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卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书 现 场 检 查 笔 录(住宿业) 第 页共 页被检查人: 检查机关: 检查时间: 年 月 日 时 分至 时 分检查地点:三原县镇(中心) 街道 旅店(宾馆)内 三原县卫生监督协管员 、 出示检查证件(证件号: 、 )说明来意后,在 陪同下,对该旅店(宾馆)经营场所进行检查,记录如下: 1、旅店(宾馆)店容、店貌及周边环境整洁、美观无污染物是 否; 2、卫生管理组织和卫生管理制度,配备卫生管理人员,设置卫生档案是 否; 3、持有效卫生许可证有 无,从业人员均持有健康合格证是 否; 4、设置专用消毒间是 否,设置专用布草间或布草设施是 否;专用消毒间整洁,无杂物消毒设施齐备并正常运转,布草间内分类码放整齐是 否;5、客用公共用品用具一客一换是 否,客房内的洗漱池、浴盆、马桶每日清洗消毒是 否 ; 6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施有 无; 7、使用的水符合国家饮用水卫生标准是 否;8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告有 无。9、其他问题记录如下:被检查人签名:卫生监督协管员签名: 、 年 月 日 年 月 日 三原县卫生局卫生监督所制 卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书 现 场 检 查 笔 录(理发店) 第 页共 页被检查人:检查机关: 检查时间 年 月 日 时 分至 时 分检查地点:三原县 乡(镇) 街道 理发店三原县卫生监督协管员 、 出示执法证件(证件号:、 ),说明来意后,在 的陪同下,对该理发店经营场所进行检查,记录如下: 1、该理发店内外环境卫生整洁,无污染物是 否; 2、卫生管理组织和卫生管理制度,配备卫生管理人员,设置卫生档案是 否; 3、持有效卫生许可证有 无 ,从业人员均持有效健康合格证有 无; 4、配备有专为头癣等皮肤并患者使用的理发工具有 无; 5、客用公共用品用具(毛巾、剪刀、剃刀)一客一换是 否,消毒设施完善并正常运转是 否; 6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施是 否; 7、使用的水符合国家饮用水卫生标准是 否;8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是 否。9、其他问题记录如下:被检查人签名:卫生监督协管员签名: 、 年 月 日 年 月 日 三原县卫生局卫生监督所制卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书 现 场 检 查 笔 录(公共浴室) 第 页共 页被检查人:检查机关: 检查时间 年 月 日 时 分至 时 分检查地点:三原县 镇(中心) 村 浴池三原县卫生监督协管员 、 出示执法证件(证件号:、 ),说明来意后,在 的陪同下,对该公共浴室经营场所进行检查,记录如下:1、卫生管理组织和卫生管理制度,配备卫生管理人员,设置卫生档案是 否;2、持有效卫生许可证有 无,从业人员均持有效健康合格证是 否 ; 3、设置有专用消毒间是 否,消毒间用于客用杯具,拖鞋消毒,内整洁,无杂物消毒设施齐备(消毒桶、毛刷、消毒液)并正常运转是 否,客用公共用品用具(拖鞋、浴巾、面巾、床单等)一客一换一消毒,存衣柜保持清洁卫生是 否;4、保持池浴水清洁卫生,定期按时更换池水,浴池每日清洗消毒是 否;5、使用的水符合国家生活饮用水卫生标准是 否;6、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是 否。 8、其他问题记录如下:被检查人签名:卫生监督协管员签名: 、 年 月 日 年 月 日 三原县卫生局卫生监督所制卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书 现 场 检 查 笔 录(其他公共场所) 第 页共 页被检查人: 法人代表/负责人: 性别: 年龄: 文化程度:联系电话: 身份证号码:检查机关: 检查时间 年 月 日 时 分至 时 分检查地点:三原县镇(中心)村 单位三原县卫生监督协管员 、 出示检查证件(证件号、 )说明来意后,在 陪同下,对该单位经营场所进行检查,记录如下:1、卫生管理组织和卫生管理制度,配备卫生管理人员,设置卫生档案是 否;2、持有效卫生许可证有 无,从业人员均持有效健康合格证是 否;3、有专用消毒间是 否,无杂物消毒设施齐备(消毒桶、毛刷、消毒液)并正常运转是 否;用于客用杯具等公共用品用具整洁无损,按要求消毒,消毒记录完整是 否4、通风设施完善并正常使用是 否;5、使用的水符合国家生活饮用水卫生标准是 否。6、其他问题记录如下:被检查人签名:卫生监督员签名: 、 年 月 日 年 月 日三原县卫生局卫生监督所制卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书 卫 生 监 督 协 管 检 查 指 导 意 见 书被检查人: 法人代表/负责人: 性别 年龄 文化程度 身份证号码: 地址: 联系电话: 卫生监督指导意见: 年 月 日对你单位( )检查,现就你单位存在问题提出以下卫生监督指导意见:被检查人签字: 卫生监督协管员签字: 、 年 月 日 年 月 日 三原县卫生局卫生监督所制卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书 现 场 检 查 笔 录(生活饮用水) 第 页共 页被检查人: 检查机关: 检查时间 年 月 日 时 分至 时 分检查地点:三原县镇(中心) 村 供水站内卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查,检查记录:卫生监督协管员 、 出示执法证件(证件号、 ),在 的陪同下,对该自来水厂制水工艺流程进行检查,记录如下: 1、卫生管理组织和卫生管理制度,配备卫生管理人员,设置卫生档案,是 否;2、持有有效生活饮用水卫生许可证 有 无,供、管水从业人员均持有效健康体检合格证是 否 ;3、饮用水源地设置水源保护区是 否,保护区内无可能危害水源水质卫生的设施和有碍水源卫生的行为 有 无; 4、有水质净化消毒设施有 无,并正常运转是 否; 5、有水质检验室;有 无 ,配备水质检验仪器、设备和检验人员;是 否 ,对水质进行日常性检测并建有记录;是 否 ; 6、使用的涉水产品、消毒剂索取卫生许可批件是 否。7、其他问题记录如下:被检查人签名:卫生监督协管员签名: 、 年 月 日年 月 日 三原县卫生局卫生监督所制卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书 现 场 检 查 笔 录(学校卫生)被检查人: 检查机关: 检查时间 年 月 日 时 分至 时 分检查地点:三原县镇(中心) 村学校卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查,检查记录:卫生监督协管员 、 出示执法证件(证件号、 ),在 的陪同下,对该自来水厂制水工艺流程进行检查,记录如下:一、基本情况1、校名:校址: 法人代表/负责人: 学校卫生负责人: 电话: 2、学校类别:中专、技工学校 中学、职业中学 小学 幼儿园 社会办学3、学生总数:其中:男女 教职工人数 4、班级数: 教室总面积:学生人均面积: 5、是否设校医院(卫生室、保健所)是 否;是否配备校医是( 人) 否 校医专业构成:临床 人,护理 人,其他 人6、学校健康档案:有 无;体检学生总数: 其中男 女 , 体检单位: 资质:有 无 ,开设健康教育课:是 ,否。7、学生宿舍:有 无 住宿人数建筑总面积: ,学生人均面积 。二、学校卫生管理组织 卫生管理组织:有 无 卫生管理制度:有 无 负责人: 职务:成员 电话: 三、学生每天学习时间 每天 节课, 每节课 分钟, 课间休息 分钟四、教室采光、照明 自然采光:双侧采光 个 左侧采光 个 右侧采光 个 人工照明:日光灯 白炽灯 数量 盏 总功率 照明情况:良好 一般 差 五、卫生设施 学校厕所蹲位:男 个 小便槽长度 M 女 个 洗手设施:有 无 水冲式:是 否六、生活饮用水情况: 学校用水:自来水 深井水 浅井水 河塘水 其他 学生饮水:自备 学校供应:纯净水 开水 水杯:自备水杯 一次性水杯 共用水杯 共用水杯的消毒:是 否 七、辅助设施: 1、公共浴室数 总面积 淋浴头数 其中男 女 职工人数 卫生许可证:有证浴室数 无证浴室数 2、图书馆数 总面积 卫生许可证:有证图书馆数 无证图书馆数 八、预防性卫生监督 建设项目:有 无 属新、改、扩 建设项目 是否申报:是 否1、选址:合格 不合格 未审查, 2、设计:合格 不合格 未审查,3、卫生防护设备:合格 不合格 未审查, 4、验收:合格 不合格。九、其他情况1、因校方责任发生集体性食物中毒:有 无2、因校方责任发生肠道传染病暴发流行:有 无3、校内生活饮用水污染事故:有 无4、学校组织学生劳动、体育等活动因责任事故使学生致残及死亡事故:有 无5、超额班级(判定标准:小学班45人,中学班50人,中师、幼师每班40人)有被检查人签名:卫生监督协管员签名: 、 年 月 日 年 月 日 三原县卫生局卫生监督所制卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书 现 场 检 查 笔 录(学校传染病监督) 第 页 共 页被检查人:检查机关:检查时间: 年 月 日 时 分至 时 分检查地点:卫生监督协管员出示证件后检查,检查记录: 三原县卫生监督协管员 、 出示执法证件(证件号: ),说明来意后,在 陪同下,对该单位传染病监管工作进行检查,记录如下: 1、疫情报告专(兼)职人员: 有( ) 无( ) 2、传染病疫情报告制度 :有( ) 无( ) 3、晨检记录:有( ) 无( ) 不完整内容( ) 4、因病缺勤病因追查与登记制度:有( )无( ) 不完整内容( ) 5、新生入学接种证查验登记:有( )无( ) 不完整内容( ) 6、学生健康档案:有( )无( ) 不完整内容( ) 7、开展传染病防治知识培训:有( ) 无( ) 不完整内容( )被检查人签名: 卫生监督协管员签名: 、 年 月 日 年 月 日 三原县卫生局卫生监督所制卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书 现 场 检 查 笔 录(教学卫生) 第 页共 页被检查人:检查机关:检查时间 年 月 日 时 分至 时 分检查地点:卫生协管员出示证件后检查,检查记录:三原县卫生监督协管员 、 出示检查证件(证件号: )说明来意后,在 陪同下,对 进行检查,记录如下: 1、学校教室人均面积中学1.22m2,小学1.10 m2 是 否 2、学校课桌椅分配符合率80%,课桌椅每人一席 有 无 3、学校黑板尺寸小学1x3.6,中学1x4.0,无破损,反射系数20% 是 否 4、学校教室是否左侧 ,南北朝向,采光系数15%,后墙反射系数70% 有无 5、学校教室照明照度150lx或日光灯360W, 是 否 6、学校微小气候中二氧化碳0.15%,冬季室温16 是 否 7、学校教室噪声50dB,两排教室相对长边距25m 是 否 8、学校厕所女生每蹲位25人,男生每蹲位50人,每米小便槽50人,有冲、洗手设备,无蝇、蛆 是 否 9、学校学生宿舍有卫生管理制度,宿舍内无虫媒及老鼠,盥洗水槽人均0.05m 是 否 10、学生每日学习时间小学不超过6小时,中学不超过8小时 是 否 11、学生使用的文具、娱乐器具必须符合国家卫生标准,索取产品检验合格证 是否(以下文书空白)被检查人签名:卫生监督协管员签名: 、 年 月 日 年 月 日 三原县卫生局卫生监督所制卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书 现 场 检 查 笔 录(传染病监督) 第 页 共 页被检查人:检查机关:检查时间: 年 月 日 时 分至 时 分检查地点:卫生监督协管员出示证件后检查,检查记录:三原县卫生监督协管员 、 出示执法证件(证件号:、 ),说明来意后,在 陪同下,对该单位传染病监管工作进行检查,记录如下: 1、疫情报告专(兼)职人员: 有( ) 无( ) 2、传染病疫情报告制度 :有( ) 无( ) 3、传染病登记:有( ) 无( ) 不完整内容( ) 4、传染病报告:按时( )迟报( )漏报( ) 5、医疗器械消毒:规范( )不规范( ), 是否按规定接受消毒效果监测,是( )否( ) 6、学生健康档案:有( )无( )不完整内容( ) 7、开展传染病防治知识培训:有()无()记录不完整内容( )被检查人签名: 卫生监督协管员签名: 、 年 月 日 年 月 日 三原县卫生局卫生监督所制
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