顽固性心衰且需要特殊干预 。 10 心力衰竭的分期 中 国 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 （ 2014） ： 11 心力衰竭严重程度分级 NYHA心功能分级 级： 活动不受限 ， 无心衰 。 日常体力活动不引起明显 的疲乏 、 心悸 、 气促或心绞痛 。 通常称心功能代偿期 。 级： 体力活动轻度受限 ， 轻度心衰 。 休息时无症状 ， 日常活动 （ 如常速步行 1.5-2km或登三楼 ） 引起明显的 疲乏 、 心悸 、 气促或心绞痛 。 级： 体力活动明显受限 ， 中度心衰 。 休息时无症状 ， 但轻于日常活动 （ 常速步行 0.5-1km或登二楼 ） 即可引 起明显的疲乏 、 心悸 、 气促或心绞痛 。 通常称中度心衰 。 级： 体力活动严重受限 ， 重度心衰 。 休息时也有上述 症状 ， 稍有体力活动症状即加重 。 任何体力活动均会引 起不适 。 如无需静脉给药 ， 可在室内或床边活动者为 IVa级 ， 不能下床并需静脉给药支持者为 b 级 。 12 心力衰竭严重程度分级 AMI的 Killip分级： 级：无心衰 ， 无肺部啰音 ， 无 S3 级：有心衰 ， 两肺中下部有啰音 ， 占 肺野下 1/2， 可闻及 S3 级：严重心衰 ， 有肺水肿 ， 细湿啰音 遍布两肺 （ 超过肺野下 1/2肺野 ） 级：心源性休克 主要适用于 AMI患者 14 心力衰竭严重程度分级 6 min步行试验 轻度心衰：步行距离 450 m 中度心衰：步行距离 150 450 m 重度心衰：步行距离 450 ng L， 50 岁以上血浆浓度 900 ng L， 75岁以上应 1 800 ng L， 肾功能不全 (肾小球滤过率 60 ml min)时应 1 200 ng L） 。 （中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014） 21 急性心力衰竭的诊断 辅助检查 生物学标志物检测 利钠肽： 有助于评估严重程度和预后 (I类 ， A级 )： NT- proBNP 5000 ng L提示心衰患者短期死亡 风险较高； 1000 n L提示长期死亡风险较 高 。 中段心房利钠肽前体 (MR-proANP， 分界值为 120 pmoL L)在一些研究中证实 ， 也用于诊断急性 心衰 。 （中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014） 22 急性心力衰竭的诊断 辅助检查 生物学标志物检测 心肌坏死标志物： 测定 cTnT或 cTnI旨在评价是否存在心肌损伤 、 坏死及其严重程度 ， 其特异性和敏感性均较高 ， AMI时可升高 3-5倍以上 。 心肌纤维化标志物： 可溶性 ST2及半乳糖凝集素 -3 23 急性心力衰竭的诊断 辅助检查 超声心动图在心力衰竭诊断中的应用 左室大小 室壁运动 EF（ 指南标准 40%） FS CO dp/dt 24 左心室收缩功能监测 收缩功能 所需切面： 快速肉眼评估左 心室整体收缩功 能最常用切面 补充观察基底和 靠心尖部位向心 性收缩及长轴方 向运动 补充观察基底和 靠心尖部位向心 性收缩及长轴方 向运动 补充观察基底和 靠心尖部位向心 性收缩及长轴方 向运动 计算每搏量和心 输出量 ， 根据体 表面积计算心指 数 25 左心室收缩功能监测 测定方法 肉眼评估左心室射血分数：最常用 TG mid SAX， 结合 LV 4C、 LV 2C; 容量法测定 、 计算 LVEF 原理： EF = （ EDV ESV） EDV 100% 方法： simpsons法 （ LV 4C or LV 2C） 26 左心室收缩功能监测 测定方法 M型超声测定 LVEF、 FS 原理： EF = （ LVIDd LVIDs） LVIDd 100% 方法：取经胃乳头肌中部左室短轴切面 ， 测量 左心室舒张期和收缩期直径 计算左心室面积改变分数 （ FAC） 原理： EF = （ LVEDA LVESA ） LVEDA 100% 方法：取经胃乳头肌中部左室短轴切面 ， 描记 左心室舒张期和收缩期面积 27 左心室收缩功能监测 测定方法 计算每搏量和心输出量 原理： CO = SV HR = CSALVOT VTILVOT HR = CSAAV VTIAV HR 方法： 取食管中段主动脉瓣或左心室长轴切面测量 LVOT直径 ， 计算 LVOT面积 ， 即 CSALVOT = （ DLVOT 2） 2 取食管中段主动脉瓣短轴切面 ， 描记法测定主动 脉瓣口面积 取经胃底深部左室长轴切面 ， CW测定经 LVOT 或 AV瓣口的前向血流 ， 描记法获得血流时间积 分 （ VTILVOT or VTIAV） 测定血流峰值间距离 ， 通过 ECG获得 HR 计算获得 CO 28 29 主动脉瓣口面积测量 30 Deep TG LAX测定 AV之 VTI 31 Deep TG LAX测定 AV之 VTI 32 Deep TG LAX测定 AV之 VTI 33 Deep TG LAX测定 AV之 VTI SV = CSAAV VTIAV = 3.98cm2 19.4cm = 77.2cm3 = 77.2ml CO = SV HR = 77.2 54 = 4169ml/min 4.2L/min 34 左心室收缩功能监测 测定方法 等容收缩期心室的压力变化率 （ dp/dt） 主要测定心室单位时间压力的变化程度 ， 原理是通过 伯努利公式 P = 4 V2， 将血流速度转换为压力 ， 流 速为 1m/s的压力为 4mmHg， 流速为 3m/s的压力为 36mmHg。 dp/dt =（ 36 4） /dt = 32/dt 测定方法：必须存在二尖瓣反流时才能获得 。 食管中 段四腔心切面 ， 利用彩色多普勒显示二尖瓣的反流血 流 ， 用连续多普勒 （ CW） 获得二尖瓣反流血流的频 谱图 ， 沿频谱图轮廓将取样点放在流速 （ V） 为 1m/s和 3m/s的位置 ， 测定两点间的时间 。 正 常 心 室 收 缩 功 能 dp/dt 1200mmHg/s 或 dt27msec ； dp/dt 1000mmHg/s 或 dt32msec表明心室收缩功能受损 。 优点是不受心 脏后负荷和节段性室壁运动异常影响 。 35 等容收缩期心室的压力变化率 （ dp/dt） 36 左心室功能监测 收缩功能 测定方法 组织多普勒 主要测定心肌组织的最大运动速度 （ S2） 。 通过公式 EF = 5.5 S2 8 进行计算 。 取食管中段四腔心切面 ， 取样点放在左室侧壁 的二尖瓣环处 ， 获得心肌最大收缩速度 （ S2） 。 当心室腔显示不满意 ， 无法采用 simpsons法或 左室短轴心内缩短分数时 ， 可补救性使用 。 37 组织多普勒法测定 EF EF = 5.5 S2 8 = 5.5 11 8 = 68.5% 38 慢性 HF-PEF的诊断 有典型心衰的症状和体征； LVEF正常或轻度下降 ( 45 )， 且左心室 不大； 有相关结构性心脏病存在的证据 (如左心 室肥厚 、 左心房扩大 )和 (或 )舒张功能不 全； 超声心动图检查无心瓣膜病 ， 并可排除心 包疾病 、 肥厚型心肌病 、 限制型 (浸润性 ) 心肌病等 （中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014） 39 左心室舒张功能监测 测定方法： 等容舒张期 （ IVRT） 采用 CW取完整的包括心脏收缩期和舒张期的血 流图谱或组织多普勒取心室的心肌运动图谱 ， 测定从主动脉关闭至二尖瓣开放的时间 。 所需切面：食管中段四腔心切面 40 左心室等容舒张期（ LVRT） 41 左心室舒张功能监测 测定方法： 二尖瓣前向血流的脉冲多普勒 彩色多普勒模式观察二尖瓣前向血流的方向 ， 采用脉冲血流频移 （ PW） ， 取样点选择在二尖 瓣尖 ， 获得二尖瓣前向血流多普勒频谱图中的 快速充盈期的 E峰波和心房收缩期的 A峰波 ， 计 算 E/A比值 。 正常的心脏舒张功能 E/A 1。 42 二尖瓣前向血流的脉冲多普勒 43 二尖瓣前向血流的脉冲多普勒 44 二尖瓣前向血流的脉冲多普勒 45 左心室舒张功能监测 舒张功能 测定方法 二尖瓣环的组织多普勒 采用组织多普勒 （ TDI） ， 将取样点放在二尖瓣 环侧壁 ， 记录心肌运动的脉冲多普勒频移 （ PW） 信号 ， 显示心肌舒张期和收缩期的脉冲多普勒 频谱图 ， 测定舒张早期心肌运动速度 （ E） 、 舒 张晚期心肌运动速度 （ A） ， 计算 E/A比值 。 正常的心脏舒张功能 E/A 1。 46 二尖瓣环的组织多普勒 （左室侧壁） 47 二尖瓣环的组织多普勒 （左室侧壁） 48 二尖瓣环的组织多普勒 （室间隔） 49 二尖瓣环的组织多普勒 （室间隔） 50 左心室舒张功能不全 舒张功能（ DD）正常 轻度 DD 中度 DD 重度 DD 51 左心室舒张功能监测 测定方法 肺静脉血流的脉冲多普勒 在食管中段两房腔静脉切面 ， 或在食管中段四 腔心切面 ， 将探头稍微外撤并左转 ， 观察到左 上肺静脉 ， 采用 PW在离肺静脉口 1-2cm处的肺 静脉内获取肺静脉血流频谱图 ， 测定心室收缩 期 S波 、 舒张期 D波和心房收缩期反向血流 A。 计算 S/D比值 。 二尖瓣前向血流的彩色 M型多普勒 方法同二尖瓣前向血流频谱测定 ， 只是加彩色 血流 ， 主要测定血流传播速度 （ Vp） 。 52 左心室舒张功能监测 检查方法 左心房容积指数 （ LA 容量 /体表面积 ） 正常人： 23 6 ml/m2 松弛异常 ： 25 8 ml/m2 假性正常： 31 8 ml/m2 限制性充盈： 48 12 ml/m2 （ 34ml/m2 ） 53 左心室舒张功能监测 检查方法 Tei 指数 Tei 指数 =等容舒张时间 (IRT) + 等容收缩时间 (ICT) / 射血时间 (ET) 54 谢 谢！