妊娠合并糖尿病-课件

妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 妊娠期间首次发生和首次识别的不同程度的糖耐妊娠期间首次发生和首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常。量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常。称称GMDGMD（gestational mother of diabetes)gestational mother of diabetes)。一、定一、定 义义 雌激素增加导致雌激素增加导致细胞增殖，使胰岛素分泌量增加。细胞增殖，使胰岛素分泌量增加。胎儿肝酶系统活性缺乏，本身无糖异生能力，故所需能胎儿肝酶系统活性缺乏，本身无糖异生能力，故所需能量均来自母体葡萄糖。量均来自母体葡萄糖。妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但糖在肾小管妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但糖在肾小管内的重吸收率并无提高，故尿液中排糖量增加。内的重吸收率并无提高，故尿液中排糖量增加。孕妇空腹时胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕时明显升高。孕妇空腹时胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕时明显升高。二、妊娠期代谢变化二、妊娠期代谢变化（一）妊娠期糖代谢的特点（一）妊娠期糖代谢的特点 1 1空腹血糖：正常妊娠时空腹血糖低于非孕时空腹血糖：正常妊娠时空腹血糖低于非孕时10%10%。非妊娠妇女给予糖负荷后，约非妊娠妇女给予糖负荷后，约3030分钟血糖达到峰值，分钟血糖达到峰值，1 12 2小时后恢复正常。小时后恢复正常。而孕期妇女进食碳水化合物后，血糖及胰岛素分泌峰值均而孕期妇女进食碳水化合物后，血糖及胰岛素分泌峰值均高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平亦缓慢。这主要由高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平亦缓慢。这主要由于妊娠时具有较多特有的胰岛素拮抗因素，使机体对胰岛于妊娠时具有较多特有的胰岛素拮抗因素，使机体对胰岛素敏感性降低。随妊娠周数增加，各种拮抗因素作用日益素敏感性降低。随妊娠周数增加，各种拮抗因素作用日益增强，并且胰岛素的分解速率减慢，因此血清胰岛素值不增强，并且胰岛素的分解速率减慢，因此血清胰岛素值不断上升，若孕妇发生胰岛素分泌受限，则会由于不能维持断上升，若孕妇发生胰岛素分泌受限，则会由于不能维持这一生理代偿而导致血糖升高，呈现出妊娠合并糖尿病这一生理代偿而导致血糖升高，呈现出妊娠合并糖尿病（GMDGMD）。）。2 2糖负荷反应的改变糖负荷反应的改变（二）胰岛素拮抗因素（二）胰岛素拮抗因素 孕妇分泌的多种激素对胰岛素具有拮抗作孕妇分泌的多种激素对胰岛素具有拮抗作用。按照作用的强弱依次为：可的松用。按照作用的强弱依次为：可的松 胎胎盘泌乳素盘泌乳素 孕酮孕酮 催乳素催乳素 雌激素。雌激素。该作用可于分娩后数小时或数日内消除。该作用可于分娩后数小时或数日内消除。可的松：可的松：可的松在妊娠期特别是妊娠末期分泌量增加，导致内可的松在妊娠期特别是妊娠末期分泌量增加，导致内源性葡萄糖产生、糖原贮备增加及利用减少，因而，明显降低源性葡萄糖产生、糖原贮备增加及利用减少，因而，明显降低胰岛素的效应。胰岛素的效应。HPLHPL：HPLHPL具有促进脂肪分解、导致游离脂肪酸增加、抑制周围具有促进脂肪分解、导致游离脂肪酸增加、抑制周围组织摄取葡萄糖及糖异生作用，导致血糖升高，糖耐量下降。组织摄取葡萄糖及糖异生作用，导致血糖升高，糖耐量下降。雌激素及孕激素：雌激素及孕激素：孕激素对糖代谢有直接作用，大量使用可使孕激素对糖代谢有直接作用，大量使用可使葡萄糖与胰岛素比值下降，提示有外周性对抗胰岛素的作用。葡萄糖与胰岛素比值下降，提示有外周性对抗胰岛素的作用。雌激素具有糖原异生作用，其抗胰岛素作用较弱。雌激素具有糖原异生作用，其抗胰岛素作用较弱。胎盘胰岛素酶：胎盘胰岛素酶：胎盘本身分泌的一种胰岛素酶，可使胰岛素降胎盘本身分泌的一种胰岛素酶，可使胰岛素降解为氨基酸及肽失去活性。解为氨基酸及肽失去活性。HPL HPL具有较强的促脂肪分解及酮体形成作用。具有较强的促脂肪分解及酮体形成作用。脂肪分解代谢加速使血中游离脂肪酸升高并脂肪分解代谢加速使血中游离脂肪酸升高并产生酮体，从而更易发生酮症。产生酮体，从而更易发生酮症。（三）脂肪代谢（三）脂肪代谢由于妊娠对于糖代谢具有多方面的影响，故目前一般由于妊娠对于糖代谢具有多方面的影响，故目前一般认为妊娠本身即具有促进糖尿病形成的作用。但是，认为妊娠本身即具有促进糖尿病形成的作用。但是，在妊娠的不同时期，对于糖尿病的影响亦不相同。在妊娠的不同时期，对于糖尿病的影响亦不相同。妊娠早期，空腹血糖较非孕时为低，且可能有恶心、妊娠早期，空腹血糖较非孕时为低，且可能有恶心、呕吐等早孕反应，应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇若无呕吐等早孕反应，应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇若无及时调整用量，则有可能发生低血糖反应，甚至诱发及时调整用量，则有可能发生低血糖反应，甚至诱发饥饿性酮症、酸中毒、低血糖性昏迷等并发症。饥饿性酮症、酸中毒、低血糖性昏迷等并发症。三、妊娠对糖尿病的影响三、妊娠对糖尿病的影响随孕周增加，胰岛素拮抗作用逐渐增强，因此胰岛素治疗随孕周增加，胰岛素拮抗作用逐渐增强，因此胰岛素治疗用量需不断加大。但应注意：妊娠合并感染时，更易发用量需不断加大。但应注意：妊娠合并感染时，更易发生胰岛素抵抗，出现高血糖，酮症等；产程中体力消耗生胰岛素抵抗，出现高血糖，酮症等；产程中体力消耗较大，同时进食减少，血糖降低；临产后紧张及疼痛均较大，同时进食减少，血糖降低；临产后紧张及疼痛均可引起血糖较大波动；产后胎盘分泌的抗胰岛素物质迅可引起血糖较大波动；产后胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素作用效果相对增强；这时均需及时监测血速消失，胰岛素作用效果相对增强；这时均需及时监测血糖值，随时调整胰岛素用量。糖值，随时调整胰岛素用量。糖尿病合并其它器官病变如冠脉狭窄、肾脏疾病、视网膜糖尿病合并其它器官病变如冠脉狭窄、肾脏疾病、视网膜病变时，妊娠是否能够加剧病变的发展，目前尚无定论。病变时，妊娠是否能够加剧病变的发展，目前尚无定论。妊娠合并糖尿病对母儿均有较大危害，并与妊娠合并糖尿病对母儿均有较大危害，并与病程演进及血糖控制紧密相关。病程演进及血糖控制紧密相关。四、妊娠合并糖尿病对母儿影响四、妊娠合并糖尿病对母儿影响1.1.自然流产自然流产 糖尿病孕妇发生率高于正常孕妇，主要在早糖尿病孕妇发生率高于正常孕妇，主要在早孕期。主要原因有：受孕前后血糖控制不佳，特别见于孕期。主要原因有：受孕前后血糖控制不佳，特别见于漏诊及病情严重病例。过高血糖水平导致胎儿发育不良，漏诊及病情严重病例。过高血糖水平导致胎儿发育不良，并发生胚胎死亡；血糖过高，导致胎儿先天畸形，诱发并发生胚胎死亡；血糖过高，导致胎儿先天畸形，诱发流产。流产。2.2.妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 发生率较正常孕妇高发生率较正常孕妇高4 48 8倍，子痫、倍，子痫、胎盘早剥、脑血管意外的发生率也相应增加。尤其影响胎盘早剥、脑血管意外的发生率也相应增加。尤其影响到肾脏血管时发生率高达到肾脏血管时发生率高达5050以上。以上。3.3.感染感染 糖尿病患者的白细胞发生多种功能缺陷，其趋化糖尿病患者的白细胞发生多种功能缺陷，其趋化性、吞噬能力、杀菌能力等作用均显著降低，因此，糖性、吞噬能力、杀菌能力等作用均显著降低，因此，糖尿病患者常发生细菌或真菌感染。泌尿生殖系感染发病尿病患者常发生细菌或真菌感染。泌尿生殖系感染发病率可高达率可高达7 72020，部分可发展为肾盂肾炎，进而引，部分可发展为肾盂肾炎，进而引起早产、败血症、慢性肾盂肾炎等严重病变。起早产、败血症、慢性肾盂肾炎等严重病变。（一）孕妇的影响（一）孕妇的影响4.4.羊水过多羊水过多 发病率约为发病率约为13133636，是非糖尿病孕，是非糖尿病孕妇的妇的1010倍。原因可能是胎儿血糖升高，高渗性利尿倍。原因可能是胎儿血糖升高，高渗性利尿导致排尿增多；羊水中糖份过高，刺激羊膜分泌增导致排尿增多；羊水中糖份过高，刺激羊膜分泌增加有关。羊水过多使胎膜早破及早产发病率增高。加有关。羊水过多使胎膜早破及早产发病率增高。5.5.分娩期并发症分娩期并发症 胎儿一般发育较大，引起胎儿性难胎儿一般发育较大，引起胎儿性难产及软产道损伤，又增加了手术产。此外，糖尿病产及软产道损伤，又增加了手术产。此外，糖尿病常可引起宫缩乏力，发生产程延长及产后出血。常可引起宫缩乏力，发生产程延长及产后出血。6.6.酮症酸中毒酮症酸中毒 对母儿影响甚大，孕早期多为饥饿性酮对母儿影响甚大，孕早期多为饥饿性酮症，对胎儿有一定致畸作用；中晚期大多由于孕妇高症，对胎儿有一定致畸作用；中晚期大多由于孕妇高血糖及胰岛素相对缺乏而发生，可加重胎儿缺氧及酸血糖及胰岛素相对缺乏而发生，可加重胎儿缺氧及酸中毒，影响其神经系统发育，母体严重电解质紊乱也中毒，影响其神经系统发育，母体严重电解质紊乱也可波及胎儿，最终导致胎死宫内。可波及胎儿，最终导致胎死宫内。7.7.早产早产 发生率为发生率为10%10%25%25%，羊水过多是主要诱因，但，羊水过多是主要诱因，但大多数是由于并发症导致必须提前结束妊娠。大多数是由于并发症导致必须提前结束妊娠。8.8.远期影响远期影响 约约5050的糖尿病孕妇最终会成为糖尿病患的糖尿病孕妇最终会成为糖尿病患者，再次妊娠时，复发率者，再次妊娠时，复发率33335656。1.1.死胎及新生儿死亡死胎及新生儿死亡 死胎通常发生于妊娠死胎通常发生于妊娠3636周后，在合并有血管病变、血糖控制差、周后，在合并有血管病变、血糖控制差、羊水过多、巨大儿或先兆子痫时更易出现。羊水过多、巨大儿或先兆子痫时更易出现。先天性畸形、新生儿高胰岛素血症、新生先天性畸形、新生儿高胰岛素血症、新生儿呼吸窘迫综合症、电解质紊乱等并发症儿呼吸窘迫综合症、电解质紊乱等并发症也是围产儿死亡的主要原因。也是围产儿死亡的主要原因。（二）胎儿及新生儿的影响（二）胎儿及新生儿的影响2.2.胎儿畸形胎儿畸形 胎儿畸形发病率为胎儿畸形发病率为5 51010，约为非糖尿病者的，约为非糖尿病者的2 26 6倍，且常为多发畸形。常见的畸形有：倍，且常为多发畸形。常见的畸形有：心血管系统：大血管移心血管系统：大血管移位、室间隔缺损、房间隔缺损、单室心、内脏反转、主动脉畸形；位、室间隔缺损、房间隔缺损、单室心、内脏反转、主动脉畸形；中枢神经系统：无脑畸形、脑膨出；中枢神经系统：无脑畸形、脑膨出；骨骼畸形：短尾综合症、骨骼畸形：短尾综合症、脊柱裂；脊柱裂；泌尿生殖系统：泌尿生殖系统：PotterPotter综合症、多囊肾、双输尿管；综合症、多囊肾、双输尿管；消化系统：气管食管瘘、肠道闭锁、肛门闭锁。其发生一般与消化系统：气管食管瘘、肠道闭锁、肛门闭锁。其发生一般与妊娠期高糖血症特别是孕早期血糖控制不佳有关，但酮体过多、生妊娠期高糖血症特别是孕早期血糖控制不佳有关，但酮体过多、生长调节因子抑制、花生四烯酸缺乏、氧自由基过多等也属危险因素。长调节因子抑制、花生四烯酸缺乏、氧自由基过多等也属危险因素。3.3.巨大儿巨大儿 发生率高达发生率高达25254242，胎儿体重，胎儿体重 4500g4500g的发生几率是非糖尿病孕妇的的发生几率是非糖尿病孕妇的1010倍以上。倍以上。巨大胎儿常常导致肩难产、母儿产伤以及新生巨大胎儿常常导致肩难产、母儿产伤以及新生儿窒息的发生儿窒息的发生 4.4.远期影响远期影响 母亲患有母亲患有GMDGMD时，子代在未来发生肥时，子代在未来发生肥胖症及糖尿病的机会均有增加。胖症及糖尿病的机会均有增加。母体血液中糖分过高母体血液中糖分过高 胎儿高血糖胎儿高血糖 胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症 胎儿代谢活跃胎儿代谢活跃胎儿缺氧、酸中毒胎儿缺氧、酸中毒红细胞增多红细胞增多新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症胰岛素拮抗糖皮质激胰岛素拮抗糖皮质激素促肺成熟作用素促肺成熟作用新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合症新生儿低血糖新生儿低血糖 按照按照19901990年第三届国际妊娠期糖尿病会议提出的年第三届国际妊娠期糖尿病会议提出的筛查标准，所有非糖尿病孕妇均应行筛查标准，所有非糖尿病孕妇均应行50g 50g 葡萄糖葡萄糖筛查，有异常者再行葡萄糖耐量试验（筛查，有异常者再行葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT），），以利于以利于GMDGMD患者的诊断。患者的诊断。五、实验室检查、诊断五、实验室检查、诊断筛查对象：筛查对象：早期主要于高危人群，包括：早期主要于高危人群，包括：病史：糖尿病家病史：糖尿病家族史、有反复自然流产或意外死胎死产史、畸形胎儿族史、有反复自然流产或意外死胎死产史、畸形胎儿/巨大儿巨大儿分娩史；分娩史；孕妇情况：年龄孕妇情况：年龄3030岁、肥胖、高血压、孕期中岁、肥胖、高血压、孕期中反复尿糖阳性、胎儿较大、羊水过多等。但是临床发现，高反复尿糖阳性、胎儿较大、羊水过多等。但是临床发现，高危人群外有危人群外有40405050的漏诊率。的漏诊率。筛查时间：筛查时间：孕孕24242828周，因为此时胎盘分泌的各种拮抗胰岛周，因为此时胎盘分泌的各种拮抗胰岛素的激素水平逐渐增高；如本次试验结果阴性而孕妇属高危素的激素水平逐渐增高；如本次试验结果阴性而孕妇属高危人群范围，则应于孕人群范围，则应于孕32323434周时复查；但若孕妇有糖尿病症周时复查；但若孕妇有糖尿病症状，则应及时检查。状，则应及时检查。筛查方法：筛查方法：尿糖、空腹血糖、随机血糖、尿糖、空腹血糖、随机血糖、50g50g糖负荷测验。糖负荷测验。1 1糖筛查试验糖筛查试验 初诊初诊50g50g糖糖 1h1h血糖血糖 140mg/dl 140-189mg/dl 190mg/dl140mg/dl 140-189mg/dl 190mg/dl 高危或高危或24-2824-28周复查周复查 75g OGTT 75g OGTT 空腹血糖空腹血糖 2 2项异常项异常 105mg/dl105mg/dl 105mg/dl 105mg/dl 确诊确诊GMDGMD妊娠合并糖尿病分型妊娠合并糖尿病分型 2 2OGTTOGTT 禁食禁食1212小时后，口服葡萄糖小时后，口服葡萄糖75g75g，测空腹血糖及服糖后测空腹血糖及服糖后1 1、2 2、3 3小时血糖值。小时血糖值。OGTTOGTT试验正常值试验正常值检测时间检测时间葡萄糖值（葡萄糖值（mg/dlmg/dl）静脉血浆静脉血浆静脉全血静脉全血空空 腹腹10510590901 1小时小时1901901701702 2小时小时1651651451453 3小时小时145145125125 2 2次或次或2 2次以上空腹血糖次以上空腹血糖105mg/dl105mg/dl；任意任意2 2项项OGTTOGTT检测值达到或超过上限；即可作检测值达到或超过上限；即可作 出糖尿病诊断。若仅出糖尿病诊断。若仅1 1项项OGTTOGTT结果高于正常，结果高于正常，则诊断为糖耐量受损。则诊断为糖耐量受损。诊断标准：诊断标准：妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 A1A1不限不限 不限不限0 00 0A2A2不限不限 不限不限0 0糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠 B B2020 10100 0C C10-1910-19或或10-1910-190 0D D1010或或2020F F不限不限 不限不限R R不限不限 不限不限T T不限不限 不限不限分型分型发病年龄发病年龄（岁）（岁）病程病程（年）（年）血管病血管病变变胰岛素胰岛素治疗治疗H H不限不限 不限不限妊娠合并糖尿病分型妊娠合并糖尿病分型 A1A1型型指空腹血糖指空腹血糖105mg/dl105mg/dl，并且餐后血糖，并且餐后血糖120 mg/dl120 mg/dl，并仅需饮食控制；，并仅需饮食控制；A2A2型型指空腹血糖指空腹血糖105mg/dl105mg/dl，并且餐后血糖，并且餐后血糖120 mg/dl120 mg/dl，除饮食控制外，还需胰岛素治疗；，除饮食控制外，还需胰岛素治疗；B B型型2020岁以后发病，病程岁以后发病，病程1022，提示胎，提示胎儿肺成熟），儿肺成熟），RDSRDS的发生率明显下降。需注意的是的发生率明显下降。需注意的是RDSRDS可可能发生于能发生于L/SL/S2.02.0但但PGPG（磷脂酰甘油）阴性时，且胎儿（磷脂酰甘油）阴性时，且胎儿高胰岛素血症可导致高胰岛素血症可导致PGPG延迟出现并引起延迟出现并引起RDSRDS发生率上升。发生率上升。最为重要的是，临床医师应当熟知本医疗机构羊水分析最为重要的是，临床医师应当熟知本医疗机构羊水分析结果如结果如PG(+/PG(+/)及及L/SL/S比值的意义。比值的意义。七、分娩时机与方式七、分娩时机与方式当产前检查提示有胎儿异常情况时应考虑提前分当产前检查提示有胎儿异常情况时应考虑提前分娩，如羊水分析提示胎肺成熟，应立即结束妊娠；娩，如羊水分析提示胎肺成熟，应立即结束妊娠；若若L/SL/S2.02.0，则需认真考虑不利于胎儿存活的各，则需认真考虑不利于胎儿存活的各项异常实验结果，判定是否真实反映胎儿情况，项异常实验结果，判定是否真实反映胎儿情况，综合分析后再行决定。综合分析后再行决定。阳性阳性或或结束妊娠结束妊娠（足月或急性缺氧）（足月或急性缺氧）随访随访反应型反应型CSTCST试验或试验或RPPRPP评分评分羊水分析羊水分析（如有可能）（如有可能）NST NST 试验（试验（2828周周3232周开始）周开始）无反应型无反应型阴性阴性GDMGDM胎儿产前监护流程胎儿产前监护流程 对于结束妊娠的方式仍有不同意见。美国对于结束妊娠的方式仍有不同意见。美国1965196519851985年年GDMGDM患者剖宫产率为患者剖宫产率为45%45%。对于产前胎儿监护发现胎儿宫。对于产前胎儿监护发现胎儿宫内窘迫；妊娠满内窘迫；妊娠满3838周，胎肺成熟，有宫内死胎可能或有周，胎肺成熟，有宫内死胎可能或有前次死产史者；宫颈条件不成熟，不宜行引产术者；胎前次死产史者；宫颈条件不成熟，不宜行引产术者；胎儿巨大者；剖宫产均是较为有利的分娩方式。儿巨大者；剖宫产均是较为有利的分娩方式。如选择试产，则应行持续胎儿心电监护，产程进展要求如选择试产，则应行持续胎儿心电监护，产程进展要求与正常妊娠相同。如宫颈进展或胎头下降缓慢，应警惕与正常妊娠相同。如宫颈进展或胎头下降缓慢，应警惕头盆不称可能。头盆不称可能。分娩时新生儿血糖水平与母体血糖有关，故有必要将母体分娩时新生儿血糖水平与母体血糖有关，故有必要将母体血糖控制于血糖控制于100 mg/dl100 mg/dl。决定行引产或剖宫产后，前一日。决定行引产或剖宫产后，前一日夜间禁食，并注射常规夜间剂量胰岛素，术前清晨利用床夜间禁食，并注射常规夜间剂量胰岛素，术前清晨利用床旁血糖仪测量外周毛细血管血糖值，在每小时监测血糖的旁血糖仪测量外周毛细血管血糖值，在每小时监测血糖的条件下，按条件下，按10u/L10u/L浓度将胰岛素与浓度将胰岛素与5%5%葡萄糖溶液混合，依葡萄糖溶液混合，依据实际测得血糖水平以据实际测得血糖水平以100100125 ml/h125 ml/h进行持续静滴，也进行持续静滴，也可按可按0.250.252.0 u/h2.0 u/h的速度通过微量泵持续泵入。分娩过的速度通过微量泵持续泵入。分娩过程中由于儿茶酚胺分泌增加，可能导致原本控制良好的血程中由于儿茶酚胺分泌增加，可能导致原本控制良好的血糖出现升高，需糖出现升高，需2.5 mg/kg2.5 mg/kg*minmin的剂量进行维持。的剂量进行维持。八、分娩前后的血糖控制八、分娩前后的血糖控制为了便于控制孕妇血糖及新生儿医疗组准备，剖为了便于控制孕妇血糖及新生儿医疗组准备，剖宫产一般计划于晨间进行。术前禁食，停用晨间宫产一般计划于晨间进行。术前禁食，停用晨间胰岛素。若手术未能于晨间进行，可给予平日胰岛素。若手术未能于晨间进行，可给予平日1/31/31/21/2剂量中效胰岛素。术后测血糖剂量中效胰岛素。术后测血糖 1 1次次/2/2小小时，静脉给予时，静脉给予5%5%葡萄糖溶液。葡萄糖溶液。妊娠结束后，胰岛素用量将明显低于孕期或孕前妊娠结束后，胰岛素用量将明显低于孕期或孕前水平，产前水平，产前“严格控制严格控制”的方针可以有所放松，的方针可以有所放松，此时此时150150200 mg/dl200 mg/dl的血糖值也可以被接受。的血糖值也可以被接受。