慢性肾功能衰竭任艳芸ppt课件

1慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭任艳芸任艳芸陕中附院肾病科陕中附院肾病科2教学目的 1 1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其发生机、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其发生机制。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则制。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则 2 2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法素、透析疗法3讲授内容概述概述病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗4概述 慢性肾衰竭慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)指各种肾脏病导致指各种肾脏病导致肾功能渐进性不可逆性减退肾功能渐进性不可逆性减退，直至，直至功能功能丧失丧失所出现的一系列所出现的一系列症状和代谢紊乱症状和代谢紊乱所组成的临床综合征。所组成的临床综合征。5CRF分期 1.RF代偿期：代偿期：SCr：93-176(mol/L)2.RF失代偿期：失代偿期：SCr：176-442(mol/L)3.RF衰竭期：衰竭期：SCr：442-707(mol/L)4.RF尿毒症期：尿毒症期：SCr707(mol/L)我国对我国对CRF的传统分期的传统分期6CRF分期分期CKD分期（以分期（以GFR）CKD1期期：GFR90mL/min/1.73m2CKD2期：期：GFR:60-89mL/min/1.73m2CKD3期：期：GFR30-59mL/min/1.73m2CKD4期：期：GFR15-29mL/min/1.73m2。CKD5期：期：GFR15mL/min/1.73m27常见病因 肾小球肾炎肾小球肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 高血压肾病高血压肾病 多囊肾多囊肾 梗阻性肾病梗阻性肾病 病因与发病机制8病因病因肾单位不断破坏肾单位不断破坏健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能失代偿肾功能衰竭肾功能衰竭 发病机制1.健存肾单位日益减少9GFR(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常机体损害机体损害(失衡失衡)(促进排泄促进排泄)血中某物质血中某物质(P)某因子某因子(PTH)发病机制2.矫枉失衡10 高灌注、高血压和高滤过高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因发病机制3.肾小球过度滤过发病机制4.肾小管肾间质损害 肾小管肾小管-间质的纤维化间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因至终末肾衰竭的主要原因11 限制蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，透析清除代谢废物明显改善尿毒症症状 发病机制5.尿毒症毒素学说发病机制6.脂质代谢紊乱 高脂血症可激活单核-巨噬细胞，释放生物活性物质，导致肾脏损害12尿毒症各种症状的发生机制 1 1、水、电解质和酸碱平衡失调、水、电解质和酸碱平衡失调 2 2、尿毒症毒素在体内的蓄积、尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质（尿素、尿酸等）小分子含氮物质（尿素、尿酸等）中分子毒性物质（激素等）中分子毒性物质（激素等）大分子毒性物质（胰升糖素等）大分子毒性物质（胰升糖素等）3 3、肾的内分泌功能障碍、肾的内分泌功能障碍 13一、水、电解质和酸碱平衡失调一、水、电解质和酸碱平衡失调 1 1、钠、水平衡失调、钠、水平衡失调 2 2、钾的平衡失调、钾的平衡失调 3 3、酸中毒、酸中毒 4 4、钙和磷的平衡失调、钙和磷的平衡失调 5 5、高镁血症、高镁血症 临床表现14（1 1）高血压）高血压 （2 2）心力衰竭）心力衰竭 （3 3）心包炎）心包炎 可分为可分为尿毒症性尿毒症性或或透析相关性透析相关性（4 4）动脉粥样硬化）动脉粥样硬化（5 5）呼吸系统症状）呼吸系统症状二、心血管和肺症状151.贫血：正常色素性正细胞性贫血三、血液系统表现16 EPOEPO生成减少生成减少 CRFCRF时潴留的毒性物质抑制时潴留的毒性物质抑制RBCRBC的生成的生成 RBCRBC破坏加速破坏加速 *毒物作用于毒物作用于RBCRBC膜，膜，ATPATP酶的活性酶的活性，钠泵失灵，钠泵失灵，RBCRBC膜的脆性膜的脆性，易于破坏，易于破坏 *肾血管内纤维蛋白沉着，肾血管内纤维蛋白沉着，RBCRBC流动，机械损伤流动，机械损伤 铁的再利用障碍铁的再利用障碍 出血出血贫血发生的机制：17 2 2.出血倾向出血倾向 表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等严重出血、消化道出血等 多认为是多认为是血小板质的变化血小板质的变化而非数量减少引起，而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等放减少等18 WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染3.白细胞异常19 四四、神经、肌肉系统症状神经、肌肉系统症状 早期：疲乏、失眠、注意力不集中早期：疲乏、失眠、注意力不集中 性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等 尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等 20五五、胃肠道症状胃肠道症状 食欲不振（常见的最早期表现）食欲不振（常见的最早期表现）恶心、呕吐恶心、呕吐 口气常有尿味口气常有尿味 消化道出血消化道出血 病毒性肝炎（透析患者发病率较高）病毒性肝炎（透析患者发病率较高）21 六六、皮肤症状皮肤症状 皮肤搔痒（常见症状）皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 （尿毒症面容尿毒症面容）下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差22七、肾性骨营养不良症为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：纤维性骨炎纤维性骨炎 肾性软化症肾性软化症(小儿为肾性佝偻病小儿为肾性佝偻病)骨质疏松症骨质疏松症 肾性骨硬化症肾性骨硬化症23钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨硬化骨质疏松和骨硬化VitDVitD代谢障碍佝偻病和骨软化代谢障碍佝偻病和骨软化酸中毒酸中毒 ：促进骨盐的溶解促进骨盐的溶解干扰干扰1 1，25-25-（OHOH）2 2D D3 3合成，抑制肠对钙磷的吸收合成，抑制肠对钙磷的吸收肾性骨营养不良机制：肾性骨营养不良机制：2425八、内分泌失调 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长 小儿性成熟延迟 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏26九九、代谢失调及其他代谢失调及其他 体温过低体温过低 碳水化合物代谢异常（碳水化合物代谢异常（CRFCRF时原有的糖尿病需时原有的糖尿病需胰岛素量会胰岛素量会减少减少）高尿酸血症高尿酸血症 脂代谢异常（透析亦不能纠正）脂代谢异常（透析亦不能纠正）27十十、易于并发感染易于并发感染 1 1.原因原因 细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常 2 2.尿毒症常见感染尿毒症常见感染 肺部，尿路，皮肤感染肺部，尿路，皮肤感染 透析患者动静脉瘘感染透析患者动静脉瘘感染 肝炎病毒感染肝炎病毒感染28 一、基础疾病的诊断 晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些因有一些基础疾病可能仍有治疗价值基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等炎、肾结核、高钙血症肾病等诊 断29二、寻找肾功能恶化的诱因 血容量不足血容量不足 感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）尿路梗阻（结石）尿路梗阻（结石）心力衰竭和严重心律失常心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物抗生素、肾毒性药物抗生素、X X线造影剂线造影剂 急性应激创伤（严重创伤、大手术）急性应激创伤（严重创伤、大手术）高血压高血压 高钙血症、高磷血症或转移性钙化高钙血症、高磷血症或转移性钙化30治 疗 一、治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因 二、延缓慢性肾衰竭的发展 应在慢肾衰的早期进行311、饮食治疗（1 1）限制蛋白饮食）限制蛋白饮食 GFRGFR20m1 GFR20m1minmin每日可加每日可加5 5g g GFR5m1 GFR5m1minmin每日用约每日用约2020g g 优质蛋白优质蛋白（2 2）高热量摄入）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需125.6125.6kJkJkg(30kcalkg(30kcalkg)kg)，富含维生素富含维生素B B、和叶酸，多食用植物油和食糖和叶酸，多食用植物油和食糖 32（3 3）GFRGFR其他饮食指导其他饮食指导 钠的摄入钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐水肿、高血压和少尿者限制食盐 钾的摄入钾的摄入:尿量每日超过尿量每日超过1 1L L，无需限制钾无需限制钾 低磷饮食低磷饮食，每日不超过，每日不超过600600mgmg 饮水饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量10001000mlml又无水肿者，又无水肿者，则不宜限制水的摄入则不宜限制水的摄入332、必需氨基酸的应用 EAAEAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。酮酮酸与氨结合成相应的酸与氨结合成相应的EAAEAA，可利用一部分尿素，减少血中可利用一部分尿素，减少血中BUNBUN水水平平343、控制全身性和(或)肾小球内高压力 首选首选ACEIACEI或或ARB(ARB(如如氯沙坦，氯沙坦，losartanlosartan)。虽无全身性高血压，虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐血肌酐350350molmol者者，可能引起肾功能急剧恶化，故应可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用慎用354、其他高脂血症治疗高脂血症治疗与一般高血脂者相同高尿酸血症通常不需治疗高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇36 大黄 蒲公英 黄芪5、中医药疗法371、水、电解质失调（1）钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入 速尿mg，每日三次 已透析者加强超滤和限制钠水摄入三、并发症的治疗38 高钾血症高钾血症6.56.5mmolmmolL L l0l0葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙2020ml ml 稀释稀释 缓慢缓慢IVIV 5 5NaHCO3 100ml IVNaHCO3 100ml IV（5 5分钟完）分钟完）5050葡萄糖葡萄糖5050l00ml+l00ml+胰岛素胰岛素6 61212U iv dripU iv drip 透析透析（2）高钾血症的处理）高钾血症的处理39 轻度酸中毒口服碳酸氢钠轻度酸中毒口服碳酸氢钠g g，每日三次，每日三次如二氧化碳结合力低于如二氧化碳结合力低于13.513.5mmol/Lmmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到脉补碱，使其提高到17.117.1mmol/Lmmol/L（3）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒40限磷饮食 口服肠道磷结合药 骨化三醇（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良41（1）高血压（多为容量依赖性多为容量依赖性）（2）尿毒症心包炎：强化透析约一周强化透析约一周（3）心力衰竭：内科处理加透析（4）尿毒症肺炎：透析、心血管和肺并发症423、血液系统并发症 小量多次输新鲜血（小量多次输新鲜血（HB60g/LHB 707707mol/Lmol/L且开始出现尿毒症症状时，且开始出现尿毒症症状时，应开始透析应开始透析 血液透析血液透析 腹膜透析腹膜透析四、替代治疗474849、肾移植50复习思考题 慢性肾功能不全的分期慢性肾功能不全的分期 慢性肾衰的发病机制慢性肾衰的发病机制 慢性肾衰时血液系统、心血管系统的表现及产生原理慢性肾衰时血液系统、心血管系统的表现及产生原理 促进慢性肾衰恶化的因素促进慢性肾衰恶化的因素 肾衰的治疗肾衰的治疗51