急性心力衰竭诊断和治疗知识

急性心力衰竭诊断和急性心力衰竭诊断和治疗治疗急性心力衰竭急性心力衰竭心衰症状和体征新发或再发心衰症状和体征新发或再发,逐渐加重逐渐加重或迅速恶化而需要入院接受急诊治疗。或迅速恶化而需要入院接受急诊治疗。急性左心衰竭：急性左心衰竭：急性发作或加重的左心功能急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显下降异常所致的心肌收缩力明显下降 心脏负荷心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降加重，造成急性心排血量骤降 肺循环压力肺循环压力突然升高突然升高 周围循环阻力增加，引起肺循环周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血充血而出现急性肺淤血 肺水肿并可伴组织肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭：急性右心衰竭：某些原因使右心室心肌受缩某些原因使右心室心肌受缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重。力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重。从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。流行病学流行病学美国美国 过去过去10年，急性心衰而急诊达年，急性心衰而急诊达1千万例次，千万例次，1520%为首诊心衰为首诊心衰 住院病死率住院病死率3%，60 d 9.6%，3年和年和5年达年达30%和和60%急性肺水肿的院内病死率为急性肺水肿的院内病死率为12%，1年达年达30%中国中国 心衰住院约占住院心血管患者心衰住院约占住院心血管患者16.3-17.9%病因和病理生理学机制病因和病理生理学机制急性左心衰的常见病因急性左心衰的常见病因 慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 急性心肌坏死和（或）损伤急性心肌坏死和（或）损伤 急性血流动力学障碍急性血流动力学障碍 急性舒张性左心衰竭急性舒张性左心衰竭 急性左心衰的病理生理机制急性左心衰的病理生理机制 急性心肌损伤和坏死急性心肌损伤和坏死 血流动力学障碍血流动力学障碍 神经内分泌激活神经内分泌激活 心肾综合征心肾综合征 慢性心衰的急性失代偿慢性心衰的急性失代偿急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰竭的病因和病理生理机制 右心室梗死右心室梗死 急性大块肺栓塞急性大块肺栓塞 右侧心瓣膜病右侧心瓣膜病急性心衰的临床分类与诊断急性心衰的临床分类与诊断临床分类临床分类 1.急性左心衰竭急性左心衰竭：（：（1）慢性心衰急性失代）慢性心衰急性失代偿偿，（，（2）急性冠状动脉综合征，）急性冠状动脉综合征，（3）高血压急征，高血压急征，（4）急性心瓣膜功能障碍，）急性心瓣膜功能障碍，（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病，）急性重症心肌炎和围生期心肌病，（6）严重心律失常。）严重心律失常。2.急性右心衰竭急性右心衰竭 3.非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（1）高心排血量综）高心排血量综合征，合征，（2）严重肾脏疾病（心肾综合）严重肾脏疾病（心肾综合征），（征），（3）严重肺动脉高压，（）严重肺动脉高压，（4）大块大块肺栓塞等肺栓塞等。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 1.基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现 冠心病冠心病 高血压高血压 老年性退行性瓣膜病老年性退行性瓣膜病 风湿心风湿心 扩张型心肌病扩张型心肌病 急性重症心肌炎急性重症心肌炎 2.诱发因素诱发因素 慢性心衰药物治疗缺乏依性慢性心衰药物治疗缺乏依性 3.早期表现早期表现 4.急性肺水肿急性肺水肿 5.心原性休克：心原性休克：（1）持续低血压。）持续低血压。（2）组织低灌注状态：皮肤；心动过速；尿组织低灌注状态：皮肤；心动过速；尿量；意识障碍。量；意识障碍。（3）血流动力学障碍：）血流动力学障碍：PCWP，CI。（4）低氧血症和代谢性）低氧血症和代谢性酸中毒。酸中毒。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 1.心电图心电图 2.胸部胸部X线检查线检查 3.超声心动图：不可或缺的监测方法超声心动图：不可或缺的监测方法 4.动脉血气分析动脉血气分析 5.常规实验室检查：高敏常规实验室检查：高敏C反应蛋白反应蛋白（hs-CRP）6.心衰标志物：心衰标志物：B型利钠肽（型利钠肽（BNP）及其）及其N末末端端B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNP）（1）诊断和鉴别诊断：）诊断和鉴别诊断：BNP100ng/L或或NT-proBNP 400ng/L或或NT-proBNP 1500ng/L，心衰可能性很大心衰可能性很大；急诊就医的明显气急患者，如急诊就医的明显气急患者，如BNP或或NT-proBNP 正常或偏低，正常或偏低，几乎可以除外急性心几乎可以除外急性心衰的可能性衰的可能性。（2）危险分层：）危险分层：（3）评估预后：）评估预后：7.心肌坏死标志物：心肌坏死标志物：(1)cTnT/cTnI：慢性心衰低水平升高；：慢性心衰低水平升高；重症有症状可持续升高。重症有症状可持续升高。(2)CK-MB：高峰出现早者预后较好。：高峰出现早者预后较好。(3)肌红蛋白：伴急性或慢性肾功能损肌红蛋白：伴急性或慢性肾功能损伤者可持续升高。伤者可持续升高。急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 Killip法法：急性心肌梗死患者：急性心肌梗死患者 Forrester法法：急性心肌梗死或其他原：急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰因所致的急性心衰 临床程度分级临床程度分级：一般的门诊和住院患：一般的门诊和住院患者者急性心肌梗死的急性心肌梗死的KillipKillip法分级法分级分级分级症状与体征症状与体征无心衰无心衰有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/21/2，可，可闻及奔马律，闻及奔马律，X X线胸片有肺淤血线胸片有肺淤血严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过肺严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过肺野下野下1/2 1/2）心原性休克，低血压（收缩压心原性休克，低血压（收缩压90mmHg90mmHg）紫绀紫绀 出汗出汗 少尿少尿急性左心衰竭的急性左心衰竭的ForresterForrester法分级法分级分级分级PCWPPCWP（mmHgmmHg）CICI（mlmls s-1-1 m m-2-2 ）组织灌注状态组织灌注状态 18 18181818181836.736.736.736.7 36.7 36.7 36.7 36.7无肺淤血，无组织灌注不足无肺淤血，无组织灌注不足有肺淤血有肺淤血无肺淤血，有组织灌注不足无肺淤血，有组织灌注不足有肺淤血，无组织灌注不足有肺淤血，无组织灌注不足急性左心衰竭的临床程度分级急性左心衰竭的临床程度分级分级分级皮肤皮肤肺部罗音肺部罗音干干 暖暖湿湿 暖暖干干 冷冷湿湿 冷冷无无有有无无/有有有有急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法 (1)无创性监测（无创性监测（I类，类，B级）级）(2)血流动力学监测血流动力学监测 床边飘浮导管床边飘浮导管 I，B 外周动脉插管外周动脉插管a，B 肺动脉插管肺动脉插管 a，B急性左心衰竭的诊断步骤急性左心衰竭的诊断步骤基础心脏病史基础心脏病史 心衰临床表现心衰临床表现心电图改变，胸部心电图改变，胸部X X线检查改变线检查改变血气分析异常（氧饱和度血气分析异常（氧饱和度90%110mmHg SP110mmHg 安全使用安全使用 SP90-110mmHg SP90-110mmHg 谨慎使用谨慎使用 SP90mmHg SP100mmHg100mmHg90-100mmHg90-100mmHg90mmHg90mmHg有有有有有有利尿剂（呋噻米）利尿剂（呋噻米）+血管扩张剂（硝酸酯类血管扩张剂（硝酸酯类 硝普钠硝普钠 重组人重组人B B型利钠肽型利钠肽 乌拉地尔）乌拉地尔）左左西孟旦西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴胺血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴胺 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 左西孟旦）左西孟旦）此情况为心原性休克。在血流动力学监测此情况为心原性休克。在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；适当补充血容量；应用正性肌力药物如多巴适当补充血容量；应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；如效果仍不胺，必要时加用去甲肾上腺素；如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；肺毛主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；肺毛细血管楔压高者可在严密监测下考虑多巴胺基细血管楔压高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠础上加用少量硝普钠 乌拉地尔乌拉地尔多种药物相关研究仍在继续多种药物相关研究仍在继续CD-NP:CCD-NP:C型钠尿肽型钠尿肽(CNP)(CNP)和和D D型钠尿肽型钠尿肽(DNP)(DNP)嵌嵌合物合物松驰素松驰素(Relaxin):(Relaxin):一种妊娠激素一种妊娠激素,强力扩血管强力扩血管Istaroxime:Istaroxime:刺激与心肌细胞结合的刺激与心肌细胞结合的NaNa+-K K+/ATP/ATP酶和升高肌浆网酶和升高肌浆网Ca Ca 2+2+/ATP/ATP酶酶2a2a的活性的活性而产生正性肌力作用而产生正性肌力作用腺苷受体拮抗剂腺苷受体拮抗剂:肾功能保护和轻度利尿作用肾功能保护和轻度利尿作用五五 急性右心衰竭的治疗急性右心衰竭的治疗六六 非药物治疗非药物治疗（一）（一）IABP IABP 有效改善心肌灌注同时又降低心有效改善心肌灌注同时又降低心肌耗氧量和增加肌耗氧量和增加COCO的治疗手段。的治疗手段。（二）机械通气（二）机械通气（三）血液净化治疗（三）血液净化治疗（aa类，类，B B级）级）非常规应用，非常规应用，高容量负荷高容量负荷 低钠血症低钠血症 肾衰肾衰（四）心室机械辅助装置（四）心室机械辅助装置（aa类，类，B B级）级）体外模式人工肺氧合器（体外模式人工肺氧合器（ECMOECMO）心室辅助泵心室辅助泵（五）外科手术（五）外科手术急性心衰处理要点急性心衰处理要点确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。以进一步治疗。初始治疗包括鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡初始治疗包括鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡 襻利襻利尿剂（如呋噻米）尿剂（如呋噻米）毛花甙毛花甙C C 氨茶碱（或二羟丙茶碱）氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。等。初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药正性肌力药 血管扩张药和缩血管药。血管扩张药和缩血管药。病情严重或有血压持续降低（病情严重或有血压持续降低（90mmHg30%30%，提示治疗有，提示治疗有效，预后较好。效，预后较好。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理 肾功能衰竭肾功能衰竭 肺部疾病肺部疾病 心律失常心律失常急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理 预后判断预后判断心衰住院提示患者病情严重心衰住院提示患者病情严重,预后不良预后不良心衰症状和住院治疗与临床结局不相关心衰症状和住院治疗与临床结局不相关 治疗后BNP/NT-proBNP降低水平未达30%-40%,提示效果欠佳和预后不量发病发病/入院时收缩压与预后相关入院时收缩压与预后相关 SP140mmHg,低于2.5 9.5%