老年乳腺癌的治疗策略

老年乳腺癌的治疗策略免责声明 该信息仅作医学和科研参考，赛诺菲不建议以任何与您所在国家所批准的处方信息不符的方式使用本产品。本材料仅供医疗卫生专业人士使用。主要内容老年乳腺癌背景概述早期老年乳腺癌转移性老年乳腺癌老年乳腺癌背景美国乳腺癌发病率及死亡率(SEER 2002-2006)http:/seer.cancer.gov/cgi-bin/csr/1975_2006/search.plMuss H.Presented at 2015 ASCO Annual Meeting.发病率死亡率平均年龄61岁年龄(岁)年龄(岁)250502000.015030025-910035-945-955-965-975-985+美国不同年龄段乳腺癌死亡率随时间变化Muss H.Presented at 2015 ASCO Annual Meeting.年份乳腺癌死亡率(%)(标准化至1990年)20-49岁50-64岁65-74岁75岁100208006012040198019851995198020002005老年乳腺癌背景中国老年乳腺癌的流行病学概况中国乳腺癌的发病率及死亡率呈逐渐升高趋势，严重危害女性的生命健康1中国65岁以上老年乳腺癌患者的发病率约为64/10万，远高于年轻患者，且该年龄段人口正以每年800万的速度递增2北京和上海的数据都显示乳腺癌的两个高峰：45-55岁和70-74岁32008年：16.6%的中国乳腺癌患者为65岁以上(美国42.6%)2030年：27.0%的中国乳腺癌患者为65以以上(估值)1.Guo P,et al.Ann Oncol 2012;23(10):2755-2762.2.李霓等.中华预防医学杂志 2012;46(8):703-707.3.Fan L,et al.Lancet Oncol 2014;15(7):e279-e289.020406080100中国(2030)中国(2020)中国(2008)美国(2008)17057916800614132510475577705281274572163133年龄分布(%)65岁65岁老年乳腺癌背景中国老年乳腺癌的流行病学概况Fan L,et al.Lancet Oncol 2014;15(7):e279-e289.年龄特异性死亡率(所有登记地区，2009年)20800601004005-915-1925-2935-3945-4955-5965-6975-7985+年龄(岁)死亡率(每100000例)农村地区城市地区整个国家老年乳腺癌背景随着年龄增大老年乳腺癌患者的合并疾病越多Lavelle K,et al.Br J Cancer 2012;107(7):1175-1180.英国登记注册研究1997.4.1-2005.3.3165岁患者(N=23038)20%80%0%60%100%40%总计85+80-8475-7970-7465-69年龄组合并症评分(%)Charlson=2+Charlson=1Charlson=070岁患者的乳腺癌亚型：Luminal型的比例高于85岁接受外科治疗的患者比例(%)并发症=0并发症=1并发症2腋窝淋巴结清扫(ALND)在老年乳腺癌中的作用Martelli G,et al.Ann Surg 2011;18;125-133.外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗70岁乳腺癌，腋窝淋巴结阴性，中位随访15年(N=671)腋窝淋巴结清扫 vs.无腋窝淋巴结清扫0.1600.120.200.080.0424487296120 144 168时间(月)0.1600.120.200.080.0424487296120 144 168时间(月)粗累计死亡率粗累计死亡率腋窝淋巴结清扫无腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫无腋窝淋巴结清扫pT1pT2-4bP=0.836P=0.708腋窝淋巴结清扫(ALND)在老年乳腺癌中的作用外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗IBCSG.J Clin Oncol 2006;24:337-344.IBCSG10-93：60岁乳腺癌，腋窝淋巴结阴性，中位随访6.6年(N=473)手术+腋窝淋巴结清扫+TAM 5年 vs.手术+TAM 5年无ALNDQOL1.00.80.60.40.20.0012345671.00.80.60.40.20.001234567时间(年)时间(年)PFSOS手术+腋窝淋巴结清扫手术P=0.69PFSOS手术+腋窝淋巴结清扫手术P=0.77老年乳腺癌的治疗：外科治疗全球老年肿瘤学协会与欧洲乳腺癌专科协会推荐外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗WBRT=全乳放疗；BCS=保乳手术SLNB前哨淋巴结活检；ALND=腋窝淋巴结清扫Biganzoli L,et al.Lancet Oncol 2012;13:e148-e160.70岁患者可与年轻患者一样接受手术 标准治疗是保乳手术(BCS)联合WBRT，或乳房切除术术后放疗 乳房切除术的适应证：对于无法接受保守切除的较大或多病灶肿瘤、不适合WBRT的患者以及优选乳房切除术而非BCS联合WBRT的患者 ALND适用于临床淋巴结阳性或高度疑似淋巴结患者 对于淋巴结阴性患者，通过SLNB进行腋窝分期并且对于SLNB肿瘤阳性的患者ALND仍然是标准治疗；对于部分老年患者，避免SLNB及完成ALND或是合理的老年乳腺癌的治疗：放疗保留乳腺最好是接受EBRT，其次为近距离放射治疗，不进行放疗的患者预后最差外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗EBRT=外照射放疗Smith GL,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;88(2):274-284.HR(95%CI)P值治疗因素 浸润性乳腺癌，放疗类型 仅乳房肿瘤切除术 近距离放射治疗 EBRT10.61(0.40-0.94)0.22(0.18-0.28)-0.025 cm 未知 累及T4 否 是11.30(1.06-1.59)2.14(1.28-3.56)1.22(0.93-1.61)11.65(1.10-2.48)-0.010.0040.14-0.02美国2002-2007年确诊66岁浸润性乳腺癌(N=28718)或导管原位癌(N=7229)乳房肿瘤切除 vs.近距离放射治疗 vs.EBRT0123450246时间(年)浸润性乳腺癌EBRT近距离放射治疗仅乳房肿瘤切除术随后乳房切除术(累积发生率)(%)老年乳腺癌的治疗：放疗部分腋窝淋巴结阴性(pT2-4b期)老年乳腺癌患者可从放疗中获益外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗IBRT=同侧乳腺癌复发Martelli G,et al.Ann Surg 2011;18;125-133.70岁乳腺癌，腋窝淋巴结阴性，中位随访15年(N=671)放疗 vs.不放疗0.120.100.080.060.040.020.0001224 36 48 607284108 120 132144156168 180960.120.100.080.060.040.020.0001224 36 48 607284108 120 132144156 16896180时间(月)时间(月)pT2-4bpT1IBTR累积发生率IBTR累积发生率不放疗放疗P=0.845不放疗放疗P5cm或4个阳性腋窝淋巴结)(N=223)16%vs.28%P=0.030.30.20.10.00281012146416时间(年)局部区域复发率PMRTNRT老年乳腺癌的治疗：放疗超分割放疗外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗WBRT:全乳放疗；BCS:保乳手术Biganzoli L,et al.Lancet Oncol 2012;13:e148-e160.入组标准治疗：低分割放疗 vs.WBRT局部复发率评论Bentzen et al;START A(2008)BCS或乳房切除术5周内分13次照射39 Gy vs.5周内分13次照射41.6 Gy vs.5周内分25次照射50Gy 5.2%(5年)3.5%(5年)3.6%(5年)Bentzen et al;START B(2008)BCS或乳房切除术3周内分15次照射40Gy vs.5周内分25次照射50Gy2.2%(5年)3.3%(5年)低分割放疗乳房美容较好Whelan et al;加拿大研究(2010)BCS,TI-2NoMo,切除切缘清晰3周内分16次照射42.5Gy vs.5周内分25次照射50Gy6.2%(5年)6.7%(5年)两治疗组乳房美容和晚期心脏毒性无显著性差异老年乳腺癌的治疗：放疗全球老年肿瘤学协会与欧洲乳腺癌专科协会推荐外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗BCS=保乳手术；WBRT=全乳放疗；Biganzoli L,et al.Lancet Oncol 2012;13:e148-e160.所有老年患者都应考虑BCS后WBRT并结合肿瘤床增强照射 对于至少有4个淋巴结或pT3/4肿瘤的老年患者，乳房切除术后应考虑放疗 低分割放疗的局部区域控制和不良事件与标准WBRT相似2015 St.Gallen早期乳腺癌全球乳腺癌专家共识：老年患者的放疗外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗Voting results from 2015 St.Gallen Early Breast Cancer International Consensus panel.老年患者放疗支持率(%)ER阳性、接受内分泌治疗的绝经后乳腺癌患者，超过以下年龄患者可排除保乳手术后放疗(选择一项)：55岁？0 65岁？5.6 70岁？27.8 75岁？8.3 80岁？0 在考虑排除放疗方面，没有年龄限制，相反，应该根据疾病、存在合并症、预期寿命、患者喜好55.6 弃权？2.8老年乳腺癌患者辅助化疗的主要问题ER和/或PR+及HER2-化疗的额外价值外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗Muss H.Presented at 2015 ASCO Annual Meeting.老年乳腺癌的治疗：辅助化疗所有患者按不同化疗强度和年龄组的DFS外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗Muss HB,et al.JAMA 2005;293:1073-1081.00.00.20.40.60.81.0510152000.00.20.40.60.81.05101520所有患者年龄50岁DFSDFS高强度化疗低强度化疗P0.001高强度化疗低强度化疗22%18%时间(年)时间(年)00.00.20.40.60.81.0510152000.00.20.40.60.81.05101520年龄65岁年龄 51-64岁时间(年)时间(年)DFSDFS高强度化疗低强度化疗高强度化疗低强度化疗20%42%老年乳腺癌的治疗：辅助化疗所有患者按不同化疗强度和年龄组的OS外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗Muss HB,et al.JAMA 2005;293:1073-1081.00.00.20.40.60.81.0510152000.00.20.40.60.81.0510152000.00.20.40.60.81.0510152000.00.20.40.60.81.05101520所有患者年龄50岁年龄65岁年龄 51-64岁时间(年)时间(年)时间(年)时间(年)OSOSOSOS高强度化疗低强度化疗P0.001高强度化疗低强度化疗高强度化疗低强度化疗高强度化疗低强度化疗18%16%17%27%按诊断年份的不同化疗方案在美国的应用情况Barcenas CH,et al.J Clin Oncol 2014;32:2010-2017.外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗65岁70605040302010020032004200520062007XXXXXXXXXX诊断年份使用化疗方案的患者比例(%)65岁70605040302010020032004200520062007XXXXXXXXXX诊断年份使用化疗方案的患者比例(%)XTCACTACAC+TAC+wPddAC+PXXTCACTACAC+TAC+wPddAC+PX辅助化疗住院率外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗Barcenas CH,et al.J Clin Oncol 2014;32:2010-2017.所有患者根据G-CSF预处理调整6.86.510.08.76.29.012.717.524.219.416.423.00102030住院率(%)65岁TCACTACAC+T ddAC+PAC+wP6.76.911.18.95.810.713.117.328.919.518.623.30102030住院率(%)65岁TCACTACAC+T ddAC+P AC+wP美国耶鲁癌症中心老年乳腺癌患者辅助化疗以及辅助ACT与TC在不同分期疾病治疗效果的回顾性分析ACT包括了蒽环类与紫杉类同步或序贯的方案Mougalian SS,et al.2015 ASCO Abstract 1009.外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗1009080706050403020100200420052006200720082009201029.2%17.9%25.3%26.8%27.7%17.3%22.0%31.6%28.6%15.2%16.5%28.8%10.9%0.9%1.4%25.6%9.7%12.1%29.0%23.6%21.4%8.8%5.8%23.0%40.9%22.4%7.0%4.6%22.2%43.9%21.0%6.0%3.1%22.1%47.8%诊断年份接受指定化疗的患者比例(%)TCACTAC无TCMF其他美国耶鲁癌症中心老年乳腺癌患者辅助化疗以及辅助ACT与TC在不同分期疾病治疗效果的回顾性分析外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗ACT包括了蒽环类与紫杉类同步或序贯的方案Mougalian SS,et al.2015 ASCO Abstract 1009.100908070605001224364860100908070605001224364860100908070605001224364860100908070605001224364860100908070605001224364860100908070605001224364860100908070605001224364860100908070605001224364860I期-未校正II期-未校正III期-校正全部分期-未校正全部分期-校正I期-校正II期-校正III期-未校正TCACTTCACTTCACTTCACTTCACTTCACTTCACTTCACTHR=0.7395%CI 0.62-0.85HR=0.9895%CI 0.53-1.79HR=0.9095%CI 0.71-1.16HR=1.1695%CI 0.92-1.46HR=0.9595%CI 0.78-1.16HR=0.9395%CI 0.40-2.12HR=0.9195%CI 0.66-1.25HR=1.0095%CI 0.75-1.33月月老年患者经验性辅助化疗规则10年OS改善百分比行动3%不化疗3%-5%部分患者化疗5%基于预期寿命及治疗目标考虑Muss H.Presented at 2015 ASCO Annual Meeting.中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国癌症杂志 2013;23(8):637-684.外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗：不含蒽环类的联合化疗方案，适用于老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者，常用的有TC方案及CMF方案老年乳腺癌患者辅助化疗的选择与注意事项外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗Muss H.Presented at 2015 ASCO Annual Meeting.早期乳腺癌的辅助化疗方案l第一代l AC=CMF=FEC6(B-36)l 紫杉醇 Q2W4(40101)l第二代l TC4l FAC或FEC6；不太确定l第三代l 蒽环类+紫杉类注意事项老年女性患者的关键疗效获益比例缩减但不确定，可能有高估AML/MDS在老年患者心脏毒性大老年乳腺癌的治疗：辅助化疗全球老年肿瘤学协会与欧洲乳腺癌专科协会推荐Biganzoli L,et al.Lancet Oncol 2012;13:e148-e160.外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗 年龄不应成为是否辅助化疗的决策因素 激素受体阴性、淋巴结阳性老年患者从辅助化疗中的获益最大 相比年轻女性，老年乳腺癌患者对于CMF方案不易耐受，对于蒽环类药物心脏毒性较大。紫杉类药物或替代蒽环类以降低心脏毒性。HER2+患者如无心脏疾病应接受化疗联合曲妥珠单抗2015 St.Gallen早期乳腺癌全球乳腺癌专家共识：老年患者的辅助化疗Voting results from 2015 St.Gallen Early Breast Cancer International Consensus panel.外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗老年患者化疗支持率(%)无明显合并症患者建议使用标准化疗方案的最大年龄(选择一项)：55岁？2.6 65岁？0 70岁？2.6 75岁？0 80岁？7.7 没有绝对的年龄限制，相反，应该根据疾病、存在合并症、预期寿命、患者喜好？87.2 弃权？0老年乳腺癌患者的辅助化疗：小结尽管老年妇女用药的毒性风险增加，但辅助化疗的获益与年轻女性相比无显著差异应根据肿瘤生物学和生物年龄，而不是实足年龄来选择辅助化疗方案老年综合评估的实施是具有挑战性的未来的研究应包括更准确和有效的确定老年人乳腺癌的生物学年龄以更好地定义辅助化疗获益比1.Zhao LQ.Womens Health Research 2015;6:16-17.(CN)2.Lavelle K,et al.Br J Cancer 2012;107(7):1175-1180.外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗2011 EBCTCG：老年患者从他莫昔芬辅助治疗中获益更大外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗EBCTCG.Lancet 2011;378:771-784.中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国癌症杂志 2013;23(8):637-684.中国CACA指南：对于老年(65岁)、伴有心血管疾病的患者，应充分权衡他莫昔芬带来的获益与心血管事件(尤其是血栓)风险的利弊0.25 0.5 1.0 2.00.63(SE 0.05)0.72(SE 0.05)0.54(SE 0.04)0.50(SE 0.15)226.9256.8374.922.8-105.1-83.8-228.8-15.8572/10690(5.4)615/15678(3.9)963/21215(4.5)68/1293(5.3)0/0406/11846(3.4)494/16768(2.9)712/26610(2.7)41/1512(2.7)0/11(0.0)4545-5455-6970年龄未知入组年龄(岁)(趋势X21=5.5,2p=0.02)99%或95%CI他莫昔芬更佳他莫昔芬更差治疗效果2p0.00001分类他莫昔芬治疗对照组治疗Log-rankO-EO-E的方差事件/女性患者-年(发生率%/年)他莫昔芬：对照组他莫昔芬事件年事件率比值2010 荟萃分析：AI辅助治疗老年患者优于他莫昔芬外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗Dowsett M,et al.J Clin Oncol 2009;28:509-518.00.51.01.52.00.1,NS分类入组年龄(岁)(趋势X21=0.4,2P0.1,NS)AI:他莫昔芬的年事件率比值AI治疗他莫昔芬治疗Log-rankO-EO-E的方差事件/女性患者AI 事件老年乳腺癌的治疗：内分泌治疗特别关注雌激素水平下降增加了如老年人心血管病和骨质疏松症的风险的条件对于老年女性患者，内分泌治疗的特殊性在于某些内分泌药物，比如AI，会有骨质疏松的副作用老年女性乳腺癌的治疗，无论是蒽环类的心脏毒性，还是内分泌药物的骨毒性，安全是第一位Zhao LQ.Womens Health Research 2015;6:16-17.(CN)外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗老年乳腺癌的治疗：内分泌治疗全球老年肿瘤学协会与欧洲乳腺癌专科协会推荐Biganzoli L,et al.Lancet Oncol 2012;13:e148-e160.外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗 对于预期生存短(70岁可手术HR+乳腺癌的II期研究：术前25mg/d治疗6个月(N=117)ORR:69.6%缓解患者中，中位肿瘤从4.81缩小到2.12cm 68.7%(77例)患者接受手术 40例适合保乳手术患者中，85%(34例)原本在基线被认为无法手术n=85基线评估3个月6个月基线 vs.6个月 P值肿瘤中位大小,cm(范围)总体临床评估 总体乳房X线照相术评估4(1.2-20)3(1.3-20)3(0-10)2(0.7-7)2.5(0-10)2(0-5)0.000010.0001T 大小变化(%患者)5cm11.676.911.634.259.26.444.352.53.090.0010.010.053个月(n=85)6个月(n=85)OR(95%CI)P值CR00n.s.PR39(44.7%)62(72.9%)0.32(0.16-0.63)0.0003疾病稳定42(49.4%)19(22.3%)3.33(1.67-7.00)0.0002疾病进展4(4.7%)4(4.7%)n.s.ORR(CR+PR)39(44.7%)62(72.9%)0.32(0.16-0.63)0.0003老年乳腺癌的治疗：新辅助治疗迄今基于分子检测的不同新辅助治疗方案的效益没有得到很好的研究没有良好的预测工具确定新辅助化疗的最佳人选总体而言，主要新辅助治疗包括：多西他赛或紫杉醇+AC 表阿霉素或紫杉醇+CMFZhao LQ.Womens Health Research 2015;6:16-17.(CN)外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗老年乳腺癌的治疗：抗HER2治疗预计生存若5年则同年轻人一样治疗若有CHF风险因子则咨询心内科可考虑提前服用受体阻滞剂或ACE抑制剂单用抗HER2治疗效果如何？ATEMPT：TDM-1 vs 紫杉醇/曲妥珠单抗Alliance/ACCRU：TDM-1 65岁、1-3期、q3w1年、GA、生物标志物外科放疗辅助化疗内分泌治疗新辅助治疗抗HER2治疗Muss H.Presented at 2015 ASCO Annual Meeting.Goldhirsch A,et al.Ann Oncol 2011;22:1736-1747.2011 St.Gallen：如果患者无法接受化疗，在某些情况下单独给予曲妥珠单抗是合理的主要内容老年乳腺癌背景概述早期老年乳腺癌转移性老年乳腺癌老年转移性乳腺癌患者的治疗类型(比例)治疗策略ER和/或PR+HER2-(约70%)大多数患者内分泌治疗直至无效并出现全身症状，随后化疗HER2+任意ER或PR(约15%)激素受体+：内分泌 Rx同时或随后抗HER2治疗；或抗HER2 Rx治疗+化疗ER和PR及HER2-(三阴性，约15%)化疗Muss H.Presented at 2015 ASCO Annual Meeting.较为温和的化疗卡培他滨小剂量环磷酰胺/甲氨蝶呤每周紫杉烷类艾日布林阿霉素/每周蒽环类长春瑞滨吉西他滨HER2+：抗HER2化疗Muss H.Presented at 2015 ASCO Annual Meeting.化疗：老年及转移患者不能改善至无症状疾病进展速度是关键结构化的姑息治疗需记住对于ER+患者尽可能先使用内分泌治疗一次合适的化疗需 选择毒性最低的药物起始化疗 不分先后次序Muss H.Presented at 2015 ASCO Annual Meeting.老年乳腺癌的治疗：转移性乳腺癌的治疗全球老年肿瘤学协会与欧洲乳腺癌专科协会推荐Biganzoli L,et al.Lancet Oncol 2012;13:e148-e160.内分泌治疗是老年ER+MBC的首选 化疗的治疗指征是ER-，内分泌难治性或疾病快速进展的患者 老年患者中单药化疗或联合口服化疗是可行的 减量与方案调整存有争议，但应根据药理学和毒性进行调整 HER2+患者应接受抗HER2靶向治疗与化疗 化疗禁忌的HER2+/ER+患者或无威胁生命疾病的患者可考虑抗HER2治疗联合内分泌治疗 HER2+/ER-患者，曲妥珠单抗单药是合理的选择 贝伐珠单抗治疗老年患者延长PFS，但应考虑毒性和治疗成本老年乳腺癌的治疗策略：总结老年乳腺癌患者逐年增多，但临床试验中患者的截止年龄都是65岁，因此老年女性乳腺癌缺乏相应的试验数据进行指导老人身心健康评价和并发症能影响预后、预期寿命和治疗的依从性，因此，她们可以选择更好的治疗，无论是手术、放疗、化疗、内分泌治疗或者抗HER2治疗大多老年人都适合接受标准治疗并可得到年轻女性同样的治疗效果，然而一些老年女性早期乳腺癌应当避免过度积极的治疗老年乳腺癌的治疗应根据病情和效益比选择更合适的个体化治疗谢 谢!