《中医基础理论》讲课稿：病理产物

中医基础理论讲课稿：病理产物瘀血、结石同学们好，现在开始上课。上一节我们讲了病理产物当中的痰饮，讲了痰饮的概念、痰饮的 致病特点。反复强调判定是否有痰有饮，主要是从机体所表现的复杂 的症状和体征来判断。有形的痰饮，仅仅是非常少的一部分。就是在 学习痰饮病，从病因学来说，重在把握痰饮所表现出来的那些特殊的 症状和体征，来推及体内有痰还是有饮。这是一。中医理论强调，讲 到痰饮的时候就说了，当对某一个疾病用已知的，无论是过去或现在， 已知的理论和方法，多次进行治疗，长期观察，效果不甚显著，在这 种情况下，根据中医的痰饮学说，叫怪病多痰，没法解释，已有的理 论和措施难以解释，效果不好，意味着辨证论治的结果，我们前面讲 辨证论治观，对于这个病理现象，这个症状、体征或者叫病证，用已 知的理论认识它辨证。那么论治呢？根据这个辨证的结果去论 治，论治的结果正确与否，它要反馈回来，通过疗效来判定辨证正确 与否。如果第一次认识反复用已知的理论都加以解释，都进行论治， 效果不甚明显，在这种情况下，就可以从痰入手来进行治疗。中医有 一著名的原理，叫“百病多因痰作祟”、“怪病多痰”。所谓“怪”， 是指用已有的理论或实践解决这个病证，效果不好谓之怪，这是学习 中医最难的一个地方。从症状，特殊症状、体征不一定表现很明显， 如果是表现很明显，已经推断它有痰了，那么人们都可以想到用痰来 治疗。就记住一个前提，用已有的理论解释这种病理现象都能够解释 通，解释通可以辨证，而且可以治疗，治疗的结果效果不显，或者不 甚理想，在这种情况下，可以从痰立论。那么从痰来立论，来认识它、 治疗它，它的根据是什么呢？中医有一句最重要的原理，“怪病多痰”、 “百病多因痰作祟”。比如这个古书记载，现在临床也可能看到，患 者来（就诊）时，他没说有什么其它症状，看舌脉找不出来，他就告 诉我后背脊柱就这一个地方冷。古书记载，“背寒冷如掌大”，痰饮 的特征，那就可以从痰饮入手来治他。治疗的结果，他背寒冷就没有 “掌大”，几乎它（背寒冷）就没有了。这是学中医最难的地方，掌 握学习中医理论，贵在学习它的思想，如果仅机械地强调辨证论治， 就要学死了，那就不是中医了。讲到痰饮，所以刚才提，下课的时候 建议大家读近代的湖北中医学院 朱曾柏老师写的中医痰病学， 那里面不仅有理论的阐述，对古代中医系统的痰饮的理论有所整理归 纳，而且有重要的朱曾柏老师的临床经验，如何来从痰饮立论，治疗 难治性疾病，附了许多医案，建议同学们有精力，将来在学习临床课 以后读一读这样的书。现代名中医他的理论的提高、整理，用这个理 论解决现代的难治性疾病。在理论上，我们前面学水液代谢，涉及到 痰、饮、水、湿。学习中医理论，那么在理论上这四个概念，有联系 又有差异。怎么来介定它们之间的关系呢？它们共同的基础都是水液 代谢失常的病理产物。它们的区别，一般认为，稠浊者为痰，清稀者 为饮。实际是从可见到的，从物理性状来说，更清者为水，水比饮还 清轻。湿是什么呢？湿这种水液代谢产物，呈现一种弥漫状态，像雾 那样的状态，弥漫状态，用这样的物理性状来区别。这是在理论上这 样解释。同学们有个印象就可以了。瘀血下面讲病理产物的第二个，也是非常重要的一个病理产物，叫做 瘀血。瘀血，现代中医研究至少有二十年了，也是一个重大课题。第一讲瘀血的概念。瘀血是血液循行障碍，血液凝聚而形成的病 理产物，它属于继发性病因。瘀血的同义词很多，看历代文献，又称 做蓄血、恶血、败血等等，现在一般不用这个（称谓），看古书碰到 这样一个词，和瘀血同义就可以了。现在规范的表述，叫做瘀血。瘀 血是怎么形成的呢？总的来说是血液运行迟滞，最后停积于体内。它包括，一血液运行不畅，减缓，停滞。也包括离经之血，就是 出血以后，导致的结果，出血的结果。注意，这个从理论讲，中医有 一句叫“出血必留瘀”。从这个意义讲，瘀血的形成，总的形成，一 血行不畅这样一个病理结果造成的。二、离经之血的结果。那么最终导致瘀血的形成。由于离经之血， 出血之后，或者血行运行迟滞，这两种因素，二者居其一就可以，或 者两者同时都有，二者并存，导致什么结果呢？血液在体内停滞。把 停滞结果产生的病理产物，定义为瘀血。这个病理产物一旦形成以后， 它就作为一个继发性的病因，能导致脏腑、经络、气血功能失调，能 导致各种各样的疾病。第二讲瘀血的形成。这个要求同学们知道，瘀血怎么形成？第一、 掌握瘀血的概念，第二掌握瘀血是怎么形成的？刚才我们定义的时 候，从两个方面，一血液停滞，二离经之血，从定义方面我们就可以 理解它形成的最一般的规律。那么具体哪些因素，通过什么机制引起 血瘀呢？大家看这个示意图。外感六淫损伤机体，也可以引起瘀血。 内伤七情的饮食、劳倦，就是内伤病因，也可以（引起瘀血）。外感 病因、内伤病因损伤机体以后，都可以导致瘀血。外伤可以，痰浊停 留体内也可以。上面我们讲了痰饮，痰饮停留体内，也可以导致瘀血 的停聚，形成瘀血。讲津和血的关系，生理上讲津血同源，那么津液 亏少，血液成份当中的津液亏少，也会导致血液运行迟缓，也会导致 血瘀。看看它们通过什么机制来实现这些因素导致血瘀的呢？外伤。 外伤会导致经络的损伤。经络，特别是络脉，经和络都是运行气血的 通道。经和络脉损伤，就会血液妄行，出血。气虚，上述这些因素导 致正气不足叫气虚，气虚不能固摄血液，它也可以造成血离脉道。血 热，这个同学们要特别注意，将来学习温病的时候还将进一步去 学习。在这里，前面讲，“血得温则行，得寒则凝”，讲火邪的时候 强调，火邪能够生风动血，那里面讲的机制是热迫血行，血行加速， 这怎么出了瘀血了呢？血热，（一）可以迫血妄行，可以导致出血， 通过出血而留瘀。（二）因为热邪迅速地在短时间内和血交织在一起， 就可以形成血瘀。将来同学们学习温病学，讲热邪入于营血，全 身会出现紫癜，就是皮肤出现发红的，一片一片的，就是紫癜。紫癜 是瘀血的重要指征。怎样来解释热邪侵袭血分以后形成瘀血呢？它既 可以出血，也可以留瘀呢？是热与血交织，用这样的机制来解释它。 记住，血热，既可以出血，血液妄行，也可以血行停滞。气虚不仅引 起出血，它也可以导致血行不利，就是血液运行速度减慢，减慢就会 血行停滞，也可以形成瘀血。气滞，我们前面讲肝主疏泄，通过调畅 气机，维持气血运行，讲述气行则血行，气滞血必瘀。那好，气机阻 滞，一定是血行受阻，最终导致血瘀。说血寒，讲寒性凝滞，寒邪侵 袭机体，或者人体脏腑功能失调，形成了寒邪，都会影响血液的运行， 导致血液凝滞。前面讲血热，讲出血，那么就是它迫血妄行，同时也 提到，血热也可以形成瘀血，导致血行迟缓而言。血热，用这四个字 来概括它的机制，叫煎熬粘滞，就是血煎熬粘滞，最终血热通过这个 机制使血液凝滞。津亏血涩，刚才讲津血同源，津液是血液的重要组 成部分。津液亏损，血液减少，不仅血液不能充盈，也会造成血液运 行迟缓，在这种情况下，也可以出现血瘀。将来同学们在临床课学习 皮肤科的时候，皮病干燥、发痒，中医说有瘀血。干，津亏；那么燥， 认为是血燥，是津亏血燥。痰浊，也可以引起瘀血。痰，是个病理产 物，它的特点，阻遏气血运行，阻遏气机，那么阻遏了气血运行，使 血液循行迟缓，乃至于停滞不动，这就由痰浊而（形成）血瘀，形成 了痰瘀胶着。这是从病理产物来讲痰和瘀的关系。我们把这两个字换 成正常的生理的概念，就是水和血的关系。水和血的关系，在唐容川 的血证论里面有一个著名的判断，叫“血不利则病水、水不利则 病血”，讲水、血这两者之间，在异常状态下，可以互为因果，有瘀 血可以引起水液停滞，形成痰饮；由水液停滞，痰饮，水湿停聚，可 以导致瘀血。在这，讲的是外伤、气虚、血热可以导致出血，出血必 留瘀。气虚、气滞、血寒、血热、津亏、痰浊是指影响了血液的运行， 导致血运迟滞、留于脏腑经络而形成瘀血。要求同学们从这两个方面 来掌握瘀血的形成。掌握这些做什么？用它将来作为分析病因的，看 机体有没有瘀血存在，存不存在这样的病理产物。除了上述之外，将 来同学们到临床实习，到治疗疾病的时候，由于医源性的结果，治疗 不适当，本来没有瘀血，也可以导致瘀血的形成。比如将来学习出血 症的时候，临床课老师会反复强调，出血必须辨证论治，不能够迅速 地用止血药物。根据什么道理呢？根据“出血必留瘀”这个原理来的， 刚才讲瘀血的形成原理（时提到过）。医生不能正确把握、认识瘀血 的形成机制，一旦出血就迅速止血。将来同学们学习中药的时候， 急性的止血甚至可以用炭剂，有固摄作用、收敛作用的药物。迅速止 血，这样的止血结果会是什么样的呢？留瘀。瘀不去则血不止，下一 次出血则比这一次还厉害。那么这个瘀血就是医生不能正确地把握， 恰到好处应用辨证论治而治疗出血的疾患，过分地、单独地止血，最 后造成的结果，形成体内留瘀。将来同学们在学出血性疾患的时候， 会逐渐进一步来学习，来加深认识。这是指由医生自身治疗不当，也 可以引起瘀血存在，导致疾病的发生。第三、现在讲瘀血的致病特点。从它的致病特点而言，我们从它 的临床表现强调它的症状特点。就它的规律而言，其一、瘀血停留在 体内以后，影响了人体的气机升降，影响了经脉的气血运行，通过这 个机制发生各种各样的疾病。这是一、它的致病的规律性特点。其二、 它还有一个重要特征。一旦瘀血在短时间内瘀阻某一脏某一腑，易于 产生各种各样的凶险病证。它这个规律是根据现代中医临床实践，对 现代疾病用中医的理论来认识的、抽象出来的结果。比如，西医病叫 心肌梗塞，急性心肌梗塞，中医叫胸痹，它可以由于血瘀于心脉，短 时间（瘀血）阻滞于心脉，可以迅速发生死亡，其所产生的病证非常 凶险。这是瘀血致病的一般规律，也是它的一般的性质。我们在这里 面讲的瘀血致病的一般特点，要求同学们必须牢牢地记住，熟练地掌 握。我们在临床上，除了分析上面的瘀血形成的原因之外，更重要的 是通过这些指征来判定有没有瘀血存在。（一）疼痛。瘀血所导致的疼痛特征（为）刺痛，针刺样疼痛； 疼痛的位置，痛处不移；它的属性拒按。有的疼痛（喜）按抚， 按抚可以（使）疼痛缓解。拒绝按抚，把它称之为拒按。除了这三个 特征之外，这个疼痛的性质之外，它还有一个性质，这个同学们作一 般了解就可以了。一般来说，夜间加重。将来在学习金匮要略的 时候，学临床课，或者诊断学的证候学、症状学，老师会进一步 讲。咱们这里要求同学们掌握它刺痛、痛处不移、拒按，掌握到这个 程度就可以了。如果说，根据我们前面讲的那个气和血的关系，气滞 必血瘀。那血瘀呢？按照我们上面分析，影响了气机运行，影响了经 脉脏腑的气血运行，会不会导致气机阻滞呀？瘀血存在也可以出现气 滞。如果是气滞和血瘀并存的话，我们判定是瘀血性疼痛，那么气滞 疼痛的特点是胀痛，瘀血疼痛是刺痛，那一定是刺痛为主。在这种情 况下，就是以血瘀为主，判定体内有血瘀，瘀血存在。（二）肿块，有形可征的肿块。这个肿块可以表现为内脏，也可 以表现在肌肤。我们可以看到，在体表，表现为局部的青紫肿胀。根 据这个局部的青紫肿胀就可以判定有瘀血。它的特点，这个青紫肿胀 在这个局部位置非常固定。不仅仅是青紫肿胀，有的患者到你这来了 以后呢，青紫肿胀的阶段已经过去了，到你这里来看病，就看局部的 皮肤发生褐色，没有肿胀，连紫都没有了。紫，青紫，进一步可以颜 色减褪，变成褐色。那么在这种情况下，也判断它有瘀血存在。最典 型是青紫肿胀特征性的改变。瘀血停滞在体内，就可以形成癥积。将 来学习临床课的时候讲，癥瘕积聚，癥积也好，瘕聚也好，都是腹腔 内的包块，可以摸到的包块。但是癥积有形可征，摸到包块，特点是 这个包块的位置不移，边缘清楚，根据这三个要素定为瘀血。有这种 特征的疾病，定义为癥和积，它是与气滞相比较而言的。刚才提到那 个瘕和聚。瘕、聚它也可以在腹腔内、在体内摸到包块，但是它的特 点位置游走不定，边界不清楚，根据这两点判定它属于气滞。同样的 体内摸到包块，那么那个瘕聚的包块是暂时性的，忽而在这，忽而在 那，边缘不清楚，中医把它的病机定义为是气滞，病名叫做瘕、叫做 聚。这个癥瘕积聚的概念，将来在临床课的时候，内科学进一步 去学习。这里面只是从肿块这个角度，只是瘀血这个特征，牵涉到一 个病名。大家就记住一个，体内可以触到包块。这个包块的特点：位 置固定；边界清楚；结合我们第一个（特点），它一定是疼而拒按的。 把两者结合起来，这里面着重是强调包块的特征。那么有包块它一定 是疼。我们讲瘀血性的包块疼，刚才讲那个瘕聚气滞的包块，它就不 疼，不拒按。把这些因素综合起来来判定。（三）出血。根据什么来判定这个出血属于血瘀呢？（1）从颜 色看，出血的血的颜色发紫发暗，具备这个要素，就定有瘀血存在。（2）第二个指标，出血当中夹有血块，有形可征的瘀血血块， 具备这个要素，也可以定为它有瘀血存在。注意，在上述两个条件下 的出血，才能定为出血的病因是瘀血。舍此条件，考察局部出血的状 态来说，不具备这个条件，不能定为有瘀血。（四）这是中医判定瘀血的一个最重要的指标，是表现在望诊， 望面、舌、肌肤方面。局部表现为青紫的颜色，表现有瘀点、瘀斑。 比如面唇、爪甲青紫，中医学就判断它有瘀血存在。其中最重要的， 大家看“舌”打了星号，看舌质是判断体内有瘀血的最重要的指标。 舌质发生什么改变呢？颜色紫暗或者表面有瘀血、瘀斑。发生紫暗的 是点状的，叫瘀点；若干个点连成片，叫做斑。只要舌质出现这种改 变，就可以下诊断，体内有瘀血存在。现代的舌诊的研究，也通过一 些现代的指标考察。那么现代舌诊研究，有的人从微循环的研究，做 过临床病人的调查。中医看舌质，已经判定它有瘀血了。从微循环的 角度查血流变学，多数表现为血液粘、稠、聚这些改变。用这个指标 诊断判定体内有没有瘀血，就舌的改变，至少目前它采取从血液流变 学微循环来和血液相关性找出来的，阳性率达到80%。这里介绍这个 研究的结果，得出结论，并不意味着同学们将来判定体内有没有瘀血， 去开一张化验单，做一个血液流变学检查，那个微循环，那个血液流 变学，从血液动力学来说，它考察的血液运行速度发生改变，所以出 现那些粘呀、聚呀，使血液运行速度减缓。咱们在给医学定义的时候， 其中一个要素，血液运行失滞，就这个意义讲，有些研究者，把这两 者联系起来，建立一个假说，考察的结果，反过来，进一步找出来， 舌质紫暗、瘀血、瘀斑，和那个微循环血液流变学确实有密切关系。 在这里，旨在强调，舌质的改变在所有的指标，判断瘀血的指标当中 是最重要的。其次皮下紫斑。这个好办，局部的青紫，皮下出血，以 后看见紫斑，那么可以判定。最难理解叫肌肤甲错。甲错，大家看京 戏，穿着铠甲；再一个我们吃有鳞的鱼，特别是那个鲤鱼和鲫鱼，那 个鳞片的排列，是交错的，栉次鳞比。本来意义，甲错，是从铠甲， 京戏中过去武官穿的衣服，也是鳞片样的，那叫铠甲。铠甲那个甲排 列是鳞片状的，是栉次鳞比，取的这个意思叫甲错。这里面讲是肌肤 干燥，有鳞屑样的，再加上身体羸瘦，即使不身体羸瘦，只要是肌肤 甲错，有鳞屑，不断地有鳞屑下来，那么中医就判定有瘀血。将来同 学们在学习皮肤科，有个银屑病，西医病名叫银屑病，那就是其中之 一。它的本来意义，将来学金匮的时候，有个大黄虫丸，它只是 记录青春期的女性，（皮肤）粗糙，正常来月经。突然因各种各样的 因素的影响，月经闭止，长期不来。这个女性表现为身体羸瘦，就是 非常瘦，一个重要特征是皮肤干燥，状如鳞屑。那个大黄虫丸，学习 方剂的时候，就是作用力非常强的活血化瘀药物，用它来治之。为什 么这样来治呢？就是根据这个特征，判定她有瘀血。在那个瘀血里面， 是从金匮要略里面来的。将来同学们学习临床课，学习金匮要 略的时候，会进一步来理解。这里面只要求同学们记住，肌肤甲错 就是状如鱼鳞，就判定它有瘀血。面色黧黑。黧是指外面天气的阴天， 那个云层的黑暗。黧黑，就是有烟灰样的黑，黑灰色，深灰黑色，也 说是它有瘀血存在。上述局部的望诊的征候，抓住舌诊，再注意局部的青紫色或者是 紫斑，这些就是判定瘀血（的指征）。归结起来，有青紫，有瘀斑， 定它是瘀血的特点，它反映了体内有瘀血。至于脉诊，典型的脉要求是涩脉，将来同学们学习脉学的时候讲。 在手底下看涩脉，往来艰难。“病蚕食叶慢而艰”，（大家）没有养 蚕（的经历）。有（一种蚕叫）柞蚕，咱们东南沿海山区有专门养柞 蚕的，柞蚕吃那个柞树叶子，蚕吃那个柞树叶子，非常艰难非常慢。 咱们老祖宗，建立脉学的时候就靠这个形象来判断。这个人指下寸关 尺、浮中沉，这个脉往来如此艰难，叫“病蚕食叶慢而艰”，形成涩 脉。迟脉、弦脉、结脉和代脉，将来同学学习脉学的时候，这些不同 的脉，讲它的主病病理意义的时候，都强调其中一个要素，有瘀血存 在。注意，它的特异性不强，至少相关性不是那样突出。我们这里从 理论上讲，说瘀血就有涩脉，但是有瘀血证存在并非（脉）都得涩、 迟、弦、结、代，这样来正确地辨证理解瘀与脉的关系。如果看有涩 脉，那我们至少想到体内有瘀血存在。至于最终能不能判定瘀血存在， 中医讲四诊合参。这个脉的相关性与前面我们讲的疼痛、肿块、出血、 望诊要小，但是同学们必须了解，你得记住，为将来学习脉学，这几 个脉的病理意义奠定基础。瘀血的致病特点，我们讲一般特点，这个要求同学们必须熟练地 记住。至于部位特点，不用一一记住。就是说瘀血停留在不同的部位， 它一定会表现出上述的共有的特征，就可以了。三、结石下面讲第三个，结石。简单说一下，结石。要求同学们记一个结 石的概念就可以了。结石，古人早就认识到了。作为一个病因，病理 产物，只是现代中医理论才把它提到病因学里面作为一个病理产物来 讲的。一、什么叫做结石？就记住这个概念。结石是一种物质，什么 样物质呢？是身体的某一部位形成的坚硬如石的物质。结石解释为坚 硬如石的物质就可以了。结石是一种在体内形成（的）物质，记到这 个层次就可以了。多为有腔器官或某导管分泌液的某种成分超过饱和 度而出现沉淀。这句话怎么记呢？不用全记起来，简单记，结石是一 种坚硬如石的物质。它是怎么形成的呀？是体内的某些分泌物过多沉 淀起来才形成的坚石的物质。那就是说，某些分泌物，沉淀以后形成 了这个石头，坚硬的，形成这个石。而这个特点，坚硬，这个沉淀物， 因为它的硬，称之为石，把这个叫做结石。这是第一、记这个定义， 第一个要素。第二个要素，多在管腔系统出现，这个是讲现代的东西 了。在泌尿系统和胆道系统多见。这是中医理论，将古代认识用现代 语言表达出来。所以结石多半出现泌尿系结石，就是尿里排出石头， 在肾里头，输尿管里头，膀胱里头。也可以在胆道里面，最多见的（是） 胆道结石。这是第一个概念，记住。二、讲一讲形成，作为一般了解就可以了。重要的（是）它的特 点。（一）致病的特点，多影响到肝、胆、胃、肾、膀胱，记住这几 个脏腑。肝、胆、胃、膀胱，注意，胃也有结石。好像河南吧，喜欢 吃柿子，不能消化，被胃液包裹以后形成的结石，胃石。肝、胆、胃、 肾、膀胱，这是第一个特点。（二）结石的特点，反复发作，病程长。（三）结石停留在体内，会影响某一部位的脏腑气机发生阻滞。这从 病理上说。（四）集中体现为临床重要的特征，疼痛。大家注意呀， 结石也是当前一个重要的致病因素，除了自身的体质因素之外，和我 们前面讲的饮食不节、饮食失宜有密切关系。这是第三个病理产物结石，作为一般的了解。中医认为结石多与湿、与热有关，这是根 据结石引起的疾病所表现的临床特征，由临床特征推及多与湿和热有 关。将来同学们在学临床课的时候进一步学习。到此为止，病理产物这一节，重点讲痰饮和瘀血，要求同学们必 须牢牢地掌握痰饮、瘀血的概念、致病特点。在此基础上，熟悉痰饮 和瘀血形成的原因，重在掌握它的致病特点。作为一般了解的结石， 了解它的概念，了解它好发的部位，它的重要临床特征就可以了。好，今天的课就到这里。