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自发性气胸 病例分析 1 姓名：岳某某 出生地：山东省滨州市 性别：男 职业：学生 年龄： 19 入院时间： 2015年 9月 4日 民族：汉族 婚姻：未婚 病史陈述者：本人 2 主诉： 右侧胸痛伴胸闷、气急一天 现病史 ： 患者昨日剧烈咳嗽后突然出现 右侧胸痛 ，撕裂 样痛， 深呼吸时症状加重 ，伴有 胸闷 、 气急 ， 感呼吸困难 ， 时有刺激性干咳，无明显咳痰，无畏寒、发热，无心悸， 未重视治疗，今日症状有所加重，在当时摄片示：右侧气 胸，压缩 70%；遂来我院住院治疗，门诊拟 “ 右侧自发性 气胸 ” 收住入院进一步治疗，发病前无胸部外伤，发病以 来，无昏迷、晕厥，无全身抽搐，无腹痛、腹泻，无恶心、 呕吐，食纳尚可，夜间睡眠欠佳，体重无明显变化，大小 便正 。 3 既往史 ：既往体健，无高血压病史，无糖尿病史，无冠心 病史，无病毒性肝炎病史，无结核传染史及接触史。以往 无手术史，无输血史。无重大外伤史。无药物过敏史。无 食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫进行。 个人史 ：原籍出生并长大。否认疫区、疫水接触史，否认 特殊化学品及放射线接触史。无吸烟饮酒等不良嗜好。冶 游史不详。 家族史 ：奶奶患高血压，爷爷因脑血栓去世。父母健在， 体健，独生子女，否认其他遗传病、传染病精神病及类似 疾病史。 4 体格检查 体格检查 ： T 36.8 C， P 100次 /分， R 22次 /分， BP 105/65mmHg， 神志清楚 ,精神尚可 ,呼吸稍促，发育正常 ,营养一般 ,体型一般 , 自入病房 ,查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染，未见出血点，浅表淋 巴结未及肿大，头颅无畸形，毛发分布正常 ,双侧眼睑无浮肿，巩膜 无黄染，结膜不充血，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.25厘米，对光反射 灵敏 ,双侧鼻唇沟无歪斜 ,外耳道及鼻腔无脓性分泌物 ,口唇无发 绀 ,牙根无红肿 ,伸舌居中 ,咽稍红 ,双侧扁桃体不红肿 ,颈部无畸 形 ,未见颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，胸廓无畸 形 ,双侧胸廓呼吸活动度均等，右侧叩诊呈鼓音，右侧肺呼吸音消失， 左侧肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界不扩大， 心率 100次 /分，律齐，心音不钝，未闻及病理性杂音，脉搏无短绌， 腹平软，无明显压痛及反跳痛，无移动性浊音界，肝脾肋下未及肿 大 ,双侧肾区无明显叩击痛 ,肠鸣音稍亢进 .肛门外生殖器未检，脊 柱呈生理性弯曲 ,无明显叩痛 ,四肢无明显畸形 ,双下肢无水肿，神 经系统检查：双侧肌力 5级，肌张力不亢进，感觉无异常，各生理性 神经反射存在 ,病理性神经反射巴宾氏征，脑膜刺激征未引出。实验 室及机械检查：胸片示右侧气胸，肺压缩 70%。 5 初步诊断： 右侧自发性气胸。 诊断依据： 1.右侧胸痛伴胸闷、气急二天。 2.体格检查：呼吸稍促，右侧叩诊呈鼓音，右侧 肺呼吸音消失 ,左侧肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性 啰音 3.实验室及机械检查：胸片：右侧气胸，肺压缩 70%。 6 护理诊断： 1.气体交换受损 与胸膜腔负压破坏有关 2.低效型呼吸形态 与通气不足、疼痛及焦虑有关 3.疼痛 与组织损伤有关 4.潜在并发症：肺或胸腔感染 7 诊疗计划： 1.吸氧，心电监护，卧床。 2.即在局麻下行右侧胸腔闭式引流术，术后给予积 极抗炎 ,止血、止咳化痰对症治疗。 3.进一步完成各项必要的实验室检查。 4.向患者及家属交代病情 ,做好医患沟 通，并做好 陪护工作，发现异常及时联系医护人员 ,密切观察生 命体征及呼吸变化。 8 护理要点 尽量避免咳嗽，必要时遵医嘱给止咳剂。 减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气，必要 时采取相应的排便措施。 胸痛剧烈患者，可遵医嘱给予相应的止痛剂。 根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物 品及药物，并及时配合医生进行有关处理。胸腔 闭式引流时按胸腔引流护理常规。 给予高蛋白，适量粗纤维饮食。 半卧位，给予吸氧，氧流量一般在 3L/min以上 卧床休息。 9 10 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进 。 11 12
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