宫颈癌讲义课件

宫颈癌(Carcinoma of cervix)发病率：宫颈癌是全球妇女仅次于乳癌的恶性肿瘤。癌症中居第五位，妇科恶性肿瘤的第一位。农村高于城市，山区高于平原。发病年龄：多见于40岁以上，6069岁为又一高峰。5年生存率50-55%，死亡率3-4/10万局解解剖学盆腔淋巴引流病因感染因素1、人乳头状瘤病毒（HPV）低危型：6 11 30 40 42 43 44 54中危型：33 35 39 51 52 55 61 62 64 高危型：16 18 31 45 55 56 58 59 672、人疱疹病毒（HSV-）3.病因早婚、性生活过早及紊乱，早产、多产密产，经济状况、民族、地理环境、感染等多种因素有关病因性行为婚姻及妊娠因素吸烟避孕方法其他因素组织学发生和发展柱状上皮：由粘液柱状上皮、纤毛上皮、储备细胞组成，复层鳞状上皮：由基底层、旁基底层、棘细胞层。宫颈上皮移行带：宫颈管柱状上皮和宫颈阴道部鳞状上皮相交界区域。鳞上皮化生。宫颈癌的癌前病变宫颈浸润癌的形成宫颈上皮内瘤样病变（Cervical intraepithelial neoplasia CIN）定义定义：宫颈上皮内瘤样病变是宫颈浸润癌的前期病变。是一组疾病的统称。它包括宫颈不典型增生，宫颈原位癌。子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neopasia）CIN:宫颈不典型增生宫颈不典型增生(癌前病变癌前病变)(atypical hyperplasia)宫颈原位癌宫颈原位癌 (cervical carcinma in situ)子宫颈不典型增生子宫颈不典型增生 （轻度（轻度中度中度重度）重度）原位癌原位癌 早期浸润癌早期浸润癌1、宫颈不典型增生指宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度的异性变的细胞所代替，可发生在宫颈外口或移行带。病理特征：细胞分化不良、排列紊乱、仍有极性、细胞核大染色深、有核分裂、位于基底膜以上，渐渐向上延伸。宫颈不典型增生分三级：CIN I 级：病变局限于上皮层下1/3,细胞大 小与正常细胞不同，排列不齐但仍有极性，细胞核大、深染，核分裂少。CIN II 级：病变占上皮层下2/3,病变于轻、重度之间，细胞核大、深染，核分裂相多，细胞边界清。CIN III 级：病变几乎累积上皮全层，仅1、2层正常细胞，细胞异性性大，大部分未分化细胞失去极性成堆，核大、深染，核分裂相典型。子宫颈上皮内瘤变的病理特点子宫颈上皮内瘤变的病理特点临床表现早期症状：白带多，赤带。绝经后阴道流血。接触性阴道出血。晚期症状：尿急，尿频，肛门坠胀，下肢疼痛、肿胀。肾盂积水。消瘦，贫血，发热，全身竭体征：检查可见肿瘤形态子宫颈上皮内瘤变的病理特点子宫颈上皮内瘤变的病理特点Carcinama in situ2、原位癌（Carcinoma in situ CIS）宫颈上皮发生癌变，但未突破基底膜，也未侵犯间质。细胞排列紊乱，无极性。细胞大，边界不清，核浆比例大。核异型性，大小变异大，染色深浅不一，核分裂相多见，常见不正常分裂。基底膜完整，间质未被浸润。有时癌沿柱状上皮向间质内腺体周生长。但基底膜以上无浸润称原位癌累及腺体。3.诊断 一般无症状或有宫颈炎的症状，白带多，偶有赤带，接触性出血。妇检：见宫颈糜烂、充血。与宫颈炎的体征无区别，仅糜烂程度重。必须辅以一些辅助诊断，病理确诊。4、CIN的治疗小病灶、轻病灶可随访。电凝、冷冻、激光、锥切宫颈病变宫颈病变治疗方法治疗方法宫颈锥切宫颈锥切 电圈环切术电圈环切术(LEEP(LEEP）全子宫切除术全子宫切除术激光锥切激光锥切普通电刀锥切普通电刀锥切物理治疗物理治疗5、转归宫颈不典型增生是癌前病变，具有可逆性及进展性，一部分可自然消失，一部分可发展为癌，这以病变的程度有关。轻的消退的可能性大于中、重度。反之重读发展为癌的可能性多于中、重度。转常率 级:13.5%级:10%级:9.8%平均为12.5%转癌率 级:0.97%级:4.2%级:23.7%平均为25%定义：宫颈癌变突破基底膜，侵犯间质 组织。鳞癌占9095%，腺癌占5%。随着免疫组化技术的发展，发病发生就了相应的变化，如神经内分泌癌等类型。五、宫颈浸润癌宫颈鳞癌发生部位浸润方式组织学分级病理大细胞角化型:（高分化）有明显的角珠，有细胞间桥，癌细胞异型性轻，核分裂少。大细胞非角化型:（中分化）少量或无角珠，细胞间桥不明显，癌细胞异型性明显，核分裂多，核、浆比例高。小细胞非角化型:（低分化）无角珠，无细胞间桥，细胞小，原始。核深染，含粗颗粒。临床表现 一、发病年龄 二、临床症状三、盆腔检查四、转移途径转移途径局部浸润淋巴转移：与临床分期有直接关系血行转移：少见，晚期可到肺、肝、骨、皮肤、脑等临床分期分期准则1.分期必须在治疗之前确定,一经确立,其后不得更改。2.分期不决时,应列入较早期。3.淋巴造影、血管造影、CT、MRI超声扫描等均不能作为更改分期的依据。4.分期应根据妇科检查结果,疑膀胱、直肠受累时,应依据膀胱、直肠镜检,并经组织学证实。子宫颈癌FIG0分期0期 原位癌或上皮内癌(该期别不列入子宫颈癌治疗效果分析)。I期 癌灶局限于子宫颈(癌扩散到子宫体在分期中未予考虑)。l a期 肉眼未见癌灶,仅在显微镜下才能发现的微灶型浸润癌。间质浸润深度最深为5mm,宽度7mm。I a 1间质浸润深度3mm,宽度7mm。I a 2间质浸润深度3-5mm宽度7mm I b临床可见癌灶局限于子宫颈或临床前病灶I a期。I b1临床癌灶直径4cm。II期癌灶扩展至子宫颈以外,但未达盆壁。癌累及阴道,但未达阴道下1/3。II a癌累及阴道为主,无明显宫旁浸润。IIb癌有或无阴道累及,但有明显的宫旁浸润。III期癌浸润达盆壁，直肠检查宫颈肿瘤与盆壁间无间隙,肿瘤累及阴道达下1/3。有肾盂积水或肾功能衰竭。（非癌所致的肾功能损害除外）。IIIa癌累及阴道为主,已达下l/3。IIIb癌浸润宫旁为主,己达盆壁,或出现肾孟积水和肾功能衰竭。IV期癌扩散至真骨盆以外,或侵犯膀胱粘膜及直肠粘膜(膀胱泡样水肿不列为此期)。IVa癌累及邻近器官,侵及膀胱粘膜或直肠粘膜。IVb癌浸润超出真骨盆,有远处转移。病史、体征、涂片、病理确诊辅助检查1).脱落细胞学：宫颈涂片，必要时刮颈管。但不能确诊，仅提供癌的信息。2).碘实验：3).阴道镜：观察宫颈上皮的颜色，血管的结构，鳞柱交界是否可见。4).宫颈活检：于鳞柱交界处取材，癌灶周边多点取材，有足够的间质。5).宫颈锥切 鉴别诊断病史、体征、涂片、病理确诊预防宫颈病变的高危人群早期性行为多个性伴或性伴有多个性伴 性伴有宫颈癌性伴曾经患有或正患有生殖道HPV感染，HSV单纯疱疹中病毒感染HIV感染患有其他STD者正在接受免疫抑制剂治疗者吸烟、毒瘾者有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者低社会经济阶层子宫颈癌三阶梯检测细胞学细胞学+HPV-DNA检测检测阴道镜检查阴道镜检查子宫颈活组织检查子宫颈活组织检查宫颈病变宫颈病变细胞学细胞学 HPV检检测测阴道镜检阴道镜检 组织活检组织活检 颈管诊刮颈管诊刮()CIN ICIN IICIN III定期复定期复查查 物理治疗物理治疗(冷冻冷冻 电凝电凝 激光激光)LEEP(重度非典型增生重度非典型增生 原位癌原位癌)锥切（锥切（CKC）或或全子宫切除全子宫切除治疗原则 IIa 以下手术治疗 IIa 以上行放射疗 子宫颈癌的手术治疗术式:全子宫切除术、良式广泛子宫切除术、广泛性子宫切除术、盆腔淋巴结清扫术、卵巢移位术(一)、手术治疗原则CIN I：不治疗也能自然消退 CINII、III LEEP治疗0期:次广泛性全子宫切除，阴道、宫旁 2cm。Ia期：广泛性全子宫切除，阴道、宫旁 3cm。I b、II a期：广泛性全子宫双附件+盆腔淋巴清扫。40岁以下可保留卵巢手术治疗技术宫颈锥形切除术 诊断性锥切的指征及禁忌证:阴道镜检查结果不满意；颈管刮术阳性；子宫颈细胞学与阴道镜检查不符(差两个级别以上)；怀疑微灶浸润癌或子宫颈原位腺癌；可疑浸润癌者为禁忌。治疗性锥切指征及禁忌证:CIN I、II级(包括不愿观察的CIN I级及不愿保守治疗者)；拒绝或不能耐受剖腹手术的CIN III级(病灶较局限):对病灶较局限的年轻原位癌患者可作为主要的治疗手段；原位腺癌或颈管原位癌者等不宜用锥切治疗。手术治疗技术筋膜外全子切除适应证:1)CIN III级、2)子宫颈原位鳞癌或伴局灶可疑早期浸润。手术范围:1)全子宫切除,切除全部宫颈组织、2)不游离输尿管床,仅将输尿管推向侧方、3)年轻患者可保留一侧卵巢或一侧附件、4）阴道切除，以减少残断复发。手术治疗技术扩大的筋膜外全子宫切除术适应证:l)子宫颈原位癌、2）子宫颈鳞癌I al期,无脉管浸润手术范围:1)全子宫切除,切除宫旁组织及韧带在子宫筋膜外进行,切除全部宫颈、2)暴露宫旁输尿管,必要时打开隧道,游离输尿管、3)年轻患者可保留一侧附件或一侧卵巢、4)阴道切除1-2cm。手术治疗技术改良式广泛全子宫切除术适应症:(l)子宫颈鳞癌I a2期或I al期伴脉管浸润(2)子宫颈腺癌I al期(3)子宫颈鳞癌、分化好、肉眼无明显病灶或病灶极小的I b1期(4)子宫颈癌I b期或II期全量放疗后局部未控或放疗后限于宫颈的微灶复发者阴道、宫旁切除3CM 手术范围:1)全子宫切除,切除宫旁组织及韧带在子宫筋膜外进行,切除全部宫颈、2)暴露宫旁输尿管,必要时打开隧道,游离输尿管、3)年轻患者可保留一侧附件或一侧卵巢、4)阴道、宫旁切除3CM 手术治疗技术经腹广泛性子宫切除+腹膜内盆腔淋巴清扫术。适应证:(1)I b-IIa期子宫颈癌(2)子宫颈残端癌宫旁无明显浸润者(3)少数子宫颈癌IIb期放疗后局部未控者（4）少数子宫颈癌放疗后中心性复发而膀胱直肠未累及者手术范围:1)全子宫切除,切除宫旁组织及韧带在子宫筋膜外进行,切除全部宫颈、2)暴露宫旁输尿管,必要时打开隧道,游离输尿管、3)年轻患者可保留一侧附件或一侧卵巢、4)阴道切除3cm。(三)、并发症手术并发症：损伤、充血术后并发症：出血、瘘、淋巴囊肿、膀胱功能障碍、感染、肠梗阻、血栓性静脉炎等预防：三、放射治疗(一).适应症不能耐受手术的早期病人，IIa 期以上的各期病人。禁忌症Wbc 3109，PC7109急性、亚急性盆腔炎未获控制肿瘤广泛呈恶液质尿毒症急性肝炎精神病发作严重心脏病未获控制(二)放射治疗在子宫颈癌治疗中的优势：1、80%以上的病例为中晚期,不适合手术治疗。2、无论鳞癌还是腺癌对放疗均有一定的敏感性,放射治疗对子宫颈的原发灶及淋巴转移灶均能达到杀灭效应。3、阴道、子宫腔呈一自然腔隙,可置入放射源直接针对原发灶进行照射。4、子宫颈癌的发展在相当长的一段时间内,病变局限在子宫颈局部和盆腔内。5、放射治疗达到子宫颈癌根治剂量时,直肠膀胱受量基本在其耐受量范围以内。6、适应症广泛,I-IV期患者均适合行放射治疗。7、治疗效果好,早期子宫颈癌放疗与手术的疗效相当,晚期子宫颈癌放疗的5年生存率也可达到30%-50%.有些病例即使得不到根治疗效,也能获得满意的姑息效果,能减轻症状,延长生存期。（三）腔内放疗 子宫颈癌腔内照射是指：将放射源置入子宫腔和阴道内进行近距离放射治疗,其目的是使子宫颈、子宫体、阴道及邻近的子宫旁浸润病灶得到致死剂量的照射,以消灭癌组织,同时尽可能避免盆腔正常组织受到过量照射。A点:颈管中线外2cm，阴道穹隆外2cmB点:A点旁开3cm（四）体外放疗 体外照射范围的设计,主要以盆腔检查及子宫颈癌蔓延、转移规律为依据设计的照射野大小,要以增加肿瘤组织剂量、减少正常组织受量,以提高疗效、降低并发症为目的。照射野的设计均要在模拟机下进行,要求包括盆腔淋巴结区、子宫、宫旁三角区、子宫颈及阴道上段.上界达第五腰椎水平,下界为耻骨联合上缘下14-15 cm,阴道受侵犯者,视病变情况下移,侧界位于骨盆骨缘外2-3cm处,相当于股骨头中线位置。此照射野包括髂总下2/3段、髂内、髂外、闭孔、腹股沟深、骶低前诸淋巴结群,面积为17-20cm14-17cm。若采取盆腔前后4野垂直照射,可于上述全盆前后野的中央,挡铅防护4cmX14-17cm。全盆腔照射（大野）每周5次每次Dm2-5Gy，盆腔中央剂量25-30Gy。腔内后装每周一次，宫腔及阴道治疗同时或分别进行，每次照射剂量A点5-6Gy，A点总剂量3642Gy。盆腔四野照射每周4次，每次Dm2-5Gy，宫旁总剂量15-20Gy。五、术中放疗优点：1.术中直视情况下可以清楚了解肿瘤的大小及与周围脏器的关系。2.可以保护周围正常脏器,减少正常组织受量,直接照射肿瘤区,从而缩小照射野的范围,提高肿瘤照射剂量。术中放疗需一定的设备与技术,临床上应用不多,对于能否提高病人生存率尚未见报道。五、术中放疗 手术中直视下对肿瘤组织进行照射,主要用于通过检查发现腹主动脉旁淋巴结转移的病人,通过手术探查肿瘤的大小及侵犯范围,并取材活检,推开周围脏器如胃、小肠、肾脏并充分保护,给予腹主动脉旁淋巴结区照射15-2OGy,术后2周进行常规放疗,如淋巴结证实为转移者,则腹主动脉旁淋巴结区补充体外照射肿瘤量25-30Gy。六、术后放疗1.适应症：(1)手术不彻底,术前诊断为早期癌而术后病理证实为浸润癌,而未作根治手术。(2)手术切缘仍有残余癌。(3)术后证实盆腔淋巴结或腹主动脉旁淋巴结阳性者。(4)盆腔脏器受累者。(5)血管、淋巴管浸润,间质浸润达肌层外1/3者。(6)癌组织分化差或特殊类型的癌,如腺癌、腺鳞癌、未分化癌等。2.方法 主要采用体外照射,术后2-3周进行,放疗计划的制订同单纯放射治疗,肿瘤量45-5OGy。如阴道切除长度不够或手术标本阴道残端有癌者,应补充后装治疗3-4次,A点总剂量达20-25Gy左右。七、术前放疗目的：在于缩小肿瘤,减少手术操作引起 的癌细胞扩散,主要采用腔内治疗。1、适应症:（1）外生型肿瘤大于4cm。(2)IIA患者累及阴道较多。(3)病理分级为III级。(4)腺鳞癌、粘液腺癌、透明细胞癌等。2、方法：术前腔内治疗一般给全量腔内放疗剂量的1/3-1/2。八放射治疗的并发症及其处理：1.早期并发症(1)、胃肠道反应：补电解质、能量,及时对症处理(2)、骨髓抑制：每周查血,及时加用升血细胞药物 (3)、感染：积极控制感染后再行腔内后装治疗(4)、外阴炎：保持局部干燥,保护创面,促进愈合 (5)、阴道炎：每日阴道冲洗，必要时应用抗菌素(6)、直肠反应：修改放射治疗计划，暂停放疗（7）、子宫穿孔或阴道裂伤：停止操作，密切观察(九)、放疗中的个别对待问题1、早期浸润癌，单纯腔内放疗即可。2、宫颈肿瘤体积大，适当增加局部剂量。3、小宫颈型肿瘤，适当减少腔内剂量。4、空洞型肿瘤合并炎症者，从体外照射开始。5、阴道浸润多。宫旁浸润严重或阴道狭窄先全盆照射开始，增加全盆剂量，减少腔内剂量。6、阴道浸润或孤立转移，可采取阴道模治疗。7、合并卵巢肿瘤及炎性包块可行手术切除。8、宫颈残断癌，增加体外照射剂量，腔内剂量应据宫颈长度、宫颈大小，阴道弹性体外剂量考虑。9、疑主动脉旁淋巴转移，照主动脉，保护脊髓和肾脏。(2)生殖器官的改变：最常见的是放射治疗后的组织纤维化,表现为阴道弹性消失、狭窄,子宫颈及宫体萎缩变小,卵巢功能丧失而出现绝经期症状等。盆腔纤维化严重者,可引起循环障碍及压迫神经而引起水肿、疼痛。2.晚期并发症（l）皮肤及皮下组织的改变：皮肤及皮下组织的并发症出现较晚,表现为照射野皮肤特别是皮下组织、肌肉纤维化,挛缩,甚至缺血坏死,形成放射性溃疡。该并发症如发生治疗相当困难,重在预防,避免放射野重叠形成超量区,照射范围要适当。避免外伤及剌激。（3）肠道的损伤：子宫颈癌放射治疗后可致肠粘膜充血水肿,进而形成溃疡出血,甚至穿孔成肠瘘。以直肠多见,所以放射治疗时要尽量减少对直肠的照射,后装治疗时避兔放射源排列过分集中,以避免直肠受量过高,照射体积过大,一般可以避免阴道直肠瘘的发生。放射性直肠炎80%在放疗后6个月至2年内出现,绝大部分在放疗后3年内恢复。肠道纤维化可致肠管粘连、狭窄、甚至梗阻,严重者可影响肠道功能。（4）泌尿系统的损伤：放射治疗对泌尿系统的影响最多见的是放射性膀胱炎,发生率为3.6%。主要症状是尿血,膀胱镜检查见膀胱粘膜水肿、血管扩张,甚至形成溃疡,发展成瘘者较少。放射性膀胱炎多在放射治疗后14年出现,持续时间较放射性直肠炎长,且可反复发作,绝大部分在4年内恢复。按临床表现可分为三度：轻度：有尿急、尿频、尿痛等症状,膀胱镜检查可见粘膜充血、水肿。中度:膀胱粘膜毛细血管扩张性血尿,常反复发作,有时可形成溃疡。重度：膀胱阴道瘘形成。对轻、中度放射性膀胱炎可采用保守疗法,多饮水,加强抗炎、止血等对症支持治疗,保持膀胱空虚,失血多者需输血,可用药物行膀胱冲洗。配方:2%利多卡因5m1,庆大霉素16万单位,强的松10毫克,加生理盐水至100时,每日膀胱内灌注2次。重度者,必要时手术治疗.输尿管由于宫旁组织纤维化的压迫及自身的改变,造成输尿管梗阻而引起肾盂积水,发生率约为18%。(5)骨髓的改变：放射治疗对骨髓的影响主要是在体外照射区域内的骨盆及股骨上段部分,常见并发症有骨盆放射性骨炎,导致骨质硬化及骨质疏松,甚至造成骨坏死或病理性骨折,以股骨颈骨折为多,需与骨转移鉴别。(6)放射后发恶性肿瘤：是放射治疗晚期严重并发症,是指发生在原放射区域内,经组织学证实,有相当长的潜伏期,并能排除复发或转移的恶性肿瘤。子宫颈癌放射治疗后恶性肿瘤的发生率文献报道为0.12-0.275%,中国医学科学院肿瘤医院报道为0.56%,其中子宫体恶性肿瘤最多,其次为直肠癌、膀胱癌、卵巢癌、外阴癌等。其平均潜伏期为14年。四、宫颈癌的化疗(2)、目的：减少肿瘤负荷和消灭微小病灶，为手术创造条件，减少放射剂量，增加放疗敏感型。(3)、方法：可采用动脉插管、静脉给药。（一）化疗适应症1.子宫颈局部肿物大于4Cm。2.中晚期病人的综合治疗。3.有盆腔淋巴结阳性、切缘阳性、病理分化差、放疗不敏感等预后不良因素者。4.远处转移、复发患者的治疗。5.新辅助化疗。6.难以控制的癌性出血。（二）、化疗途径1、全身化疗：全身化疗多采用联合化疗。2、动脉灌注用药：有动脉插管灌注和介入治疗两种，具有局部药物浓度较高,全身毒副反应轻的优点。3、腹腔化疗(三)、化疗方案鳞癌：DDP 80mg/m2 分 d 1-5 iv或ia BLM 15mg d 1-5 iv或ia 3-4w重复 腺癌：DDP 80mg/m2 d 1-5 iv或ia BLM 15mg d 1-5 3-4w iv或ia 5-FU 0.5 d 1-5 iv或ia 3-4w 3-4w重复（四）术前化疗（五）术后化疗（六）放疗前化疗（七）放射合并化疗宫颈癌合并妊娠宫颈癌合并妊娠 定义：宫颈浸润癌合并妊娠,即妊娠期或分娩后12个月内诊断的宫颈癌 治疗 宫颈癌合并妊娠治疗原则取决于多种条件:癌瘤的临床期别;妊娠的时期；孕妇对胎儿的希求;医疗条件,如放射设备及临床医师的技术水平;今后随访条件。预后5年生存率：I 期90-100%II期50-70%III期 0-50%IV期仅为10%左右 影响预后的因素：分期、肿瘤大小、淋巴 及血管浸润、组织学类型及病理分级、治疗情况。随访时间：一年内出院一月后，以后 2-3月一次，第二年2-3月一 次3-5年6月一次。内容：宫颈涂片、盆腔检查、B超、胸片参考书张惜阴.临床妇科肿瘤学.上海；上海医科大学出版社,1993曹泽毅.妇科肿瘤学.北京;北京出版社,1998连利娟.林巧稚.妇科肿瘤学(第二版).北京；人民卫生出版社,1999沈铿.郎景和.妇科肿瘤面临的问题和挑战;人民卫生出版社,2002谢谢！