疼痛基础知识课件

疼痛疼痛(Pain)仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用目录目录疼痛的定义及相关概念疼痛的分类伤害感受性疼痛的发生机制疼痛的治疗疼痛的评估仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 “疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。”-1979年，世界卫生组织（WHO)Pain “An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage,or described in terms of such damage.”-1994，国际疼痛学会（IASP）1-1疼痛的定义疼痛的定义仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用1-2 疼痛的相关概念疼痛的相关概念v痛觉超敏（hyperalgesia）An increased response to a stimulus which is normally painful.对正常情况下可引起痛觉的刺激产生了增强的痛觉感受。v异常痛觉（allodynia）Pain due to a stimulus which does not normally provoke pain.对正常情况下不应引起痛觉的刺激产生了痛觉感受。-1994，国际疼痛学会（IASP）仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用1-3 痛觉敏化：痛觉超敏和异常痛觉痛觉敏化：痛觉超敏和异常痛觉10 8 6 4 2 0疼痛反应的敏感性增强疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛刺激导致的疼痛强度强度x 疼痛反应疼痛反应的敏感性增强的敏感性增强刺激导致的疼痛强刺激导致的疼痛强度度X正常疼痛反应正常疼痛反应痛觉超敏痛觉超敏hyperalgesia 异常痛觉异常痛觉 allodyniaallodyniaGottschalk A et al.Am Fam Physician.2001;63:1980.仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用学习回顾学习回顾疼痛的定义及相关概念v疼痛v痛觉超敏(Hyperalgesia)v异常痛觉(Allodynia)v使用疼痛曲线图解释痛觉超敏和异常痛觉仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用目录目录疼痛的定义，相关概念疼痛的分类疼痛的发生机制疼痛的评估疼痛的治疗仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用2.疼痛的分类疼痛的分类v疼痛程度v持续时间仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用2-1 疼痛疼痛-按程度分类按程度分类v程度分级法VRS（verbal rating scale,VRS）轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛数字分级法数字分级法NRS（Numerical Rating Scale）视觉模拟法视觉模拟法VAS（Visual Analogue Scale,VAS）cm/mm仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用2-2 疼痛疼痛-按持续时间分类按持续时间分类麻醉药品临床使用与规范化培训对慢性疼痛的定义为持续3个月以上 相对短暂的持续时间（数相对短暂的持续时间（数小时或数周小时或数周,通常通常3个月）个月）术后疼痛术后疼痛 损伤损伤 持续时间较长（数月或持续时间较长（数月或数年，数年，36个月个月）通常伴随疾病进展通常伴随疾病进展 非癌性疼痛或癌性疼痛非癌性疼痛或癌性疼痛急性疼痛急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用持续时间程度疼痛的分类学习回顾学习回顾仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用目录目录疼痛的定义，相关概念疼痛的分类疼痛的发生机制疼痛的评估疼痛的治疗仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 大脑感觉皮层 丘脑 脊髓 3-1 痛觉传递通路痛觉传递通路外周神经末梢伤害感受器刺激转化为信号仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用3-1 外周的伤害感受性反应伤害性刺激（温度、化学、机械等）在感觉神经的外周感受器转化为动作电位（转导）伤害感受器、组织和炎症细胞产生的一些物质可以影响转导。包括缓激肽、神经生长因子、前列腺素前列腺素（PGPG），等等。AMA module 1:pathophysiology of pain and pain assessment 2007.仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用3-2 前列腺素（PG）的“放大”效应 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PKA2EP 受体增强神经元细胞膜的兴奋性1前列腺素E2(PGE2)TTX-R Na+通道*(Nav1.8或Nav1.9)3神经元放电阈值降低1 兴奋性增强组织损伤1COX-2 表达P注：PKA-蛋白激酶A;PKC-蛋白激酶CTTX-R Na+通道：对河豚毒素不敏感型钠离子通道EP受体：PGE2受体组织损伤可诱发COX-2表达前列腺素类物质可以致敏外周伤害感受器1 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用 疼痛传导通路疼痛传导通路COX-2在外周和中枢增加疼痛敏感性在外周和中枢增加疼痛敏感性疼痛疼痛COX-2COX-2创伤Adapted from Gottschalk A et al.Am Fam Physician.2001;63:1981,and Kehlet H et al.Anesth Analg.1993;77:1049.仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用3-1 急性伤害性疼痛的发生机制小结急性伤害性疼痛的发生机制小结v伤害性刺激：如组织损伤v外周伤害感受器：化学信号（直接或合成后释放，如COX-2PG）电信号v通过多级神经元将伤害性刺激电信号传递至大脑v感知疼痛疼痛的传导通路疼痛的传导通路仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用阿片类药物作用于中枢，阻断疼痛信号的传递阿片类药物作用于中枢，阻断疼痛信号的传递阿片类药物阿片类药物仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用组织损伤，COX-2.PG疼痛的传导通路学习回顾学习回顾疼痛的发生机制仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用目录目录疼痛的定义，相关概念疼痛的分类疼痛的发生机制疼痛的评估疼痛的治疗仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用4-1 疼痛强度的评估疼痛强度的评估v数字分级法（NRS）v程度分级法vWong-Bakcr 脸仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用(1)数字分级法数字分级法(NRS)数字分级法用 010 代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10 为剧痛。麻醉药品临床使用与规范化培训4-2 疼痛强度的评估疼痛强度的评估仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用(2)根据主诉疼痛的根据主诉疼痛的程度分级法程度分级法(VRS 法法)分级描述0 级无疼痛I 级(轻度)有疼痛，烦恼，略微影响日常活动II级(中度)疼痛明显，明显影响日常活动III级(重度)疼痛剧烈，不能忍受，无法进行日常活动4-3 疼痛强度的评估疼痛强度的评估McCaffery,M.,&Beebe,A.(1993).Pain:Clinical Manual for Nursing Practice.Baltimore:V.V.Mosby Company.仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用(4)疼痛强度评分 Wong-Bakcr 脸解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。4-4 疼痛强度的评估疼痛强度的评估仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用学习回顾学习回顾v疼痛强度评估的主要方法vVAS的单位vNRS评分范围多少是中度疼痛？疼痛的评估仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用目录目录疼痛的定义，相关概念疼痛的分类疼痛的发生机制疼痛的评估疼痛的治疗仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用5-1 疼痛治疗的常用方法疼痛治疗的常用方法v药物治疗v局部麻醉/镇痛v心理治疗v物理治疗v手术治疗v其他 阿片类药物 非甾体类抗炎药 局麻药 抗抑郁药 抗癫痫药 其他Loeser JD,et al.Bonicas Management of Pain-3rd Ed，2001 仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用阿片类药物作用于阿片受体，降低神经元兴奋性（电信号屏蔽功能）阿片类药物作用于阿片受体，降低神经元兴奋性（电信号屏蔽功能）阿片受体属于G蛋白耦联受体；当阿片类药物与阿片受体结合后，G蛋白被激活G蛋白激活后，通过减少cAMP（环腺苷酸），抑制Na通道和Ca通道，减少离子内流，从而降低痛觉传导通路的神经元细胞膜兴奋性，达到镇痛效果DuPen A,et al.Pain Manag Nurs.2007 Sep;8(3):113-21.5-2 疼痛药物治疗疼痛药物治疗阿片类药物阿片类药物仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用等效剂量等效剂量药物名称舒芬太尼芬太尼瑞芬太尼(雷米芬太尼)阿芬太尼吗啡 哌替定(杜冷丁)等效剂量0.010.10.1110100麻醉药品临床使用与规范化管理培训 阿片受体亚型及激动受体后的作用阿片受体亚型及激动受体后的作用Pfizer Internal Use v 阿片类药物根据与阿片受体的亲和力不同分为：激动剂、部分激动剂、激动-拮抗混合剂、拮抗剂仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应v恶心、呕吐v便秘v呼吸抑制v耐受和身体依赖v瘙痒v肌僵直、肌阵挛和惊厥v镇静和认知功能障碍v其他成人手术后疼痛处理专家共识，2009仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用5-2.非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药-NSAIDsvNSAIDs 均具有解热镇痛和抗炎作用 vNSAIDs 有中等程度镇痛作用，对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛均有较好的镇痛效果，对炎症性疼痛疗效更好v可用于术后镇痛和癌性疼痛治疗v长期应用无耐受性和成瘾性 vNSAIDs 的镇痛作用机制主要在外周，是通过抑制局部的前列腺素(PG)合成而实现的v研究还证实其镇痛作用也可能与中枢机制有关 麻醉药品临床使用与规范化培训仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用5-3 疼痛治疗的常用方法疼痛治疗的常用方法/概念概念v患者自控镇痛（Patient-controlled analgeisa）v多模式镇痛（multimodal analgesia）v超前镇痛（Preemptive analgesia）仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用PCA:患者自控镇痛患者自控镇痛更好实现了按需给药更好实现了按需给药v 患者感觉疼痛时，通过计算机控制的微量泵主动向体内注射既定剂量的药物。v PCA 的临床分类：静脉 PCA(PCIA)、硬膜外 PCA(PCEA)、皮下 PCA(PCSA)或外周神经阻滞 PCA(PCNA)，其中以 PCIA 和 PCEA 在临床上最为常用。麻醉药品临床使用与规范化培训仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用PCA有关副作用有关副作用v 恶心、呕吐：发生率很高，主要由阿片类药物引起。v 尿潴留：多见，好发于老年男性病人。除可由阿片类药物引起外，腰骶部硬膜外用局麻药也可引起。v 皮肤瘙痒：较多见，主要由吗啡引起，其发生是剂量依赖型的，即剂量越大，发生率越高。v 下肢无力，活动受限：多由腰段PCA用局麻药引起。v 呼吸抑制：多由阿片类药物引起。v PCA装置有关的副作用：按钮失灵、电源中断、注药泵意外破裂等。仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用多模式镇痛的核心多模式镇痛的核心联合不同作用机制的治疗联合不同作用机制的治疗Kehlet H,et al.Anesth Analg 1993;77:1049.通过协同作用增强镇通过协同作用增强镇痛效果痛效果减少镇痛药物的用量减少镇痛药物的用量减少不良反应减少不良反应联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减少，副作用相应降低，从而达到最大的效应/副作用比仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用用药时间点：组织损伤发生前开始开始使用镇痛治疗，并在手术中及手术后维持使用治疗目的：防止术中及术后急性疼痛；防止中枢神经系统发生疼痛相关的病理改变；防止术后持续疼痛及慢性疼痛的发生概念：保护外周及中枢神经系统免受伤害性刺激的传入，并预防疼痛传递相关的病理性改变超前镇痛：概念、用药时间及治疗目的仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用5-4 疼痛治疗的相关概念疼痛治疗的相关概念vWHO癌痛三阶梯v术后镇痛三阶梯仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用级级级级级级疼痛持续或增强疼痛持续或增强仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如:髋关节置换术子宫切除术颌面外科如:开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)与（）联合(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)与（1）联合(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)或NSAIDs与（1）联合(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射仅限辉瑞内部培训使用仅限辉瑞内部培训使用v疼痛治疗的常用药物v阿片类药物的作用机制及常见不良反应vNSAIDs的作用机制v术后镇痛三阶梯（国内，国外）v多模式镇痛的概念术后镇痛治疗