二甲医院等级评审细则

项目评审标准评价要素分值评分方法扣分标准5、住院诊 疗管理与 持续改进4、规范治疗,合理 用药，严格执行抗 菌药物临床应用指 导原则及其它药 物治疗指导原则、 指南.25。11、应用合理用药监测系统，对医 瞩用药合理性、药物剂量、药物副作用、 药物过敏史、老年人、妊娠、哺乳用药 抗菌素应用进行申查。12.5.11、现场演示，看所审查项目资料。2.5o 11、审查结果 1处不符合要求扣0.2分，发现1例不 合理使用抗菌素扣0。2 分。7、价格管 理6、执彳丁国家药品、 高值耗材集中招标 米购政策和价格政 策规定。1。7。15、严格执行国家药品、咼质耗 材价格政策.有集中招标采购的具体措 施并落实。无擅自采购应招标外药品、 医用耗材的情况发生。医用耗材采购与 收费数量相符。217。15、查阅有关资料，抽查5个医 用耗材收费情况1o 7o 15、无招标 具体措施扣1分， 落实不到位扣1分， 一个医用耗材收费 不符合要求扣1分.14、药事质 量管理与 持续改进（40 分）1、医院药事工作和 药学部门设置及人 才配备均符合国家 相关法律、法规及 卫生行政部门规章 制度的要求，建立 医院药事管理组织2.14。1、有贯彻落实相关法律法规的 重点措施，制定相应的规章制度.2.14。2、实施基本用药制度，做好基 本用药的采购、使用工作，实行零差价 销售，制定监督考评办法，督促医师、 药师优先合理使用基本药物2。14.3.医院药事委员会组成人员有正 式任命文件，制度、职责健全。2。14。4、药事委员会每年至少开会四 次，出席人数三总人数的四分之三.12112.141、查资料.4.12.2、查资料，抽查处方2.14.3、查文件。2。14。4、查药事委员会会议记录.2o 141、无落实措 施扣0。5分,无相 应的规章制度扣 0.5 分。4o 12o 2、无制度 扣2分，无考评办 法扣1分，未优先使 用基本药物扣0。5 分2.14.3、无药事委 员会组成文件扣1 分，制度、职责不健 全扣1分2。14.4、少开1次 会议扣1分.2.14。5、药剂科人员职责明确，人员12.14。5、查资料2。145、职责、规组成合理。有健全的规章制度、操作规 程。定期（至少半年1次）开展临床合 理用药全员培训.2。14.6、科主任具备主管药师以上职 称，中西医调剂负责人应具备药师职 称，无非专业人员上岗工作。专科以上 学历人员占药剂科人员总数的60%，药 师以上人员在50%以上.12.14。6、查资格证书。章、规程缺一项扣1 分，未进行培训扣1 分.4.14.6、1人不符合 要求扣0。2分，发现 非专业人员上岗1 人扣1分。专业学 历和药师人员达不 到比例各扣1分。2、药学部门布局、 设施和工作流程合 理，管理规范，能 为患者提供安全、2.14。7、医院药学部门设置的药房（门 诊、住院、急诊、中药等）必须符合医 疗流程。药品架摆放整齐，药品分类摆 放标识清楚，摆放药品间隔合理，严禁22.14。7、现场查看2.14.7、药房布局 不合理、药品存放 不规范扣1分.及时、有效的药学 服务。不同药品交叉、重迭、混合摆放。2.14。8、制定规章制度与程序，规范22。14.8、查资料，现场观察。2。14。8、无制度、 程序扣1分一例未处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、 调配、核发，用药交待和监督等行为.经审查核对扣1分， 出现误发药品1例 扣2分。2。14。9、发出的药品应注明患者姓名、 用法、2。14。9、现场5名患者发药过程。2。14.9、。1例未按要用量、有效期，并向患者交待用药注意 事项，必须实行双签字制度，处方调配 差错率1/100002求做扣1分调配差 错率超标扣1分。3、经合理遴选的处 方和医嘱用药有适 宜的储备，并能有 效控制药品质量， 随时可供临床使 用。2。14.10、药事委贝会遴选制定本院药 品处方集”和“基本用药供应目录”每 年修订一次，其药品有适宜的储备。2。14。11、严格实行一品两规”，凡 超出一品两规”的品规必须经过论证 和审批，临时用药不得超过本院总品规 的3%。2.14。12、建立药品质量控制体系，有 改进制度和措施并完整记录。2.14。13、执行药品入库验收制度，入 库前严格检查失效期、包装和标签，严 格退药制度，退回药品必须经2名药学 专业人员检查，核准.11112。14。10、。查文件，实地杳看。2.14。11、查医院6个月药品供应目 录。2。14.12、查资料。2.14.13、查资料，现场审查，检查10 种药品的入库和退药2。14。10、没有两 个文件扣1分，药 品储备不足扣1分。2。14.11、超出 3% 的品规未经论证和 审批1个品规扣0。5分.2.14。12、无体系扣 1分，无改进记录扣 1分。2。14。13、无制度 扣1分，有一种药 品不符合规定扣0。2分。2.14。14、不准许有未经注册、过期、 变质、失效或假药的药品，不准未经批 准注册的供药渠道购入药品。12.14.14、抽查药库50种药品。2.14。14、发现 1 种假药药剂科不得 分、有1种未经注 册、过期、变质、 失效药品扣1分.4、正确、安全的储2。14.15、药库有符合标准的适宜面积12。1415、现场审查。2.14.15、药库面积存药品；药品调剂与适宜布局，温湿度、照明亮度适宜，低于200平方米扣1和配制符合相关规根据药品的分类和性质分别设立低温分，分别设库，分别定，保证在安全清库、阴凉库、常温库，草药、西药、毒、储存不符合要求扣洁或洁净的环境中精神药品分别设库储存。应有防盗、防1分，四防装置不全进行。火、防潮、防鼠虫装置。扣1分.2。14。16、对特殊管理药品（麻醉用12。14.16、现场审查.2.14.16、1处不符药、精神药品、医疗毒性药品、放射性 药品）和易致毒化药品，执行三级管理和 “五专”管理要求。合要求扣0.2分。2.14.17、处方调剂，静脉用药调配环境22.14.17、现场查看、查资质证件、培2。14。17、调剂环清洁安全，药学工作人贝符合资质，接训证明.境不符合要求扣1分，不够资质人员受过无菌技术培训，急诊室、抢救车药品有管理制度，定期补充、更换。上岗扣1分，急诊 室、抢救车药品无 管理制度扣1分。5、有规章制度和程 序对开具处方、用 药医嘱与抄录，审 核处方和用药父待 进行规范和指导.2。14。18、有贯彻执行处方管理办 法的具体制度，并对药师、护士、医 师进行培训2。14.19、具有资格的医师开具的处方 必须项目齐全、字迹清楚、使用药品通 用名，给药途径、用法和剂量正确，合 理用药合格率95%。2.14.20、坚持处方点评制度，依据处 方管理办法定期（每月至少一次）开 展处方点评工作，并根据点评情况对有 关医师进行处理。2.14.21、审核处方应有4年工作经验药 师担任，发现严重不合理用药应记录。 对病人发药进行交待和安全用药指导.22212。14。18、查资料，培训记录。2.14。19、查100张处方，麻醉药品 处方50张2。14.20、查资料，抽查50张处方进 行点评。2。14.21、现场观察处方审核和发药 交待。2。14.18、无制度 扣1分、未培训扣1 分。2.14。19、处方合 格率低于95%每低 1%扣1分，合理用药 合格率每低1%扣1 分。2.14。20、无制度 扣1分；开展点评 次数每少1次扣1 分有1个处方不规 范扣0。2分。2。14.21、发现 1 处做的不符合要求 扣0。2分。6、临床医师、口腔 医师、药师、护士 遵照抗菌药物临 床应用指导与原 贝y等治疗指南， 合理使用药品，选 举正确的药品和用 法用量，通过正确 的途经，给予适宜 的病人，并有可行 的监督机制。2.14。22、根据指导原则制定本院 的实施细则有抗菌药物管理小组， 人员结构合理，有工作记录，每年召开 会议4次，对本院抗菌药物使用动态性 评价。2。14.23、医院有抗菌药物分级管理制 度，对本院细菌耐药情况定期通报，有 分析和对策.（每年2次）2。14。24、有促进合理使用胃肠外营 养、激素类、细胞毒化类用药指南或手 册并定期检查实施情况2212.14.22、查文件，会议记录。2。14.23、查10份住院病历50张处 方，查通报内容.。2。14.24、杳三个手册检杳记录2。14.22、无细则 扌口 1分，无管理小 组扣1分，管理小 组未进行动态性评 价扣1分。2。14。23、有越权 使用抗菌药物1份 扣0.2分，无通报1 次扣0。5分。2。14.24、缺一个 手册扣1分,对实行 三个手册未检查评 价扣1分7观察用药过程，监 测用药效果，将发 生的不良反应记录 在病历中。医院有 不良反应的管理制 度。按规定报告药 物严重不良反应2。14。25、有药物安全性监测管理制 度，观察用药过程，监督用药效果，按 规定报告药物不良反应，有不良反应事 件记录病历中.2.1 4。26、建立临床安全用药管理评 价制度，建立有效的药害事件调查处理 程序，对严重药物不良反应应积极救 治，并做好医疗记录。212.14。25、查资料和病历。2。14。26、查资料，查病历。2。14.25、无制度 扣1分未开展监测 扣1分，有1份病 历未记录扣0。2分。 2.14。26、无制度 和程序扣1分，发 现严重药物不良反 应记录不详细扣1 分。8、患者、医师与护 理人员对药学部门 服务满意2。14.27、建立用药错误检测报告制度， 有原始记录，处理意见，改进措施12.14.27，查文件。2.14.27、无制度扣 1分，监测发现问题 未处理扣1分。2.14.28、患者与医师、护理人员对药 学部门服务满意度三90%。22。14。28、与其它指标一同开展问卷 调查。2.14.28、满意度低 于90%，每降低1% 扣1分2、积极探索科学规 范的公立医院内部4.2。5、制定制度，规范医师处方行为， 确保基本药物的优先合理使用.14.2。5、查资料及处方4.2。5、做不到扣1 分管理机制（6分）