冠状动脉造影指南上.doc

冠状动脉造影指南（上） 作者：盖鲁粤 来源：解放军总医院 2004-12-6 14:18:08 点击： 4891 次 2004-12-6 14:18:08 冠脉造影是目前能在活体显示其解剖结构的唯一的方法。年o首先开展经肱动脉切开行冠脉造影。经皮穿刺动脉的方法是年所介绍,年和第一次应用,年和加以改进,。目前,冠脉的介入治疗和手术治疗都基于其造影,冠脉造影还被广泛应用于对冠心病患者预后的评价和估计,基于冠脉造影的冠脉血流储备测定还可以提供功能指标。第节适应证和禁忌证 适应证随着技术和经验而扩大。对于冠脉的适应证,有句名言,只要操作医生称职合格,设备完善,对患者的危险性在可以接受的范围,凡是需要显示冠脉才能解决的临床问题都有冠脉造影的指征。但应用最多的适应证是对已高度怀疑为冠心病的患者作进一步的检查,如药物治疗效果不好,估计要做再血管化治疗的心绞痛患者；患者的心绞痛也许不重,但其他检查提示多支血管病变,左主干病变；不稳定型心绞痛,如新发生的心绞痛,梗死后心绞痛,变异型心绞痛等。另外一组患者冠心病的诊断不明确,需要做冠脉造影予以澄清,如不典型的胸痛,无创检查的结果模棱两可；难以解释的心衰或室性心律失常；拟进行其他较大手术而又怀疑冠心病的患者,包括心电图异常（波,改变）,不典型心绞痛,年龄岁的患者；拟进行心脏手术的患者,如年龄岁应常规行冠脉造影。他们的适应证可能会有一些争论。年美国心脏病学院和美国心脏病学会冠脉造影委员会制定了冠脉造影适应证，见表。表冠状动脉造影适应证无症状的患者非侵入性检查发现高危冠心病的根据,如左主干病变、多支血管病变、左室功能受损患者的职业对其他人的安全有影响,如飞行员、汽车司机、消防队员、警察、运动员等可疑冠心病患者复苏成功后有症状的患者药物、溶栓或搭桥手术治疗效果不好的患者不稳定型心绞痛变异型心绞痛心绞痛合并下列情况者:非侵入性检查发现高危冠心病的根据同时有心肌梗死、高血压的历史和心电图改变不能耐受药物治疗基于职业和生活习惯的考虑反复不明原因的肺水肿有心绞痛或非侵入性检查发现心肌缺血证据的患者在施行血管手术前心肺复苏成功,但没有急性心肌梗死的患者不典型胸痛心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变怀疑冠脉痉挛伴有左心功能不全的症状或征象急性心肌梗死恢复期休息或轻微活动后出现心绞痛左心功能不全,特别是伴有反复心肌缺血或明显的室性心律失常非侵入性检查发现心肌缺血证据非波心肌梗死瓣膜疾病欲施行瓣膜手术,胸部不适,心电图提示冠心病岁的男性患者,绝经后的女性患者欲施行瓣膜手术先天性心脏病续表有冠心病症状或征象的患者怀疑冠脉畸形岁的男性患者,绝经后的女性患者欲施行根治手术其他情况主动脉病无明显原因的、收缩功能正常的左心衰竭岁的男子或绝经后的女性肥厚型心肌病患者伴心绞痛,药物治疗无效欲施行手术第节冠状动脉和左室造影的入路一、经股动脉法以下所要介绍的冠脉造影方法都要穿刺股动脉,股动脉也是冠脉介入治疗最常选用的入路,大多数心脏介入治疗的设备和器械也都是为股动脉入路而设计的。之所以选用股动脉是图腹股沟区解剖模式图因为股动脉的内径大,血液循环不容易受损。小到的造影导管,大到的导管,都可以通过穿刺的方法从股动脉置入,大多数的导管拔除后不用手术修复,只需按压一段时间便可。股动脉的自身修复也很快,反复穿刺也不致造成很大问题,甚至可以在小时内再次置入动脉鞘管。动脉鞘管也可留置日而不会损伤血管。大多数初学者学习心导管技术是从股动脉穿刺开始,但这并不意味股动脉穿刺很简单。可以设想,如果因穿刺造成股动脉夹层、腹膜后血肿、腹股沟血肿,无论其后的介入治疗计划得如何好,也不得不终止。特别是如果在术中要用溶栓药,术后要加强抗凝,有一个腹股沟血肿是很使人头痛的。在介绍股动脉的穿刺方法前先复习一下腹股沟区的解剖（图）,股动脉和股静脉穿行于腹股沟韧带之下,股骨头和耻骨上支之上。股神经在最外侧,股动脉居中,股静脉在最内侧。腹股沟韧带以上是腹腔,因此穿刺点应在腹股沟韧带下,过高可能造成腹膜后血肿。为避免腹膜后血肿,初学者一般在较低点穿刺,以为穿刺点越低越安全,但实际上是穿刺过低,导丝可能于股动脉在股骨头的弯曲处受阻,而且在术后因没有“骨性平台”而止血困难。切不可把腹股沟皱褶当作韧带,肥胖患者的皱褶低于韧带,而较瘦患者的皱褶可高于韧带。作者的经验是在穿刺前先摸准韧带的位置,并肯定在穿刺点下有较硬的“骨性平台”,以便拔管后压迫止血（图）。图股动脉穿刺点的选择第个穿刺点过高,针尖进入腹腔。第个穿刺点过低失去术后压迫的“骨性平台”。第个穿刺点恰好在“骨性平台”之上图是股动脉穿刺的方法和步骤。局部麻醉:这一步骤常被忽视,有的术者为追求速度甚至未等麻醉生效便开始穿刺,给患者造成痛苦。作者认为满意的麻醉是很重要的,如果患者因疼痛不能很好地配合反而会耽误时间。常用或的利多卡因局部麻醉,先注射皮丘,然后在穿刺针要经过的路径麻醉,估计到达股动脉的深度后在股动脉的上下、左右浸润麻醉。在注射麻药前要回吸,以免麻药直接注入血管内。一般要注射麻药左右。局麻后患图股动脉穿刺的手法用左手示指和中指固定股动脉,右手持针,进针角度。：股动脉：髂外动脉：腹股沟韧带：股深动脉：耻骨：股浅动脉图送入导丝和动脉鞘者有时也会感到头晕,这是利多卡因的作用,多能很快消失。股动脉穿刺:过去比较常用的是前后壁穿刺的方法。术者用左手示指和中指触摸股动脉的搏动最强点,穿刺时针头与动脉呈,缓慢进针直到有股动脉搏动的感觉,继续进针穿过股动脉,退出针芯,缓慢退穿刺针,见到鲜红血液喷出,说明针已在股动脉内,可送进“”型导丝,推送导丝不能有任何阻力。如阻力发生在股动脉内应退出导丝,此时不再有血液回流,说明穿刺针已在股动脉外,如过深可稍退,过浅应稍进,直到有喷射状血液流出。如阻力发生在髂动脉内,问题多为髂动脉扭曲或狭窄所致。如果用的是可移动轴心导丝,可抽出一些轴心,使远端柔软部分延长,然后再试推送。如果还不成功,可送入动脉鞘,然后从鞘中送入导丝,此导丝既软又滑,对血管损伤很小,多数应成功。送入动脉鞘:作者常将导丝送至腹主动脉,确认导丝在血管内才送入动脉鞘,送动脉鞘时应缓慢而有力,边送边转动动脉鞘,进入股动脉常有落空感（图，）。二、经肱动脉法年曾武断地说,自称能熟练掌握和两种造影方法的人其实两种都不会,他的意思是只能熟练掌握一种方法。但现在的情况与7年已大不相同。对于一个病人很多的导管室,掌握两种技术并不是很困难的事情,如果只会一种方法倒是很不利的。以下情况用经肱动脉法较为有利。腹主动脉以下的血管病变（髂、股动脉）,如高度狭窄或闭塞、血管扭曲、夹层等,使经股动脉法操作困难或根本不可能；在门诊做冠脉造影或冠脉介入治疗,患者当日出院而无需卧床；服用华法林的患者,用经肱动脉法可明显减少出血并发症。法（一）肱动脉切开和缝合患者平卧于手术台,手术台的右侧有一长板,可以搁放右手,使右上肢保持伸直的位置。消毒铺巾后,用的利多卡因行局部麻醉。皮下麻醉注射点应在肱动脉最明显处,肘窝皱褶之上。麻醉还应深达肱动脉鞘的侧方,以减少操作时牵拉肱动脉的疼痛。横行切开皮肤,切口大小取决于患者胳膊大小和肱动脉深度。用小拉钩拉开皮肤,弯止血钳钝性分离,注意不要撕破静脉,肘静脉分出后可用0丝线吊起,以备后用。肱动脉鞘要完全打开,彻底分离动脉周围筋膜,不要图省事而在动脉表面留有很多组织,使以后的缝合困难。分离好动脉后用一条缝线穿过动脉,以便其后牵拉动脉,两条橡皮筋穿过动脉,只要向上提拉便可止血。为预防血栓形成和栓塞,在切开肱动脉前向动脉的远端注射肝素盐水。动脉切开方法没有特别的要求,随术者习惯而定,既可以用弯眼科剪分开,也可以用尖刀切开。动脉切开的主要危险是损伤正中神经,正中神经位于桡动脉的内后方。在术前要告诉患者,如发生电击或疼痛的感觉,并向手指放射,应告诉医生,这往往意味着碰到了正中神经。完成冠脉造影将导管撤出后,肱动脉的远端和近端应有喷射状血流从切口流出。如动脉远端血流缓慢或根本没有血流,可将一条探针插到动脉的远端,通常血流可以恢复。如果血流仍不能恢复,术者或可以关闭切口,然后严密观察脉搏和肢体的循环,也可以用导管试取血栓。通常用荷包法缝合动脉切口,这种方法可能会产生轻度的动脉狭窄,但的患者可维持正常脉搏。如果动脉较小,可用横向缝合。肱动脉切开和缝合的过程见图、。图肱动脉切开的步骤切开部位在肱动脉最明显处,肘窝皱褶之上止血钳钝性分离肱动脉橡筋带绕过肱动脉以便止血和牵拉肱动脉肝素溶液肱动脉内注射眼科剪分开肱动脉送入导管橡筋带缠绕肱动脉近端和导管以便止血图肱动脉切开的荷包缝合用缝线做荷包缝合,注意侧方的进针要尽量靠近动脉切口的边缘,以避免动脉狭窄（二）经皮穿刺肱动脉过去经肱动脉行冠脉造影一定要切开肱动脉。如上所述,切开肱动脉不仅费时而且不易操作,并发症也较多。随着冠脉介入诊断和治疗的器械日益小型化,最近经皮穿刺也开始用于肱动脉甚至桡动脉,这对没有经过肱动脉切开专门训练,但精于经皮穿刺的医师却是很大的便利。经皮穿刺肱动脉比较容易,选用的穿刺针、导丝和动脉鞘与穿刺股动脉大致相同,只是动脉鞘为或。选择肱动脉搏动最明显的地方作穿刺点,常规用利多卡因做局部麻醉,切开皮肤。与穿刺股动脉不同,由于肱动脉较细,所以穿刺的角度要小一些,以为宜。穿刺针进入肱动脉后送入导丝,作者比较愿意用的长导丝,将导丝一直送到升主动脉,然后再将导管沿导丝送到升主动脉,这样不易损伤血管。老年人的锁骨下动脉或无名动脉可能比较迂曲,一般导丝很难通过,此时可用导丝,此导丝的特点是很滑,通过弯曲的性能好,不容易损伤血管。先将导丝送到升主动脉,然后顺导丝送入导管。上述冠脉造影法都可从肱动脉做,如多功能管方法,方法,甚至方法。图肱动脉切开的横向缝合将动脉夹置于切口的近端和远端,在和点处各做一固定缝线牵拉固定线动脉切口呈横向做个间断缝合无狭窄可见第节冠状动脉和左室造影的操作技术通常需要三条导管才能完成冠脉造影和左室造影,左右导管和猪尾导管,过去常用F和导管,但现在多用甚至导管,导管细了股动脉的并发症也就少了许多,患者也可以早一些出院。造影的顺序取决于术者的习惯,也取决于病变。原则是先获取最重要的资料,然后再做不甚重要的操作。如患者有严重的心绞痛,临床考虑为左主干病变,或患者有明显的心力衰竭,左室造影有可能诱发心力衰竭,都应先做冠脉造影,否则左室造影后患者出现严重的心绞痛或心力衰竭,使操作不能继续进行下去。一般来说应先做左冠脉造影,再做右冠脉造影。如果术者考虑右冠脉是主要病变,也可先做右冠脉造影。一、法法是最常用、最容易掌握的经股动脉途径造影方法。曾说,左导管可以自己找到左冠脉开口。这一点也不夸张,左的特殊塑形有两个弧度,第个弧度使导管尖端指向左冠脉开口,第2个弧度靠在主动脉壁上,提供较强的支持力。（一）左冠脉造影选择合适的冠脉造影导管穿刺股动脉插入动脉鞘作者喜欢在穿刺股动脉成功后插入或者的inch或者inch型导丝,在线透视下看到导丝进入腹主动脉后再送入动脉鞘,这样可以确保导管走行在真腔内,避免导管所致的动脉夹层。注入肝素 。将导丝送至主动脉弓助手固定导丝,术者推送导管至主动脉弓,撤出导丝,吸出可能含血栓的血液弃之,用肝素生理盐水冲洗导管,接上三通（）。记录动脉血压将注射器充满造影剂,再用造影剂冲洗一下导管,同时也是看一下导管的位置。推送导管进入冠脉口不同的术者愿意选择不同的投照角度进入左冠脉口,经典的角度是 ，但作者更愿意采用位。在位上,只要导管第二弧度的长度合适,左冠脉的开口无异常,缓慢推送时导管便可自动跳入左冠脉口,无需更多的操作。在位的另一好处是观察导管进入升主动脉后的形态,对选择左导管很有好处（图）。除非术者已知主动脉的大小,一般先用第个弧度为的左导管,简称为。如果左导管进入升主动脉后管尖掉入冠状窦,一般说明太大,应选小一号的导管。如果管尖朝向上,并有折回的倾向,说明太小,应选大一号的导管,或。也有的术者不交换导管,而是在 插入导丝,用导丝拉直导管,将导丝一直送到冠状窦,然后再沿导丝把导管送到接近左冠状窦的地方,抽出导丝导管便会自动跳进左冠脉口。术者还可以根据导管进入升主动脉后的位置和形态,决定是否需要旋转导管以及旋转的方向。有时导管进入升主动脉后并不是直接进入左冠脉口,这时需要对导管进行操作。导管进入升主动脉后导管尖可落在右冠状窦内,右冠状窦位于左冠状窦的前方,顺钟向转动导管可把导管尖转向后进入左冠状窦。导管进入升主动脉后导管尖还可落在无冠状窦内,无冠状窦位于左冠状窦的后方,逆钟向转动导管可把导管尖转向前进入左冠状窦。作者常在位判断导管尖落在哪一个冠状窦内（图）。图左导管的选择导管的第个弧度太长,导管尖总是掉入冠状窦导管的第个弧度太短,导管尖向上翘图左导管的操作手法导管尖直接进入左冠状动脉口导管尖进入右冠状窦,应顺钟向转动导管导管尖落在无冠状窦内,应逆钟向转动导管有时左冠脉口较高,推送左导管只能将导管送入冠状窦而不进入左冠脉口。在这种情况下,可在 把导管退到主动脉弓,然后再次送入导管,多数应该成功。注射少量造影剂看导管尖是否与冠脉近端同轴在位观看的好处是可以看到导管尖是否与左主干同轴。如果管尖朝上,注射的造影剂可能会冲向左主干壁,造成左主干夹层,这时应将导管退出一些。很多初学者不注意这一点,只要导管进入左主干就开始注射造影剂,多数情况下没有问题,但一旦造成左主干夹层就很严重了。行冠脉造影注射造影剂的技术先少量注射造影剂使导管尖与动脉壁脱离接触,再快速注射造影剂使之充盈整个冠脉树,切不可一开始就猛烈注射造影剂,此时导管尖可能还与动脉壁接触,有造成夹层的可能。对注射造影剂的量没有硬性规定,以清楚显示冠脉树而又不产生并发症为原则,一般左冠脉造影需要,右冠脉。如果右冠脉较小切不可注射过多的造影剂,注射过多过快容易造成心室颤动。（二）右冠脉造影完成左冠脉造影后需要更换右冠脉造影导管。作者建议更换任何导管都要先插入导丝,然后退出导管,将导丝留在腹主动脉内。这样做的目的是在退出导管时,一是可以避免动脉夹层,二是可以确保再送入导管的通路。与左冠脉造影不同,右导管进入右冠脉口需要一定的经验和操作技术,对初学者是比较难的,初学者往往花费数小时寻找右冠脉。如掌握以下要点,也不是高不可攀的技术。第一要注意升主动脉是否弯曲,如果升主动脉弯曲不明显,可按正常步骤操作,先将导管送抵冠状窦水平,然后退出数厘米,并开始顺钟向旋转导管,边转边缓慢退导管,大多数情况下导管应自动“跳入”右冠脉口。比较困难的情况是主动脉明显弯曲,此时主动脉的根部已不在通常的位置上而是弯到了正常位置以下,初学者容易将升主动脉的中段当作主动脉的根部,花费很多时间在该处寻找。此时应将导管一直插到冠状窦水平,顺钟向旋转导管,使导管尖指向前,然后逐渐向上拉导管。有的术者在升主动脉中段开始旋转导管,但作者习惯先将导管插到冠状窦水平,这不单是操作习惯的不同,而且通过观察导管的走行方向,使术者知道升主动脉是否弯曲和主动脉根部的位置。大多数情况下,右冠脉口应在冠状窦水平之上数厘米（图）。第二要注意髂动脉是否弯曲,高度弯曲的髂动脉可能限制导管的旋转,旋转力不能传到远端,结果是导管在腹主动脉已打了圈,在升主动脉的导管却没有多少转动。认识不到这一点是危险的,术者可能会拼命旋转导管,企图使升主动脉内的导管进入右冠脉,而此时腹主动脉内的导管已经打了死结。如果体外旋转导管而升主动脉内的导管不是的转动,应怀疑导管在腹主动脉内是否打了圈。另外,在旋转导管使主动脉压力的波幅突然减小也应怀疑这个问题。解决的方法是朝圈的反方向转动导管,使之顺开。但有时结已打得很死,转动导管的方法已不能奏效,只能用力将已打结的导管拉直,拉入动脉鞘内,再连动脉鞘一起拉出。第三要注意右冠脉异位,如果很长时间找不到右冠脉应考虑是否有冠脉异位。最常见的右冠脉异位是右冠脉发自左冠状窦,在通常的位置当然找不到。仔细和反复阅读左心室造影,有助于确定右冠脉的起源。如果上右冠脉发自主动脉的前方,应怀疑右冠脉发自左冠状窦。导管对冠脉异位通常是无能为力的,可以选用导管。在 上将导管指向前方,常能成功地进入异位的右冠脉。右冠脉如开口过度朝下,用导管也不好找,此时应用导管可能有效。操作的方法:用常规的方法将导管送至冠状窦,继续推送使导管在升主动脉内形成一个圈,导管的尖端先朝上然后折向下进入右冠脉（图）。图明显的升主动脉弯曲使的开口朝下主动脉途径肱动脉或桡动脉途径图应用导管进入开口垂直的导管嵌顿是右冠脉造影常见的问题,主要由于右冠脉较小、右冠脉痉挛及右冠脉开口病变。当压力波幅下降时是不能行冠脉造影的,因此时注射造影剂有可能诱发心室颤动,还有可能造成右冠脉夹层。在大多数的情况下稍退出导管或顺钟向旋转导管可能解决导管嵌顿的问题。有时退出导管也解决不了嵌顿的问题,或者一退导管,导管就“弹”出冠脉口,反复操作不仅延长手术时间,还可能因导管反复进入右冠脉口造成夹层。这时可以采用“打了就跑”的方法,即在嵌顿的情况下缓慢注射少量造影剂,一旦冠脉充分显影就退出导管,切记在嵌顿的情况下不可长时间和大量注射造影剂。（三）左心室造影在大多数情况下术者一般先做左心室造影,这没有更多的道理而是术者的习惯。左心室造影的步骤同前述的左冠脉造影,作者习惯选择推送导管进入左心室。在，将导管推送抵达冠状窦,继续推送使猪尾导管的圈弯向上。此时圈弯向上的方向很重要,朝向后很难进入左心室,朝向前则比较容易进入左心室。当术者将导管的圈弯好并且通过顺钟向旋转导管,将圈转向前后,便可以缓慢后撤导管。在大多数情况下,导管应在后撤中自动落入左心室。导管进入左心室后可能接触左心室壁引起频发室性早搏,甚至室性心动过速,术者不必惊慌,稍等片刻,大多数的室性心律失常便可自动消失。如果室性心律失常持续存在而患者又不能耐受,可重新调整导管的位置,使之脱离左心室壁,位于左心室的中部。频发室性早搏和室性心动过速一般不会变成心室颤动,药物（如利多卡因）也没有预防效果,不必在左心室造影前常规应用。导管进入左心室后可注射少量造影剂,确保导管尖游离于左心室腔,预防心室肌内注射。在某些情况下,猪尾导管很难进入左心室,常见于主动脉瓣狭窄、任何一段的主动脉迂曲使导管失去推力、升主动脉延长迂曲等。对于第一种情况,可插入直导丝,伸出,在位调整猪尾导管的位置（一般是试探性的进退导管）使直导丝尖端指向主动脉瓣口,然后快速进退直导丝探主动脉瓣,待导丝进入左心室后固定导丝并推送导管进入左心室,抽出导丝,吸出血液,肝素盐水冲洗。对第二,三种情况,可试用形导丝以增强导管的推送力,还可将形导丝伸出,持续推送顶住冠状窦使之形成一个弯,然后缓慢后退,导丝有可能自动落入左心室,导丝进入后导管就可跟着进入左心室。造影剂的量取决于左心室的大小和有无反流。在大多数情况下,造影剂的总量为,速度每秒。如果左心室扩大或有反流可适当增加造影剂的总量和速度。二、法应该说方法可以顺利完成大部分冠脉造影,仅在某些特殊情况下才需用方法,这些特殊情况主要是冠脉的异位和主动脉高度扩张。与导管相比,导管控制方向的性能更好,因此能很容易地旋转导管使之对准异位的冠脉。右导管由于其特殊的形状而跳得很厉害,只能达到两个位置,不是右冠状窦就是左冠状窦。如右冠脉起源于左冠状窦,用右导管找右冠脉是很困难的,在这种情况下用导管具有很大的优越性,因为其方向性较佳,可以旋转到的任何一点。主动脉扩张后冠脉的位置也会发生异常,用导管找左右冠脉可能发生困难,在这种情况下可改用导管。导管的形状很象鱼钩,导管尖朝上,“鱼钩”的大小不同,有左、三种,主要根据主动脉的内径大小不同来选择。主动脉越大，“鱼钩”应越大。一般可以通过目测估计“鱼钩”的大小,但有时只有在导管进入主动脉后才知道导管的型号不对,导管在主动脉内的形状可以提示术者应用多大的导管（图）。操作方法:在导丝的引导下导管送到升主动脉,推送导管使之“坐”在窦内,继续推送导管尖便指向左冠脉口,然后略向上一提,导管尖便进入冠脉口。在操作导管时需注意以下一些问题。与导管不同,推送导管时导管尖朝上并倾向于脱离冠脉口；后撤导管时导管尖朝下,倾向于深入冠脉口。因此欲进入冠脉应后撤导管,欲退出冠脉应推送导管。但在某些特殊情况下,导管的运动与导管一致,即推送导管前进,后退导管退出。在这种情况下如还用常规方法进退导管则适得其反,术者推送导管想把导管退出,但导管却进一步深入冠脉内造成夹层等严重并发症。正确的做法是先轻柔地进退导管,观察导管的运动方向,然后再决定是应该进还是应该退（图）。图导管的选择导管太大,导管尖无法弯向冠脉开口导管太小,导管尖总是进入左室图用导管行冠脉造影的操作方法先将导管送入升主动脉,保持导管尖朝下,形状象“鸭嘴”样,继续推送导管使其进入左冠状窦,管尖朝上继续推送导管,使导管尖顺主动脉壁上“爬”,直至导管尖进入冠脉开口轻轻拉一下导管,导管尖便深入冠脉口右冠脉的操作方法与左冠脉基本相似,根据主动脉的大小选择、或。主动脉较小时应选用,主动脉较大时应选用。当导管抵达冠状窦后顺钟向转动导管,在将导管尖转到主动脉的前方,然后再略进退导管便可将导管送入右冠脉。方法的优越性是对导管的方向控制较好,特别适用于异位的冠脉,和过度朝上或朝下的冠脉开口。缺点是导管的尖端偏长,容易深入到冠脉内（）,有造成夹层的可能。三、法输送导管特别要注意老年或高血压患者的右锁骨下动脉和无名动脉可能很弯曲,此时不能强迫导管前进,否则会损伤血管。最安全的办法是在导丝的引导下前进。有时常规导丝也嫌太硬,不能顺应动脉的弯曲,导丝应是很明智的选择（图）。无论采用什么方法,初学者都要注意自己把持导管的方法和姿势。一般来说,术者应左手推送导管,右手旋转导管,切记不可随心所欲,以后养成不良习惯,再想改就困难图无名动脉弯曲图左冠脉造影长环法（，）和短环法（，）左前斜位右前斜位:推送导管至左冠状窦,继续推送并逆钟向旋转使导管尖抵近左冠脉开口,再推送并顺钟向旋转使导管尖进入左主干。左前斜位右前斜位:推送导管至左冠状窦,继续推送并逆钟向旋转使导管尖抵近左冠脉开口,再快速回拉导管约并顺钟向旋转使导管尖进入左主干了。导管和导丝送到升主动脉后撤出导丝,注射器吸出血液,目的是吸出可能存在的小凝血块,然后再用干净的生理盐水冲洗,不要急着找冠脉,养成上述好习惯有助于预防血栓并发症。法可能是所有冠脉造影方法中最需要操作经验的方法,因为S导管本身没有预先做好的弯曲,而要术者自己通过旋转和进退导管来弯成需要的弯曲。当把导管送到升主动脉的左冠状窦后,顺钟向旋转导管可使导管尖转向右冠状窦,逆钟向旋转导管可使导管转向无冠状窦。但在体外旋转导管的度数并不代表导管在体内也旋转同样的度数,这主要是导管本身的惰性和肱动脉对导管的限制所致。术者可以快速进退导管数厘米,这样有助于导管的旋转。但正是由于导管的惰性,即便术者停止转动导管,导管还会继续旋转。有一些初学的医师不认识导管的上述特性,不理解为什么导管已到了位置还会跑掉,结果在操纵导管上白花了许多时间。简单的解决办法是导管到位后再往回旋转一点,作者个人体会这是非常有效的方法。图右冠脉造影法推送导管至右冠状窦,继续推送并顺钟向旋转,回拉导管使导管尖进入、如果导管尖进入左冠状窦或无冠状窦,顺钟向旋转使导管转向前,稍进退导管使之进入如果导管进入左室,顺钟向旋转导管尖使之朝向前,回拉导管至主动脉瓣上,推送导管并顺钟向旋转使导管尖朝向，再回拉导管进入法可以用一根导管完成左室造影和冠脉造影。进入左室的方法与其他方法大同小异。作者的经验是在浅将导管送至升主动脉,顶住主动脉窦后继续推送,使导管在升主动脉内形成一个圈,然后向后撤导管,如果没有主动脉狭窄,导管很容易弹进左室。但要注意圈的方向,如果在下圈朝向前,导管比较容易进入左室,如果朝向后则很难进入左室。但现在越来越多的医师不喜欢导管做左室造影,因为导管只有一个端孔,容易造成心肌内注射,而且在进入左心室时有误入冠脉的可能。更多的医师喜欢用猪尾导管,只要有导丝引导,猪尾导管在肱动脉内行走不成问题,很容易进入左心室。在介绍法冠脉造影之前,有必要先了解冠脉的走行。在横断面,右冠状窦朝前,右冠脉先朝前行走,然后突然折向右。这个解剖特点对冠脉造影和都很重要。在造影时如果导管进入过深可顶住右冠脉的弯曲处,可造成压力下降（）,甚至可以造成冠脉夹层。如果弯曲的角度过小,球囊特别是支架通过可能很困难。左冠脉从左冠状窦发出,起始段基本与躯体的额状面向平行,然后折向前。法左冠脉造影最常用的方法是在浅位推送导管,抵达冠状窦后继续推送,使导管尖在升主动脉内弯向上,朝左,再稍微推送和转动,导管便进入冠脉内,见图。右冠脉造影最常用的方法也是在浅位推送导管,当导管抵达冠状窦继续推送使导管尖弯向上,顺钟向转动导管将导管尖转向左,再稍进退导管便可进入右冠脉（图）。第节静脉旁路造影和乳内动脉造影冠脉旁路手术的远期效果明显优于经皮冠脉成形术,但移植静脉的寿命一般只有年,冠脉旁路手术的效果如何完全取决于术后移植的血管的寿命（通常维持的时间）。但是,移植血管可以在术后任何时间内发生闭塞,而且通常是在手术后的早期。大多数的闭塞发生在手术后不久,大约的移植血管在术后周闭塞，,这一阶段闭塞的主要原因是血栓形成,多与技术原因有关,也有的闭塞是因为血管太小。手术后一年累计的闭塞率为,后期的闭塞主要是由于移植血管内膜纤维增生所致。以后每过年又有的移植血管发生狭窄或闭塞,这一阶段狭窄或闭塞的主要原因是动脉粥样硬化，。一、静脉旁路造影静脉旁路造影最常用的导管是右导管。在做右冠脉造影时,当右导管进入升主动脉时很容易自动“跳入”移植静脉的开口,此时术者感觉到导管被“卡”在升主动脉,可以顺便先做静脉旁路造影,因为如果退出导管,做完右冠脉造影后再做静脉旁路造影就不一定能找到静脉旁路的开口,或者找起来很困难,不如找到什么做什么。首先复习一下静脉旁路在升主动脉上的开口。从图可见,右冠脉静脉旁路开口在前,位置最低。左前降支和回旋支静脉旁路开口于升主动脉的侧壁,左前降支静脉旁路的开口最低,回旋支静脉旁路最高。行左前降支和回旋支静脉旁路造影取位,将右导管的尖端顺钟向转向升主动脉的前侧方,在位导管尖指向图像的右侧,再上下移动导管,便可进入左前降支静脉旁路或者回旋支静脉旁路。右冠脉静脉旁路造影要用多功能导管（）,取位,将多功能导管的尖端转向升主动脉的前壁,顺升主动脉的前壁推送导管便可进入右冠脉静脉旁路。图6冠脉搭桥的常规位置二、内乳动脉造影越来越多的心脏科大夫喜欢用内乳动脉作为冠脉旁路手术的移植血管,主要是因为内乳动脉维持通畅的时间较长,基本是维持终身,而静脉旁路的最长寿命仅年。在欧美国家,择期冠脉旁路手术不应用内乳动脉者已极少见,因此在欧美国家,做静脉旁路造影和乳内动脉造影是相当多的。冠脉造影中最难做的是旁路造影,而旁路造影中左或右乳内动脉造影又是最难做的。左乳内动脉造影分两个步骤,第一步是将导管送入左锁骨下动脉,第二步是将导管插入左乳内动脉。右导管是最常用的导管,做完右冠脉造影后可直接用右u导管行乳内动脉造影。第一步可取浅位,将右导管置于主动脉弓处,其尖端指向下,然后逆钟向旋转,导管应该“弹”入左锁骨下动脉；第二步,如果没有阻力可在浅位继续推送导管超过左乳内动脉的开口,顺钟向旋转导管使其尖端指向下,再将导管往回撤,在回撤的途中导管尖端便可落入左乳内动脉的开口。乳内动脉造影的步骤说起来容易但做起来难,至少有的患者进入左锁骨下动脉和进入左乳内动脉均不容易。其实进入左锁骨下动脉并不难,难的是推送导管超过左乳内动脉开口,在推送过程中导管常被卡在左锁骨下动脉的分支,用力推送有损伤左锁骨下动脉之虞。此时可插入导丝,将导丝一直送到腋动脉,然后顺导丝送入导管,抽出导丝,用肝素盐水冲洗,将注射器充满造影剂,边退边注射造影剂,一旦发现左乳内动脉的开口便注射造影剂。注射造影剂时要迅速移动床,紧跟左乳内动脉直到左乳内动脉与左前降支的吻合口,特别要注意吻合口,因为狭窄常发生在吻合口处。往左乳内动脉注射造影剂可引起胸部剧烈疼痛,这是正常现象,不必惊慌,疼痛常在余秒钟内消失。如果用右导管找不到左乳内动脉可更换左乳内动脉导管,此导管的尖端呈角,正好钩住左乳内动脉。第节冠脉造影的分析和诊断一、冠脉的解剖和命名冠脉分成左右冠脉两大系统,大致可以说左冠脉支配左室前侧壁,右冠脉支配左室的下后壁。左冠脉进一步可以分成左前降支和左回旋支,这两个大血管还分出一些小血管。右冠脉的大分支不多,但在远端分出后降支（图）。图冠脉的解剖和命名左主干（）左前降支（），对角支（），主要的穿隔支（）回旋支（），钝缘支（），回旋支的后降支（P）右冠脉（），右室支右冠脉后降支（）右冠脉的左室支，二、投照角度的选择和不同投照角度的冠脉解剖影像冠脉就象是一棵大树,有许多弯曲的分枝,行走方向各异,个体差异大,冠脉造影只是冠脉的投影,是个二维图像,离三维血管的解剖形态还有相当的距离。比如血管走向与射线平行,图像上只是显示一个圆点,只有血管走向与线呈角,才能显出血管的长度。还有,粥样硬化斑块有向心性的,也有偏心性的,偏心性狭窄在正位可能是明显狭窄,而在侧位狭窄可能很轻,甚至看不出来。这就需要通过各个不同角度的投照尤其是应用相互呈的投照,使医师能把多个二维的图像构想成三维的解剖概念。常规的投照角度有,后前位（）加向头或向脚角度,，加30向头角度或向脚角度,加向头角度,加向脚角度。但是冠脉的个体差异很大,不可能像心脏三位片采用固定的投照角度,无论采用什么投照角度,只要能清楚暴露病变就行。有经验的医师除了掌握常规投照角度外,还会凭经验打出其他一些非常好的角度。这种做法对从事冠脉介入治疗的医师更为重要,找到一个好的投照角度可能与球囊扩张一样重要。常用角度见图。（一）左主干左冠脉起源于左窦,左主干向左并略向前下走行,故显示左主干的最好角度应是正后前位再加一些向脚的角度（）,但左主干的长度和走行有较大的变异,如左主干与脊柱重叠应向左或右旋转一点管球,也就是很浅的左前斜位或右前斜位（）。（二）左前降支左前降支行走在室间沟内,长短、粗细有较大的变异,有的左前降支很粗大,可以绕过心尖,支配下壁的心尖部分,也有的左前降支比第一对角支还细小,因此一旦发生心肌梗死,其硬死面积和症状有很大区别,临床上不乏见到广泛前壁心肌梗死伴下壁梗死,可能就是因为左前降支支配部分下壁所致。其主要分支按先后次序为第一对角支、穿隔支、第二对角支。显示左前降支系统的常用投照角度有,，用于显示中、远段,但此角度左主干和前降支近与线平行,故显示不完全。加向头角度可显示左主干,左前降支的近的全长,并分开对角支。加向头角度也是显示左前降支近较好的投照角度,在大部分患者能把对角支和间隔支与前降支分开。但在某些患者,由于左前降支走行得较高,30 RAO加30向头角度仍不能躲开对角支,这时加向脚角度常能达到目的。有的医师还喜欢用左侧位投照,在这个角度对角支是向下走的,与左前降支完全分开。之所以采用如此多的投照角度,主要是冠脉有很大的变异,如果某个角度不能清楚暴露,则要选用另一角度。另外,冠脉狭窄不会在所有投照角度显示,有时一个角度显示不清楚在另一角度就可能完全暴露出来。（三）回旋支左主干之后分出回旋支和左前降支,左前降支基本是左主干的连续,但回旋发出的角度几乎是,有的甚至大于。观察回旋支分出的角度对回旋支非常重要,小于导丝很容易进入回旋支,大于导丝很难进入。回旋支分出后走行在房室沟中,其分支有很大的变异,有的终于一或二支大的钝缘支,有的继续分出后降支,即所谓的“左优势型”。很多角度可以显示回旋支,但显示回旋支与左主干的交接处以及回旋支的近段,则以加向脚角度最为有用；若要显示左回旋支的中远,则以较佳。（四）右冠状动脉右冠脉起自右窦,行走在右房室间沟,先发出圆锥支和窦房结支,然后发出一些小的右室支,有时在锐缘处发出一较大的锐缘支,走行在右室的前面,在某些患者这支血管甚至支配室间隔的心尖部分,是一重要血管。在心脏十字交叉前发出后降支,走行在室间沟内,发出穿隔支支配室间隔的基底部和后部分。右冠脉的投照角度比较少,显示右冠脉的中和后降支较好。显图冠脉造影常用的角度左冠脉,位,在这个位置,，和近端与线平行,产生假性缩短（）,狭窄容易漏掉左冠脉加向头角度减少假性缩短左冠脉位,，和明显重叠左冠脉加向脚角度,减少近端的假性缩短和血管重叠左冠脉加向头角度,减少重叠,主要显示的近、中段右冠脉位,加向头角度可以清楚地显示和的左室支右冠脉位,显示的中段,将、右室支和锐缘支分开,显示，但明显重叠,加向头或向脚可以减少重叠示近右冠脉的开口和近段较好,如怀疑开口有病变,应将导管尽量撤到开口处,不要越过狭窄进入正常的右冠脉段内而遗漏开口狭窄的诊断,在注射造影剂时力量要大一点,使造影剂反流到主动脉内,显示出开口,这对准备在开口处置入支架是很重要的。向头配合深呼吸则可清楚显示出右冠脉与后降支连接处,此处是冠脉狭窄的好发部位,如不加向头的角度则不易暴露出来。三、冠脉病变首先要强调,此处所提到的冠脉病变一词只是冠脉造影时所看到的影像学改变,根据影像学改变来推测病理改变,而不能代表某种病理改变。但一般来说,冠脉造影反映血管病变较非侵入性检查更直观,更准确。（一）狭窄冠脉狭窄基本是一个冠脉造影的名词,是指有粥样硬化斑块突入的病变血管段直径与“正常”血管段直径的比值,如“正常”血管段的直径是,病变血管段的直径是,狭窄程度便是。狭窄的本意是用来代表病变的程度,但用狭窄的概念来代表冠脉病变是很粗糙的,首先所谓的正常血管并不一定没有粥样硬化病变,其次是如果粥样硬化很广泛累及到全程血管,则无狭窄可言。但由于目前还没有一种方法比冠脉造影更优越,因此冠脉造影仍然是目前最准确的诊断方法。什么是有临床意义的冠脉狭窄?的直径狭窄和5面积的狭窄通常认为可以引起在运动中的血流下降；的直径狭窄可以引起休息时血流下降。如果在一条血管有数个程度相同的狭窄,对血流产生累加影响。如在只有个的狭窄应无临床意义,但如果有个以上的狭窄,其临床意义应与的狭窄相同。在一条血管有数个程度不同的狭窄,应以最重的狭窄为准。如果狭窄程度相同,长管状狭窄对血流的影响大于孤立的狭窄。一般而言,一个的长管状狭窄或个的狭窄对血流的影响相当于一个孤立的的狭窄。随着冠脉介入治疗的快速发展,仅仅靠肉眼估计冠脉的直径或狭窄程度是不够的。冠脉介入治疗术者常需要非常准确地测量冠脉以置入合适的支架,或应用合适的球囊扩张病变。现在的数字血管造影机都有定量测量冠脉的程序。测量狭窄程度主要的方法有两种,一种是几何法,分别比较正常段和病变段的直径,这种方法需要计算机将冠脉的边缘描出。另一种是密度法,计算机只需比较正常段和病变段的线密度,对冠脉边缘的清晰度要求不高。对冠脉介入治疗而言,最小冠脉内径可能比相对性的指标更有用,因为最小动脉内径对血流的影响比狭窄程度大。可以采用目测和计算机定量测定,目测很方便,只要比较动脉的粗细和已知的导管直径便可。如的指引导管的直径为,稍大于指引导管的血管一般为,稍小于指引导管的动脉为,明显小于指引导管的为。但目测毕竟比较粗糙,计算机测量较为准确。计算机测量的原理是以指引导管为已知直径,求出线的放大系数,用放大系数校正血管测量值。（二）钙化冠脉钙化可在线透视下观察到,一般为沿血管行走的条状影,其亮度和大小反映了钙化的严重程度。观察钙化对判断病变的性质和部位很有帮助,如狭窄处有钙化说明病变比较硬,单纯扩张可能效果不好,可以选择旋磨（r）加球囊扩张。如果左主干有钙化说明左主干有病变,在导管操作时要十分小心,避免损伤左主干。（三）溃疡冠脉造影为壁的龛影。（四）瘤样扩张（）冠脉瘤样扩张与狭窄一样也是动脉粥样硬化的结果,在冠脉造影为动脉扩张。（五）夹层自发的冠脉夹层很少见,多为的并发症。根据夹层的形态可以分成、五种（图）。（六）血栓图后冠脉夹层的分类型局限性的线形透光区型与血管平行的条状显影型血管外的造影剂滞留型螺旋形的夹层型血管内的充盈缺损型完全闭塞。根据文献报告和笔者的经验,后的、型夹层预后较好,很少发生急性闭塞；、型夹层的预后较差,不仅术后心肌缺血事件较多而且残余狭窄重,回弹明显,以后再狭窄的发生率也较高，冠脉造影显示为腔内的线透光区。（七）冠脉畸形冠脉畸形的概念包括冠脉起源和分布异常,冠脉的支数异常,冠状动静脉瘘,发生率在,多在冠脉造影时的偶然发现。如果在冠脉造影时发觉动脉缺失,应首先考虑冠脉畸形的可能,认识不到可误诊为某一支冠脉完全闭塞。冠脉畸形也可以合并心绞痛、心律失常、心力衰竭、心脏骤停、晕厥和心肌梗死。和回顾了例冠脉造影,为迄今为止病例数最大的报告。冠脉畸形的发生率为,为冠脉起源和分布异常,余下的为冠状动静脉瘘（表）。表冠状动脉畸形的发生率冠脉畸形的种类发生率（）构成比（）良性（）和双开口起自或冠脉起自冠脉起自主动脉续表冠脉畸形的种类发生率（）构成比（）缺如小动静脉瘘可能有危险（）冠脉起自对侧主动脉窦起自起自起自冠脉起自肺动脉或单冠脉多发和大冠状动静脉瘘冠脉畸形可以分为对心肌灌注没有影响、相对比较良性的畸形,和对心肌灌注有潜在影响,有一定的危险性的畸形。可能影响灌注的冠脉畸形这些冠脉畸形的临床意义多与冠脉的走行有关。左主干可起源于，可起源于左冠状窦。如果左主干走行在室间隔内,或在主动脉后绕行都不会造成临床问题。但如果左主干穿行于主动脉和肺动脉之间,则可能由于两大血管的挤压而导致心绞痛,急性心肌梗死、心律失常甚至猝死（图）。图异位左冠脉与主动脉和肺动脉的关系左冠脉起自右冠脉,左主干穿行于主动脉和肺动脉之间左主干走行在室间隔内左主干在右室流出道前绕行左主干在主动脉后绕行起源于左冠状窦也有同样的问题,但由于畸形无例外地走行在主动脉和肺动脉之间,因此问题更严重。如果伴有症状或非侵入性检查发现心肌缺血,应行外科手术治疗。的四联症起源于,如果术前不认识则可能在术中切断此冠状动脉。冠脉起自肺动脉是非常严重的冠脉畸形。动脉血从正常的冠脉流向心肌,然后从畸形的冠脉回流到肺动脉。大多数的情况下与肺动脉相通的冠脉为左主干,也可以是或。患者常发生心绞痛、急性心肌梗死和心力衰竭,在婴儿期死亡,极少在成年期发现。手术为唯一的治疗方法。单冠脉的发生率为,占,在我院所做的例冠脉造影中发现单冠脉畸形例。当时左右均未能找到相应的冠脉,行主动脉造影始发现“有”冠脉,但并不知道是单冠脉,将左导管上提至冠脉窦以上寻找才略为挂住了冠脉,造影发现是单冠脉,合并有狭窄性病变。良性,不影响灌注的冠脉畸形从表可以看出,绝大多数的冠脉畸形是良性的,占,这一类冠脉畸形的主要临床意义是诊断困难或误诊。和双开口的发生率为,占冠脉畸形的。冠脉造影时导管很容易选择性地进入或,由于只能显示其中一支血管,术者常误认为或完全闭塞。这种“闭塞”常见不到断端,此时应尽量将导管回撤,借返回的造影剂充盈缺如的血管。或是适当转动导管使之对准缺如的血管,如缺如应逆钟向转动导管,如缺如应顺钟向转动导管。占第二位的是回旋支起自右冠脉,发生率为，占（图）。在大多数情况下诊断不会有问题,但如果很大,较小,术者有可能将异位的误认为是的一个较大的分支。另外,如果术者注射造影剂力量不够,也可能充盈不好导致术者认为是完全闭塞。如果畸形的从主动脉后穿过,心血管外科医师在置换二尖瓣或主动脉瓣时有可能损伤畸形的动脉。在更少的情况下,非常小以致完全缺如,整个后侧壁全部由支配。个冠脉均起自左或右冠状窦,但均有分别的开口。（八）冠脉的侧支循环冠脉之间的吻合在出生后即存在,以后可以长大到,理论上可在冠脉造影时观察到。但这些冠脉侧支通常是关闭的,只有在冠状动脉高度狭窄或闭塞时才会开放,并可发育到。图,显示了常见的图冠状动脉回旋支（）起自右冠状动脉（）侧支类型。观察和确定冠脉侧支循环有很重要的临床意义,尤其是在制定冠脉介入治疗方案时。如果要扩张的血管有侧支循环供应,发生急性闭塞的严重性就较没有侧支供应的血管明显减轻。在多支血管病变时,应先扩张受侧支供图完全闭塞的侧支循环：右前斜：左前斜：左前降支：回旋支：右冠脉：钝缘支：锐缘支：后降支：左室后支：房室结支：圆锥支图完全闭塞的侧支循环血的血管,避免先扩张提供侧支的血管,否则一旦闭塞不仅影响侧支提供血管,还要影响侧支受供血管,后果将非常严重。在判断预后方面,有广泛侧支循环的患者不易发生大面积的心肌梗死。四、冠脉造影和左室造影图例以下图例为作者过去年中积累的病例,不可能面面俱到,包括所有的病变,但比较少见,图左主干病变病变非常局限,以至在冠脉造影上只显示一条透光区,这种病变除可做冠脉搭桥手术外,还适于和支架治疗有的甚至是罕见的,有一定的代表性。（一）左主干病变左主干病变的临床表现有很大的变异（图，）,患者可以表现为稳定的劳力型心绞痛,也可以表现为非常严重的不稳定心绞痛,特别是休息心绞痛、卧位心绞痛、夜间或清晨心绞痛。在老年患者可能表现为发作性的急性左心衰竭。图左主干长狭窄目前这种病变应做冠脉搭桥手术（二）冠脉夹层多是的并发症,但也可以是自发的。图为型冠脉夹层。图典型的型冠脉夹层（三）冠脉血栓冠脉血栓在冠脉造影上的表现分成两大类（图）,一类是虽有血栓但血管还是通的,在造影上主要表现为充盈缺损；另一类血栓很大以致完全阻塞了血管,在造影上表现为完全闭塞。图左主干血栓患者因不稳定型心绞痛和急性左心衰竭入院,冠脉造影显示左主干内有一充盈缺损,患者行急诊冠脉搭桥手术后存活。左主干血栓是极其罕见的,患者能活到冠脉造影,并成功地做了手术者更少（四）冠脉瘤和瘤样扩张（）动脉粥样硬化的后果既可以是狭窄,也可以是动脉瘤或瘤样扩张,见图、。（五）冠脉狭窄性病变见图（六）单冠脉畸形图冠脉血栓患者因急性心肌梗死入院,急诊冠脉造影示完全闭塞,常规冠脉内注射硝酸甘油血管仍未开通入院后周重复