TEACH-如何防治高血压

中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册如何防治高血压？高血压是心脑血管疾病的首要因素高血压吸烟酒精摄入水果摄取过少空气污染高体重指数空腹血糖过高.不同的颜色代表不同的疾病心血管和循环系统疾病糖尿病、泌尿生殖、血液、内分泌疾病癌症伤残调整生命年（%）危险因素全球疾病负担研究的系列报告，对67种危险因素引起的疾病负担进行了比较结果发现，高血压位列首位，其次是吸烟Lim SS,et al.Lancet.2012;380(9859):2224-60.我国最新高血压流行病学研究：患病率高，知晓率、治疗率以及控制率与快速增长的经济不相符知晓率 42.6%治疗率 34.1%控制率 9.3%Wang J,et al.Am J Hypertens.2014 Apr 3.Epub ahead of print患病率 29.6%我国高血压患病率高，控制率不理想控制高血压是防治心脑血管疾病的关键目前临床研究一致表明，降压治疗可降低卒中心肌梗死心衰35-40%20%25%Lackland DT,et al.Stroke.2014;45(1):315-53.超过50%高血压防治高血压的诊断高血压的诊断高血压的治疗特殊人群高血压处理预防高血压重视正常高值血压人群正常血压：18岁以上成年人收缩压120mmHg，且舒张压80mmHg；正常高值血压：收缩压为120-139mmHg和（或）舒张压80-89mmHg；正常高值血压=高血压前期 血压水平在120-139mmHg/80-89mmHg的人群，10年后心血管 风险比血压水平110/75mmHg的人群增加1倍以上；正常高值血压的人群应该被视为早期防治高血压的重点人群中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.通过积极有效的改善生活方式可以使多数高血压前期者免于发展为高血压高血压的诊断标准是什么？在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg诊断为高血压分类*收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）高血压：140 和/或901级高血压（轻度）140-159 和/或90-992级高血压（中度）160-179 和/或100-1093级高血压（重度）180 和/或110单纯收缩期高血压140 和90高血压水平的定义和分类*当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。若新发现患者血压升高且血压介于140-179/90-109mmHg范围，需安排患者重复测量，一般间隔2周左右。如非同日三次血压均140/90mmHg则诊断为高血压；若患者初诊时血压180/110mmHg，应首先进行降压治疗，待血压得到初步控制后再行进一步评估；中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.何为原发性高血压与继发性高血压？原发性高血压继发性高血压 又称为高血压病，患者一般无明 确病因可查。临床上的高血压患 者90%以上均属于原发性高血压 目前认为原发性高血压的发病是 由遗传因素与环境因素共同导致 的，是一种终身性疾病，因而多 数患者需要终身治疗 有明确致病因素的血压升高，如 肾上腺嗜铬细胞瘤、慢性肾炎、原发性醛固酮增多症等 这类患者若去除导致血压升高的 因素后其血压可以恢复正常 经过多种药物充分治疗后血压不 能满意控制的难治性高血压患者 也需注意筛查是否为继发性高血压中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.人民卫生出版社.内科学第7版.P266血压测量有哪几种方法？中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.中国血压测量指南.中华高血压杂志.2011;19(12):1101-15.由医护人员在诊室按统一规范进行测量，目前尚是评估血压水平和临床诊断高血压并进行分级的标准方法和主要依据家庭自测血压 通常由被测量者自我完成，因为测量在熟悉的家庭环境中进行24小时动态血压通常由自动的血压测量仪器完成，有助于全面了解血压波动情况，并发现隐匿性高血压与诊室高血压，对于确立或排除高血压的诊断具有重要参照价值适用于所有高血压患者的血压监测适用于一般高血压患者的血压监测/对于老年人尤为重要对于精神高度焦虑患者，不建议自测血压适用于特殊情况下高血压的血压监测及对于老年人尤为重要诊室血压、家庭血压与动态血压的诊断阈值（mmHg）血压状况诊室血压家庭血压动态血压正常血压140/90135/85130/80（24小时）或135/85（白昼）高血压140/90135/85130/80（24小时）或135/85（白昼）白大衣性高血压140/90135/85130/80（24小时）或135/85（白昼）隐蔽性高血压140/90135/85130/80（24小时）或135/85（白昼）中国血压测量指南.中华高血压杂志.2011;19(12):1101-15.诊室血压测量规范中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.首诊时要测量双上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压；对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压；在测量血压的同时，应测定脉率；受试者坐位安静休息5分钟后开始测量选择校准的水银柱血压计或电子血压计成年人使用气囊长22-26cm、宽12cm的标准规格袖带测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平以柯氏音第音和第音（消失音）确定收缩压和舒张压水平。连续测量2次，每次至少间隔1-2分钟，若2次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量家庭自测血压测量规范中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议连续家庭测量血压7天（至少3天），每天早晚各1次，每次测量2-3遍，取后6天血压平均值作为参考值；最好能够详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数，而不是记录平均值。应尽可 能向医生提供完整的血压记录；使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计每天早晨和晚上测量血压，每次测2-3遍，取平均值血压控制平稳者，可每周只测1天血压动态血压监测规范中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.使用经BHS、AAMI和/或ESH方案验证的动态血压监测仪测压间隔时间可选择15、20或30分钟 目前动态血压监测的常用指标是24小时、日间和夜间的平均收缩压与舒张压水平，夜间血压下降百分率以及清晨时段血压的升高幅度；小结 正常高值血压积极有效改善生活方式以预防高血压 高血压诊断在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 三种血压测量方法 各有优势，适用不同人群，根据实际情况酌情选择，规范应用高血压防治高血压的诊断高血压的诊断高血压的治疗特殊人群高血压处理2010年中国高血压防治指南 高血压史一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 “心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害 或临床疾患，需要进行综合干预 抗高血压治疗包括非药物治疗和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终生坚持治疗 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.高血压治疗的基本原则2010年中国高血压防治指南推荐降压目标值140/90mmHg 一般高血压患者应在4-12周内将血压控制在140/90mmHg；合并糖尿病、肾病、既往有心肌梗死或脑卒中病史的患者，若其 能够耐受应将其血压控制在130/80mmHg；年龄65岁的老年高血压患者可将收缩压降至150mmHg，如 能耐受还可进一步降低。中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.2013年多部高血压指南推荐降压目标值指南推荐美国成人高血压管理指南（JNC 8）60岁的患者的降压目标值为150/90mmHg60岁的患者的降压目标值为18岁合并糖尿病和慢性肾病的患者，降压目标值为140/90mmHgESH/ESC动脉高血压管理指南 在心血管中低危患者统一目标值140mm/90mmHg 糖尿病患者舒张压85mmHgASH/ISH美国社区高血压指南 高血压患者治疗的目标值为140/90mmHgAHA/ACC/CDC美国高血压管理科学建议 对于绝大多数高血压患者，目标值应为140/90mmHgJames PA,et al.JAMA.2014;311(5):507-20.Mancia G,et al.Eur Heart J.2013;34(28):2159-219.Weber MA,et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2014;16(1):14-26.Go AS,et al.Hypertension.2014;63(4):878-85.高血压的非药物治疗生活方式干预中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.内容目标SBP下降范围减少钠盐摄入每人每日食盐量逐步降至6g2-8mmHg规律运动强度：中等量；每周3-5次；每次持续30分钟左右4-9mmHg合理膳食营养均衡；8-14 mmHg控制体重BMI24 kg/m2，腰围：男性90cm，女性85cm5-20 mmHg/减重10kg戒烟彻底戒烟；避免被动吸烟-限制饮酒每天白酒50ml、葡萄酒100ml、啤酒300ml2-4 mmHg高血压的药物治疗：2010年中国高血压防治指南推荐选择单药或联合降压治疗单药治疗确诊高血压联合治疗血压160/100mmHg或低危患者血压160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危患者C A D B C+A A+D C+D C+B FF C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B A+D+C+A+D C+A+B A+D+可再加其他降压药，如可乐定等第一步第二步第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.常用降压药的种类及优先选择适应证：RAS抑制剂适于伴多种合并症的高血压患者适应症CCBACEIARBD受体阻滞剂左心室肥厚+稳定性冠心病+a +a-+心肌梗死后-b+c+心力衰竭-+心房颤动预防-+-脑血管病+颈动脉内中膜增厚+-蛋白尿/微蛋白尿-+-肾功能不全+d-老年人+糖尿病+-血脂异常+-注：CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；+：适用；-：证据不足或不适用；：可能适用；a：冠心病二级预防；b：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；c：螺内酯；d：襻利尿剂中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.各类常用降压药物的禁忌证分类 绝对禁忌证 相对禁忌证CCB(二氢吡啶类)无快速型心律失常,心力衰竭 CCB（非二氢吡啶类)-度房室传导阻滞心力衰竭ARB妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄-受体阻滞剂度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量低减运动员ACEI妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂痛风妊娠襻利尿剂利尿剂(醛固酮拮抗剂)肾功能衰竭高血钾-受体阻滞剂体位性低血压心力衰竭中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.降压机制明确：ARB阻断AT1受体，降压更完全Barra S,et al.Expert Opin.Pharmacother.2009;10(2):173-189.Houston Miller N,et al.Nurs Res Pract.2010;2010:101749.血管紧张素原主要由肝脏大量产生，并分泌到血浆中的一种蛋白血管紧张素（Ang）血管紧张素（Ang）ACEIACE咳嗽、血管神经性水肿降解产物缓激肽ACEAT2血管舒张水钠分泌血压降低AT1血管收缩醛固酮分泌增加水钠潴留血压升高其他AT受体非ACE途径主要存在于肺部、在身体其他部分也有存在，使缓激肽失活直接途径将血管紧张素原分解成血管紧张素厄贝沙坦强效降压，显著优于缬沙坦和氯沙坦收缩压平均每降低2mmHg，脑卒中死亡危险降低10Mancia G,et al.Blood Press Monit.2002;7(2):135-42.Kassler-Taub K,et al.Am J Hypertens.1998;11(4Pt1):445-53.Lancet 2002;360:1903-13.-16-10-18-16-14-12-10-8-6-4-20-16-11-18-16-14-12-10-8-6-4-20厄贝沙坦（N=211）厄贝沙坦（N=134）缬沙坦（N=215）氯沙坦（N=131）6mmHg5mmHgP0.01P0.01与基线相比收缩压下降值（mmHg）与基线相比收缩压下降值（mmHg）厄贝沙坦降压疗效与氨氯地平相当与基线相比血压下降值(mmHg)收 缩 压舒 张 压P=0.885P=0.806本研究为多中心随机双盲平行研究.经过3周,单盲,安慰剂导入期后，181例患者随机接受厄贝沙坦 150mg和氨氯地平5mg，治疗4周.观察4周后两组的血压变化情况-12.2-9.4-12-9.6-14-12-10-8-6-4-20厄贝沙坦150mg（n=89）氨氯地平5mg（n=92）Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.2005;6(2):84-9.2010年美国高血压学会立场声明：至少75%高血压患者血压达标需要联合治疗降压治疗的目的是消除血压升高对相关生活质量风险的影响，降压药的选择是基于降低血压和减少心血管终点事件，包括卒中、心肌梗死、心力衰竭。然而，至少75%高血压患者血压达标需要联合治疗，并且在临床实践中越来越重视持续达到目标血压Gradman AH,et al.J Am Soc Hypertens.2010;4(1):42-50.联合治疗的启动时机及需遵循的原则若单药治疗2-4周后血压控制不满意，可以考虑联合用药。如果患者血压就诊时明显升高 （超过目标值20/10mmHg以上），初始治疗即应选择两种降压药或选用新型固定复方制剂中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.Mancia G,et al.Eur Heart J.2013;34(28):2159-219.中国/欧洲高血压指南一致推荐ARB+利尿剂是优选的联合治疗方案之一利尿剂ARB钙离子拮抗剂ACEI其他降压药受体阻滞剂绿色实线：表示优选方案；绿色虚线：可用但受限；黑色虚线：可能但未被充分证实；红色实线：不推荐JNC8指南首次推荐高血压起始治疗使用单片联合制剂James PA,et al.JAMA.2014;311(5):507-20.不良反应单片联合制剂更优自由联合更优0.80(0.58，1.11)单片联合制剂较自由联合提高30%达标率且具有不良反应少的优势OR(95%CI)1.30（0.98，1.71）单片联合制剂更优自由联合更优总计研究为评估单片联合制剂与自由联合的血压控制率、依从性和安全性，研究者对15项研究进行了荟萃分析，其中有3项研究涉及血压达标率Gupta AK,et al.Hypertension.2010;55(2):399-407.达标率研究OR(95%CI)真实世界研究显示：ARB+HCTZ联合降压达标率最高血压达标率（%）一项真实世界回顾性研究，分析了170000高血压患者血压达标率，结果显示，ARB+HCTZ联合降压达标率最高，优于其他联合治疗P=0.03P=0.006P=0.00135323028010203040ARB+HCTZARB+CCBACEI+HCTZACEI+CCBPetrella R,et al.Clin Ther.2011;33(9):1190-203.厄贝沙坦/氢氯噻嗪降压达标率高达94%78.888.494.4707580859095100第2周第4周第8周血压达标*率(%)*血压达标指舒张压(DBP)90mmHg孙宁玲,等.中华心血管病杂志.2005;33(7):618-21.厄贝沙坦/氢氯噻嗪安全性好不良反应发生率与安慰剂相当34.16.84.52.310.59.56.92.30510152025303540头疼眩晕疲劳咳嗽安慰剂安博诺不良反应发生率（%）厄贝沙坦/氢氯噻嗪Kochar M,et al.Am J Hypertens.1999;12(8 Pt 1):797-805.一项随机双盲、安慰剂对照研究，入组683例坐位舒张压在95-110mmHg高血压病患者，经过4-5周的单盲安慰剂导入期，而后采用四种剂量的厄贝沙坦(0、37.5、100和300mg)和HCTZ(0、6.25、12.5和25mg)16种不同固定组合治疗8周。结果显示，厄贝沙坦/氢氯噻嗪安全性好，不良反应发生率与安慰剂相当坚持长期平稳有效地控制血压长效降压药物优势 长效降压药物作用时间长，每日一次用药即可保证全天的降压作用 有助于减少服药次数、简化治疗方案而使患者更易长期坚持服药治疗，还有助于避免短效药物所致的血压波动，从而更好地保护心脑肾等靶器官小结 中外高血压指南对于一般人群推荐：降压目标140/90mmHg 中国高血压指南/欧洲高血压指南一致推荐ARB+利尿剂是优选的联合治疗方案之一 真实世界研究证实ARB+利尿剂联合降压达标率最高 坚持长期平稳有效地控制血压长效降压药物优势：降压药物作用时间长，简化治疗方案，增加依从性，更好地保护心脑肾等靶器官高血压防治高血压的诊断高血压的诊断高血压的治疗特殊人群高血压处理老年人高血压特点及诊断中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.临床特点血压波动大，易发生体位性低血压常与多种疾病并存，并发症多.继发性高血压容易漏诊收缩压升高、脉压增大常见白大衣高血压血压昼夜节律异常诊断老年高血压年龄65岁血压持续升高或3次以上非同日坐位SBP 140mmHg和（或）DBP90mmHg老年单纯收缩期高血压SBP140mmHgDBP90mmHg老年人高血压的降压处理中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.降压药可用小剂量利尿剂、CCB、ACEI或ARB等。用药中密切观察病情变化老年高血压患者应用降压药物治疗时应从较低剂量开始用药，根据其血压水平逐渐缓慢的增加药物剂量应强调收缩压达标，同时避免舒张压过度降低血压控制在150/90mmHg，如能耐受可降至 140/90mmHg老年高血压的理想降压药物需符合：平稳、有效、安全、不良反应少、服药简便、依从性好当DBP60mmHg时，如SBP150mmHg单纯收缩期高血压可暂不用降压 药物治疗SBP在150-179mmHg可谨慎用小剂量降压药SBP180mmHg用小剂量降压药妊娠期高血压疾病的降压处理中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.妊娠20周后首次出现的高血压。这里的高血压是指两次测量收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，且至少相隔6小时妊娠期高血压妊娠20周前（包括未妊娠时）所发生的高血压妊娠合并慢性高血压非药物措施：血压轻度升高的孕妇（血压150/100mmHg）采用限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松，及密切观察降压治疗：收缩压150mmHg和（或）舒张压100mmHg或出现靶器官受损时考虑应用药物治疗降压目标水平在130-140/80-89mmHg高血压伴脑卒中患者的降压处理高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者：需谨慎降压治疗，降压药应从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性 调整降压药及其剂量。如出现头晕等明显不良反应的，应减少剂量或停用降压药。尽可能将 血压控制在安全范围（160/100mmHg以内）中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.血压控制目标为140/90mmHg降压目标可选择利尿剂、CCB、ACEI、ARB单用或联合应用用药选择高血压伴冠心病的降压处理高血压伴：稳定性冠心病不稳定性心绞痛非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死降压目标水平130/80mmHg疾病用药推荐伴稳定性心绞痛-受体阻滞剂是基石用药 ACEI或ARB可改善预后伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死-受体阻滞剂是基石用药 伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压或左室收缩功能障碍的患者应加用ACEI或ARB伴ST段抬高心肌梗死-受体阻滞剂和ACEI适用于所有无禁忌证的患者早期应用ACEI或ARB可显著降低发病率和病死率，适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者 中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.高血压伴心力衰竭的降压处理既往曾患有心力衰竭或目前仍有心力衰竭症状与体征的高血压患者降压目标水平130/80mmHg优化治疗组合：-受体阻滞剂加AECI或ARB RASS阻滞剂和-受体阻滞剂应从极小剂量起始 通常降压治疗剂量为1/8-1/4 缓慢增加剂量，直至达到抗心力衰竭治疗所需要的目标剂量或最大耐受剂量中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.高血压伴糖尿病或慢性肾病的降压处理降压目标：血压控制目标为130/80mmHg对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿患者对于高血压伴糖尿病，尤其有微量白蛋白尿患者首选ACEI 或 ARB中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.什么是微量白蛋白尿（MAU）？生理状态下尿液中仅有极微量的白蛋白排出(180/120mmHg）并伴发进行性靶器官损害的表现高血压亚急症是指血压严重升高但不伴靶器官损害四种类型患者需要转上级医院诊治中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.高血压防治健康教育必不可少未患高血压人群 加强健康教育自觉采取健康的生活方式显著降低高血压的发病率已患高血压人群 告知患者高血压的危害性长期坚持降压治疗的重要性根据每一位高血压患者的具体情况制订出改善生活方式的具体措施小结患者类型降压目标值用药选择老年人高血压患者150/90mmHg，如能耐受可降至 140/90mmHg利尿剂、CCB、ACEI或ARB等妊娠期高血压患者130-140/80-89mmHg-受体阻滞剂和CCB等高血压伴脑卒中患者140/90mmHg利尿剂、CCB、ACEI、ARB单用或联合应用高血压伴冠心病患者130/80mmHg-受体阻滞剂是基石用药高血压伴心力衰竭患者130/80mmHg-受体阻滞剂加AECI或ARB高血压伴糖尿病/慢性肾病尤其有蛋白尿、微量白蛋白尿患者130/80mmHg首选ACEI和ARB总结 高血压诊断：收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 高血压治疗：一般人群降压目标：140/90mmHg RAS抑制剂适于伴多种合并症的高血压患者 特殊人群高血压处理：不同类型患者，应进行个体化降压治疗谢 谢！