癌痛规范化治疗典型病例分享

苏庆光 沂水中心医院 癌癌 痛痛 疼痛（疼痛（cancer pain)cancer pain)：指：指各种原因所引起的令人不各种原因所引起的令人不快的感觉和情绪上的感受快的感觉和情绪上的感受19821982年年WHOWHO在意大利召开专在意大利召开专题会议，成立了癌痛专家委题会议，成立了癌痛专家委员会，提出员会，提出20002000让世界无痛让世界无痛的宏伟目标，普及规范化的的宏伟目标，普及规范化的癌痛治疗，任重而道远。癌痛治疗，任重而道远。疼痛疼痛难过！难过！Pain Relief is a basic human rightPain Relief is a basic human right 2001 2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会年第二届亚太地区疼痛控制研讨会 消除疼痛是基本人权消除疼痛是基本人权GPMGPM评分标准评分标准 （100100分分）1.医院示范病房组织落实情况医院示范病房组织落实情况(10(10分分)(1)组织机构(2分)(2)制度建立(3分)(3)管理评估(2分)(4)人员参与(3分)2.科室开展示范病房创建活动组织落实情况科室开展示范病房创建活动组织落实情况(73(73分分)(1)组织管理(10分)(2)(2)疼痛评估疼痛评估 (16(16分分)(3)(3)疼痛规范化治疗疼痛规范化治疗 (43(43分分)(4)(4)患者教育患者教育 (4(4分分)3.药剂管理药剂管理(15(15分分)(1)人员参与(4分)(2)药品配备(3分)(3)处方管理(8分)4.4.麻醉科麻醉科 (2(2分分)4（6363分）分）癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示范病房 口服首选 阿片药物的滴定、处方、维持 阿片类药物副作用的处理 神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用 介入/疼痛专科治疗 社会心理支持 患者与家属宣教癌痛的治疗疼痛筛查及全面疼痛评估癌痛规范化治疗病例癌痛规范化治疗的典型病例癌痛规范化治疗的典型病例李某李某某某男性男性5959岁岁基本资料基本资料 患者2012年6月12日查体时CT发现右肺上叶尖段示最大截面1.72.2cm的结节状高密度灶，气管前腔静脉后、隆突下及左肺门示多发肿大淋巴结，部分融合成团。2012年6月14日给予CT引导下经皮肺穿刺活检病理检查诊断右肺小细胞癌。2012年6月19日 应用EP方案化疗2周期，2012年9月6日行放疗，总剂量为50Gy/25次/5周，11月4日始先后行EP方案化疗4个周期，行预防性全脑放疗30Gy/15次/3周，并给予对症支持及降颅压治疗。2013年4月9日至济南军区总医院PET-CT示：右上肺癌伴淋巴结转移化疗放疗后（与2012-05-21PET-CT比较未见明显改变），双侧基底节区腔隙性脑梗塞。2013年5月来我科复查胸部CT对比前片考虑进展，先后给CIK(细胞因子诱导细胞杀伤)治疗，辅助支持治疗，病情稳定。9月20日因肩背部疼痛不适1月并吞咽困难来诊，CT及MR提示上纵膈淋巴结肿大，颈锥5、6、7及相应颈部软组织转移灶，NRS评分5分，口服羟考酮缓释片10mg，q12h，疼痛缓解，并应用EP方案化疗1周期，颈椎姑息放疗，总剂量为40Gy/20次/4周。10月6日患者疼痛加重，NRS评分6，羟考酮缓释片剂量调整为20mg，q12h，NRS评分2分。10月12日患者肩背部疼痛伴双手麻木，NRS评分为6分，据病情调整剂量30mg，q12h，NRS评分为0分，10月24日患者疼痛加重，NRS评分7分，予以唑来膦酸4mg治疗骨转移,羟考酮缓释片剂量调整为60mg，q12h，NRS评分2分，好转出院。患者院外期间肩背部疼痛加重，羟考酮调整剂量为100mg，即羟考酮40mg2片加羟考酮20mg2片，q12h，NRS评分为1分。1月23日患者为治疗肺癌骨转移入院，患者仍有咳嗽，咳白色粘痰，痰中偶有血丝，唑来膦酸4mg，大剂量羟考酮缓释片调整为160mg，即羟考酮40mg4片，q12h，NRS评分1。临床诊断：临床诊断：1、右肺小细胞癌放化疗后、右肺小细胞癌放化疗后 2、骨转移瘤、骨转移瘤 癌痛规范化治疗的典型病例癌痛规范化治疗的典型病例李某李某某某男性男性6363岁岁基本资料基本资料 患者2013年2月始无明显原因及诱因的在进食粗硬食物时出现吞咽梗阻感，呈进行性加重，轻度咳嗽，来我院行电子胃镜并取组织并行病理示：（食管距门齿26-28cm）基底细胞样鳞状细胞癌；（食管距门齿33-39cm）高分化鳞状细胞癌，于2013年3月2日在全麻下行经左颈、右胸、上腹三切口食管癌根治术，术后经抗菌药物控制感染，营养支持等治疗恢复顺利。术后病理示：食管近端髓质型基底细胞样鳞状细胞癌（小者），侵及外膜；远端高分化鳞状细胞癌侵达外膜，两切缘未见累及，送检第107、109组淋巴结分1/4,0/1癌转移。10月始左侧胸背部疼痛，放射至前胸壁，偶有饮水呛咳，无声音嘶哑。胸部CT示食管癌术后表现，纵膈淋巴结及腹膜后淋巴结肿大，左侧胸壁见软组织肿块影，肋骨破坏。全身骨扫描示左侧第3肋、右侧第5、6肋部位放射性增高灶 11月1日，患者左侧胸肩背疼痛加重，NRS评分8分，予羟考酮缓释片20mg，q12h，疼痛缓解，NRS评分2分。与大多数病人不同之处是病人胃肠道反应重，不同意继续服用，改用曲马多，同步给予唑来膦酸4mg静滴，并给予多西他赛+奈达铂方案化疗1周期。12月2日，疼痛加重，应用曲马多难以控制疼痛，改用多瑞吉，效果差，经心理疏导同意应用羟考酮，剂量仍为20mg q12h，NRS评分2分，12月中旬左胸背部疼痛，复查CT发现腹膜后占位，考虑腹膜后淋巴结转移，给以放射治疗，同步给以唑来膦酸4mg。1月3日，患者诉左侧肩背部疼痛加重，NRS评分8分，调整剂量为40mg，q12h，NRS评分为2分，1月6日，患者诉疼痛再次加重，NRS5分，据病情调整剂量为60mg，NRS评分为0分，1月14日，患者疼痛加重，NRS4分,羟考酮调整剂量至80mg，羟考酮40mg2片，NRS评分为2分，患者好转出院。院外期间患者疼痛加重，经两次剂量增加，调整剂量为100mg，即羟考酮40mg2片加羟考酮20mg2片，q12h不影响睡眠。2014年2月8日因疼痛加重，胸闷、憋气，入住我科。给予抗生素控制肺部感染，同时予调节免疫力，平喘、雾化吸入等治疗，患者疼痛再次加重，NRS5分，给予羟考酮120mg，即3片40mg，q12h，NRS评分为1分。临床诊断：临床诊断：1、食管癌术后化疗后、食管癌术后化疗后 2、左侧胸壁转移瘤、左侧胸壁转移瘤 3、腹膜后淋巴结转移瘤、腹膜后淋巴结转移瘤 4、纵膈淋巴结肿大、纵膈淋巴结肿大 癌癌 痛痛 评评 估估 常规、量化、全面、动态常规、量化、全面、动态 癌痛评估是合理、有效进行镇癌痛评估是合理、有效进行镇痛治疗的前提痛治疗的前提疼痛评估疼痛评估1.医护人员主动询问有无疼痛，常规评估疼痛病情，并鉴别医护人员主动询问有无疼痛，常规评估疼痛病情，并鉴别爆发痛发作原因爆发痛发作原因2.患者入院后患者入院后8小时内小时内完成完成3.对于疼痛患者，应将评估列入护理常规监测与记录的内容对于疼痛患者，应将评估列入护理常规监测与记录的内容疼痛评估疼痛评估使用使用NRSNRS评分法评分法表情评估表情评估疼痛部位：疼痛部位：疼痛性质：疼痛为持续性针刺样酸疼痛性质：疼痛为持续性针刺样酸 痛、胀痛、钝痛、剧痛、胀痛、钝痛、剧痛痛加重因素：肢体活动加重因素：肢体活动疼痛评估疼痛评估1、疼痛病因以及类型（躯体痛、内脏痛或神经病理性疼痛）、疼痛病因以及类型（躯体痛、内脏痛或神经病理性疼痛）发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素）发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素）2、止痛情况、重要脏器功能情况、心理因素、患者以及家属对疼痛治疗的、止痛情况、重要脏器功能情况、心理因素、患者以及家属对疼痛治疗的期望值期望值3、患者入院后、患者入院后24小时内完成首次全面评估，止痛治疗小时内完成首次全面评估，止痛治疗3天内或稳定缓解时再天内或稳定缓解时再次全面评估，原则不少于次全面评估，原则不少于2次次/月月全面原则全面原则KPS KPS 评分评分既往用药既往用药入院检查入院检查心理因素心理因素治疗期望治疗期望疼痛评估需要疼痛评估需要注意的问题注意的问题疼痛评估动态原则动态原则镇痛药物的选择快速起效快速起效滴定方便滴定方便全面镇痛全面镇痛剂量滴定增加幅度参考标准剂量滴定增加幅度参考标准不良反应重，疼痛强度不良反应重，疼痛强度44，滴定剂量下调，滴定剂量下调2525，并重新评价，并重新评价病情病情 疼痛强度疼痛强度(NRS)(NRS)剂量滴定增加幅度剂量滴定增加幅度71050%100%4 625%502325阿片类药物剂量换算阿片类药物剂量换算药物药物非胃肠给药非胃肠给药口服口服等效剂量等效剂量吗啡吗啡10mg10mg30mg30mg非胃肠道：口服非胃肠道：口服=1:3=1:3可待因可待因130mg130mg200mg200mg非胃肠道：口服非胃肠道：口服=1:1.2=1:1.2吗啡吗啡(口服口服)：可待因：可待因(口服口服)=1:6.5)=1:6.5羟考酮羟考酮10mg10mg吗啡吗啡(口服口服)：羟考酮：羟考酮(口服口服)=1.5-2:1)=1.5-2:1芬太尼透皮贴芬太尼透皮贴剂剂25g25gh(h(透透皮吸收皮吸收)芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂ggh h，q72hq72h剂量剂量=1=12 2 口服吗啡口服吗啡mgmgd d剂量剂量奥施康定奥施康定 完全符合完全符合WHO癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则WHOWHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则 口服给药口服给药 按阶梯给药按阶梯给药 按时给药按时给药 剂量个体化剂量个体化 注意具体细节注意具体细节 奥施康定奥施康定口服给药，便于长期用口服给药，便于长期用药药第二、三阶梯首选用药第二、三阶梯首选用药Q12hQ12h按时给药，患者依按时给药，患者依从性高从性高不同剂量规格，易于剂不同剂量规格，易于剂量滴定量滴定规范使用，减少不良反规范使用，减少不良反应应羟考酮的药理学特性 口服生物利用度为60-87%镇痛强度是口服吗啡的1.5-2倍 阿片受体纯激动剂，无剂量封顶 消除半衰期短，4.5小时，长期应用无药物蓄积 达稳态时间24-36小时，剂量滴定方便 镇痛作用只与羟考酮相关，与代谢产物无关，因此，具有可预测的药代动力学有效成分：盐酸羟考酮控释技术：独特的ACROCONTIN 控释技术盐酸羟考酮盐酸羟考酮ACROCONTIN技术技术奥施康定奥施康定 奥施康定奥施康定的独特优势的独特优势 1小时内快速起效，12小时持续强效，同时满足快速及持续镇痛的双重需要；对各种性质的癌痛和非癌痛均有效；有效治疗中至重度疼痛，覆盖WHO二、三阶梯，剂量无封顶，无需中途换药；不良反应小，顺应性好；中度癌痛患者使用奥施康定获益。40mg等效4片10mg，病人心理负担轻。即释成分为38%，能迅速起效。微笑的微笑的10个理由个理由 1.微笑让你更有魅力2.微笑改变心情3.微笑会传染4.微笑减轻压力5.微笑增强免疫系统6.微笑降低血压7.微笑能生成内啡肽天然的镇痛物质和复合胺8.微笑能美容，让你看起来更年轻。9.微笑使你看上去是成功人士10.微笑帮助你保持乐观积极。人生哲理之生命庆幸疼痛人生哲理之生命庆幸疼痛一个中年人住进医院，家人和朋友都很焦急。一个中年人住进医院，家人和朋友都很焦急。病人脸色很好，心脏、脉搏正常，就是左半边身子没有知觉，用拳头擂、用手掐病人脸色很好，心脏、脉搏正常，就是左半边身子没有知觉，用拳头擂、用手掐，他都没有丁点的感觉。，他都没有丁点的感觉。有个父亲带着小孩前去探望他。小孩在病房里大声喧哗，小孩的父亲伸手去拧小有个父亲带着小孩前去探望他。小孩在病房里大声喧哗，小孩的父亲伸手去拧小孩的脸，顿时，小孩疼得直叫。病人叹了口气，说：孩的脸，顿时，小孩疼得直叫。病人叹了口气，说：“我真羡慕孩子们啊。我真羡慕孩子们啊。”有人问：有人问：“羡慕他们的天真无邪？羡慕他们的天真无邪？”病人摇摇头。病人摇摇头。有人问：有人问：“羡慕他们的无忧无虑？羡慕他们的无忧无虑？”病人又摇摇头。病人又摇摇头。又有人问：又有人问：“是羡慕他们如花的年龄？是羡慕他们如花的年龄？”病人长叹一声：病人长叹一声：“我羡慕他们有那么敏感的疼痛啊。我羡慕他们有那么敏感的疼痛啊。”大家一听，都愣了。大家一听，都愣了。在世界上，有羡慕金钱的、羡慕美酒的、羡慕鲜花的，怎么有人羡慕疼痛呢？在世界上，有羡慕金钱的、羡慕美酒的、羡慕鲜花的，怎么有人羡慕疼痛呢？病人解释说：病人解释说：“如果我能感觉到疼痛，意味着康复有望。如果我能感觉到疼痛，意味着康复有望。”生命惧怕麻木，但生命庆幸疼痛。生命惧怕麻木，但生命庆幸疼痛。治疗体会一：羟考酮中度起始应用的临床获益羟考酮中度起始应用的临床获益-羟考酮不良反应少，病人依从性好。止痛综合治羟考酮不良反应少，病人依从性好。止痛综合治疗费用低。尤其适于老年患者使用。疗费用低。尤其适于老年患者使用。羟考酮能显著提高患者生活质量，从而更好的配羟考酮能显著提高患者生活质量，从而更好的配合治疗。合治疗。32镇痛治疗和疼痛程度相关镇痛治疗和疼痛程度相关1)重度疼痛（NRS7）：经即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物。在24小时内止痛。2)中度疼痛（NRS4）：经即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物。在48小时内止痛。3)轻度疼痛（NRS1）：酌情用非阿片药止痛，如镇痛不理想，也可在滴定后使用阿片药物。已使用过阿片药物患者，滴定前换算成吗啡。治疗体会二：羟考酮片剂：长期应用安全性好羟考酮片剂：长期应用安全性好 代谢产物缺乏活性有助于临床上更少的不良事件概况 大部分的副作用会慢慢减少。在轻度肾或肝功能障碍患者可以使用 对于老年患者无需调整剂量 更小的治疗药物交互作用风险1.Citron M L et al.Cancer Invest 1998;16(6):562-571.治疗体会三：NCCNNCCN成人癌痛临床实践指南关键点成人癌痛临床实践指南关键点全面癌痛评估的目的全面癌痛评估的目的判断疼痛的病因和病理生理机制判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性）（躯体性、内脏性或神经病理性）阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况而定；阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况而定；尽快镇痛尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径重视不良反应的预防和处理重视不良反应的预防和处理注重癌痛的综合治疗注重癌痛的综合治疗治疗体会四：癌症可能导致各种各样的疼痛羟考酮在癌症治疗中的功效和忍耐度已在一系列的研究中得到了应证。2-11奥施康定让癌痛评估更加容易癌痛的程度严重，需要更加快速的止痛奥施康定奥施康定双相释放使得滴定和剂量调整变得更加简单奥施康定奥施康定一种有效、安全、方便控制癌痛的有效手段35治疗体会五：盐酸羟考酮ACROCONTIN技术奥施康定让癌痛患者笑起来！缓解癌痛，潇洒人生缓解癌痛，潇洒人生