“十二五”残疾人事业统计台账卡片表1521

Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.贫困白内障患者免费复明手术登记表表 号：残统统台康01表制表机关：中国残疾疾人联合会会备案机关：国家统计计局备案文号：国统办函函200091223号有效期至：2012年9月_省（市、区区）_地（区、市市、州、盟盟）_县（市、区区、旗）姓 名身份证号码码 性别男 女女出生日期_年_月_日民族家庭住址联系人家庭年人均均收入_元手术情况左眼手术时间_年_月_日术前视力1.光感感 2.手动动3.数指指4.0.02-00.045.00.05术后视力1.未脱脱盲2.脱盲盲3.脱残残是否植入人人工晶体1.植入入2.未植植入右眼手术时间_年_月_日术前视力1.光感感 2.手动动3.数指指4.0.02-00.045.00.05术后视力1.未脱脱盲2.脱盲盲3.脱残残是否植入人人工晶体1.植入入2.未植植入本人/联系系人签字：填表表人签字： 填表时间间 年 月 日低视力者配配用助视器器登记表表 号：残统统台康02表制表机关：中国残疾疾人联合会会备案机关：国家统计计局备案文号：国统办函函200091223号有效期至：2012年9月_省（市、区区）_地（区、市市、州、盟盟）_县（市、区区、旗）姓 名身份证号码码性别男女出生日期_年_月_日民族户口类别农业非非农业家庭住址联系电话家庭经济状状况1.家庭庭人均收入入低于当地地城乡居民民最低生活活保障线2.农村领取取社会救济济金3.家庭庭经济困难难4.以上三个个都不符合合国家项目配配发助视器器记录产品名称数量配发时间_年_月_日备注受助其它资资金配发助助视器记录录产品名称数量配发时间_年_月_日备注本人/联系系人签字：填表表人签字： 填表时间间 年 月 日盲人定向行行走训练登登记表表 号：残统统台康03表制表机关：中国残疾疾人联合会会备案机关：国家统计计局备案文号：国统办函函200091223号有效期至：2012年9月_省（市、区区）_地（区、市市、州、盟盟）_县（市、区区、旗）姓 名身份证号码码 性别男女出生日期_年_月_日家庭住址户口类别农业非非农业家庭经济状况1.家庭庭人均收入入低于当地地城乡居民民最低生活活保障线2.农村村领取社会会救济金3.家庭庭经济困难难4.以上上三个都不不符合残疾等级1.一级级2.二级级3.三级级4.四级级致残原因1.遗传传、先天异异常或发育育障碍8.屈光不不正2.白内内障9.弱视3.青光光眼10.外伤伤4.砂眼眼11.中毒毒5.角膜膜病12.其他6.视神神经病变13.原因因不明7.视网网膜、色素素膜病变康复需求行走需求1.户内内2.户周围3.公共场所所4.工作.学习地点点5.其他服务需求1.扶贫贫救助2.技能培训训3.就业4.从业康复效果独行范围1.户内内2.户周围3.公共场所所4.工作.学习地点点5.其他接受服务1.扶贫贫救助2.技能培训训3.就业4.从业盲杖来源1.自制制2.自购3.免费配发发本人/联系系人签字：填表表人签字： 填表时间间 年 月 日新收训聋儿儿、贫困聋聋儿救助、家家长培训登登记表表 号：残统统台康04表制表机关：中国残疾疾人联合会会备案机关：国家统计计局备案文号：国统办函函200091223号有效期至：2012年9月_省（市、区区）_地（区、市市、州、盟盟）_县（市、区区、旗）聋儿姓名身份证号码性别男女出生日期_年_月_日民族户口类别农业非非农业家庭住址是否接受国国家人工耳蜗抢救性性救助是 否是否接受国国家助听器抢救性性救助是 否是否接受地地方其它救助是 否家庭经济状况1.家庭庭人均收入入低于当地地城乡居民民最低生活活保障线3.家庭经济济困难2.农村村领取社会会救济金4.以上三个个都不符合合家长姓名家长身份证号码家长联系电话宅电 _手机 _是否接受家家长培训是 否接受培训次数_次次康复训练（指指导）机构名称训练形式1.机构构训练2.家庭庭训练通讯地址邮政编码进入机构时间_年_月_日机构电话耳聋原因1.遗传传2.母孕期病病毒感染3.传染性疾疾病4.自身免疫疫缺陷性疾疾病5.全身身性疾病6.中耳炎7.老年性耳耳聋8.早产和和低体重9.新生生儿窒息10.高胆胆红素血症症11.药物中毒毒12.创伤伤或意外伤伤害13.噪噪音和爆震震14.其他他15.原因不明明听力损失情况左耳_分贝右耳_分贝听力残疾等级1.一级级2.二级3.三级4.四级听力补偿/重建措施施1.配戴戴助听器2.植入入人工耳蜗蜗听力补偿效果1.最适适2.适合3.较适适4.看话本人/联系系人签字： 填表人签签字： 填表时间 年 月 日贫困肢体残残疾儿童矫矫治手术登登记表表 号：残统统台康05表制表机关：中国残疾疾人联合会会备案机关：国家统计计局备案文号：国统办函函200091223号有效期至：2012年9月_省（市、区区）_地（区、市市、州、盟盟）_县（市、区区、旗）姓 名身份证号码码性别男女出生日期_年_月_日民族户口类别农业非非农业家庭住址联系电话监护人姓名与残疾儿童童的关系1.父母母 2.祖孙 3.其他家庭经济状况1.家庭庭人均收入入低于当地地城乡居民民最低生活活保障线2.农村领取取社会救济济金3.家庭庭经济困难难4.以上三个个都不符合合接受国家救助项目1.彩票票公益金项项目2.抢救救性康复项项目3.之前前没有享受医疗保险情况1.城镇镇居民基本医医疗保险2.新型型农村合作作医疗保险险3.其他他保险4.无医医疗保险手术实施情况肢残部位1.上肢肢2.下肢肢3.脊柱柱手术部位1.上肢肢-左 2.上肢-右3.下肢肢-左 4.下肢-右5.脊柱柱-颈椎6.脊柱-胸椎7.脊柱-腰椎手术医院名名称手术时间_年_月_日手术疗效评评价1.显效效2.有效效3.无效效术后康复情情况康复训练1.机构构2.社区区、家庭3.无条条件不需要要矫形器装配是否训练机构名称社区/家庭庭训练指导导单位名称称家长对儿童童康复的评评价1.满意意2.较满满意3.不满满意本人/联系系人签字： 填表人签签字： 填表时间 年 月 日麻风畸残矫矫治手术登登记表表 号：残统统台康06表制表机关：中国残疾疾人联合会会备案机关：国家统计计局备案文号：国统办函函200091223号有效期至：2012年9月_省（市、区区）_地（区、市市、州、盟盟）_县（市、区区、旗）姓 名身份证号码码性别男女出生日期_年_月_日民族户口类别农业非农业家庭住址邮政编码联系电话家庭经济状况1.家庭庭人均收入入低于当地地城乡居民民最低生活活保障线2.农村领取取社会救济济金3.家庭庭经济困难难4.以上三个个都不符合合畸残程度1.零级级2.一级级3.二级级畸残部位1.面部部2.眼部3.手部部4.足部5.其它它是否需要辅辅助器具是否手术实施情况手术部位及及方法手术医生手术疗效评评价1.显效效2.有效效3.无效效手术时间_年_月_日回访情况回访时间_年_月_日存在问题处理结果回访方式1.走访访2.电话话3.信函函回访人本人/联系系人签字： 填表人签签字： 填表时间 年 月 日肢体残疾儿儿童（脑瘫瘫儿童）系系统康复登登记表表 号：残统统台康07表制表机关：中国残疾疾人联合会会备案机关：国家统计计局备案文号：国统办函函200091223号有效期至：2012年9月_省（市、区区）_地（区、市市、州、盟盟）_县（市、区区、旗）姓 名身份证号码码性别男女出生日期_年_月_日民族户口类别农业非农业家庭住址联系电话家庭经济状况1.家庭庭人均收入入低于当地地城乡居民民最低生活活保障线3.家庭经济济困难2.农村村领取社会会救济金4.以上三个个都不符合合监护人姓名与残疾儿童童的关系1.父母母 2.祖孙 3.其他致残原因1.先天天5.窒息2.疾病病6.意外伤害害3.早产产7.中毒4.产伤伤8.其他脑瘫类型1.痉挛挛型2.徐动动型3.共济济失调4.迟缓缓型5.混合合型是否伴有其他残疾1.视力力2.听力力3.言语语5.智力力6.精神神教育、康复复现状1.学校校 3.康复机构构2.幼儿儿园 4.家庭享受医疗保险情况1.城镇镇居民基本医医疗保险 3.其他保险险2.新型型农村合作作医疗保险险 4.无医疗保保险康复训练开始时间_年_月_日康复训练结结束时间_年_月_日矫形器装配是否项目经费使使用情况康复训练练 _元 家长培训 _元矫形器装装配 _元康复教材 _元其他 _元康复机构名名称康复训练效效果儿童康复训训练1.显效效 2.有效 3.无效儿童社会融融入活动每每年不少于于四次是否家长对培训训的评价1.满意意2.较满满意3.不满满意家长对儿童童康复的评评价1.满意意2.较满满意3.不满满意教育、康复复状况改变1.幼儿儿园2.学校校3.康复复机构4.同前前本人/联系系人签字： 填表人签签字： 填表时间 年 月 日肢体残疾儿儿童社区、家家庭康复登记表表表 号：残统统台康08表制表机关：中国残疾疾人联合会会备案机关：国家统计计局备案文号：国统办函函200091223号有效期至：2012年9月_省（市、区区）_地（区、市市、州、盟盟）_县（市、区区、旗）姓 名身份证号码码性别男女出生日期_年_月_日民族户口类别农业非农业家庭住址联系电话监护人姓名与残疾儿童童的关系1.父母母 2.祖孙 3.其他家庭经济状况1.家庭庭人均收入入低于当地地城乡居民民最低生活活保障线3.家庭经济济困难2.农村村领取社会会救济金4.以上三个个都不符合合致残原因1.脑性性瘫痪2.发育畸畸形3.侏儒症症4.其他先先天性或发发育障碍5.脊髓髓灰质炎6.脑血管管疾病7.周围血血管疾病8.肿瘤9.骨关关节病10.地方病11.脊髓疾病病12.工伤13.交交通事故14.脊髓损伤伤15.脑外伤16.其他外伤17.结结核性感染染18.化脓性感感染19.中毒20.其他21.原因不明明肢残类别1.脑瘫瘫 2.骨关节病 3.畸形 4.颅脑损伤伤5.儿麻麻后遗症 6.脊柱脊髓髓伤病 7.周围神经经损伤 8.其他教育、康复复现状1.学校校 3.康复机构构2.幼儿儿园 4.家庭社区、家庭庭康复1.家长长培训班不不少于两期期2.家庭庭康复辅导导不少于四四次家长对儿童童康复的评评价1.满意意 2.较满意 3.不满意本人/联系系人签字： 填表表人签字： 填表时间 年 月 日成年肢体残残疾人社区区、家庭康复复登记表表 号：残统统台康09表制表机关：中国残疾疾人联合会会备案机关：国家统计计局备案文号：国统办函函200091223号有效期至：2012年9月_省（市、区区）_地（区、市市、州、盟盟）_县（市、区区、旗）姓 名身份证号码码性别男女出生日期_年_月_日民族户口类别农业非农业家庭住址联系电话监护人姓名与残疾人的关系1.父母母 2.祖孙 3.其他家庭经济状况1.家庭庭人均收入入低于当地地城乡居民民最低生活活保障线3.家庭经济济困难2.农村村领取社会会救济金4.以上三个个都不符合合致残原因1.脑性性瘫痪2.发育畸畸形3.侏儒症症4.其他先先天性或发发育障碍5.脊髓髓灰质炎6.脑血管管疾病7.周围血血管疾病8.肿瘤9.骨关关节病10.地方病11.脊髓疾病病12.工伤13.交交通事故14.脊髓损伤伤15.脑外伤16.其他外伤17.结结核性感染染18.化脓性感感染19.中毒20.其他21.原因不明明肢残类别1.偏瘫瘫 2.截瘫 3.脑瘫 4.骨关节病 5.畸形形 6.颅脑损伤 7.儿麻后遗遗症 8.脊柱脊髓髓伤病 9.周围围神经损伤伤 10.其他康复训练场所1.社区区家庭2.机构构康复训练效果1.显效效 2.有效 2.无效残疾人对康康复的评价价1.满意意 2.较满意 3.不满意本人/联系系人签字： 填表人签签字： 填表时间 年 月 日智力残疾儿儿童系统康康复登记表表表 号：残统统台康10表制表机关：中国残疾疾人联合会会备案机关：国家统计计局备案文号：国统办函函200091223号有效期至：2012年9月_省（市、区区）_地（区、市市、州、盟盟）_县（市、区区、旗）姓 名身份证号码码性别男女出生日期_年_月_日民族户口类别农业非农业家庭住址联系电话监护人姓名与残疾人的关系1.父母母 2.祖孙 3.其他家庭经济状况1.家庭庭人均收入入低于当地地城乡居民民最低生活活保障线3.家庭经济济困难2.农村村领取社会会救济金4.以上三个个都不符合合是否接受国国家彩金抢抢救性救助助1.是 2.否是否接受地地方其他救救助1.是 2.否致残原因1.遗传传2.脑疾病病3.内分泌障障碍4.惊厥性疾疾病5.新生生儿窒息6.早产、低低体重和过过期产7.发育畸形形8.营养不良良9.母孕孕期外伤及及物理伤害害10.产伤伤11.工伤伤12.交通通事故13.其他他外伤14.中中毒与过敏敏反应15.不良良社会文化化因素16.其他17.原因因不明残疾等级1.一级级2.二级3.三级级4.四级是否伴有其其他残疾1.视力力 2.听力 3.言语4.肢体体 6.精神教育、康复复现状1.学校校 3.康复机构构2.幼儿儿园 4.家庭享受医疗保险情况1.城镇镇居民基本医医疗保险 3.其他保险险2.新型型农村合作作医疗保险险 4.无医疗保保险康复训练开始时间_年_月_日康复训练结结束时间_年_月_日项目经费使使用情况康复训练练_元家长培训训_元矫形器装装配_元康复教材材_元其他_元康复机构名名称康复训练效效果儿童康复训训练1.显效效 2.有效3.无效儿童社会融融入活动每年不少于于四次是否家长对培训训的评价1.满意意2.较满满意3.不满满意家长对儿童童康复的评评价1.满意意2.较满满意3.不满满意教育、康复复状况改变变1.幼儿儿园2.学校校3.康复复机构4.同前前本人/联系系人签字： 填表人签签字： 填表时间 年 月 日智力残疾儿儿童社区、家家庭康复登记表表表 号：残统统台康11表制表机关：中国残疾疾人联合会会备案机关：国家统计计局备案文号：国统办函函200091223号有效期至：2012年9月_省（市、区区）_地（区、市市、州、盟盟）_县（市、区区、旗）姓 名身份证号码码性别男女出生日期_年_月_日民族户口类别农业非农业家庭住址联系电话监护人姓名与残疾人的关系1.父母母 2.祖孙 3.其他家庭经济状况1.家庭庭人均收入入低于当地地城乡居民民最低生活活保障线3.家庭经济济困难2.农村村领取社会会救济金4.以上三个个都不符合合是否接受国国家彩金抢抢救性救助助1.是 2.否是否接受地地方其他救救助1.是 2.否致残原因1.遗传传2.脑疾病病3.内分泌障障碍4.惊厥性疾疾病5.新生生儿窒息6.早产、低低体重和过过期产7.发育畸形形8.营养不良良9.母孕孕期外伤及及物理伤害害10.产伤伤11.工伤伤12.交通通事故13.其他他外伤14.中中毒与过敏敏反应15.不良良社会文化化因素16.其他17.原因因不明残疾等级1.一级级2.二级级3.三级级4.四级级教育、康复复现状1.学校校2.幼儿儿园3.康复复机构4.家庭庭社区、家庭庭康复1.家长长培训班不不少于两期期2.家庭庭康复辅导导不少于四四次家长对儿童童康复的评评价1.满意意 2.较满意 3.不满意本人/联系系人签字： 填表人签签字： 填表时间 年 月 日贫困精神病病患者服药药救助项目目登记表表 号：残统统台康12表制表机关：中国残疾疾人联合会会备案机关：国家统计计局备案文号：国统办函函200091223号有效期至：2012年9月_省（市、区区）_地（区、市市、州、盟盟）_县（市、区区、旗）姓 名身份证号码性别男女民族出生日期_年_月_日户口类别农业非农业家庭住址联系电话邮政编码家庭经济状况1.家庭庭人均收入入低于当地地城乡居民民最低生活活保障线3.家庭经济济困难2.农村村领取社会会救济金4.以上三个个都不符合合疾病诊断诊断机构名称监护人姓名与患者关系系1. 配配偶2. 子女3. 孙子女4. 父母5. 祖祖父母6. 兄弟姐妹妹7.其他监护人电话监护人家庭住址邮政编码享受医疗保险情况1.城镇镇职工基本医医疗保险 2.城镇镇居民基本医医疗保险 3.新型型农村合作作医疗保险险4.医疗疗救助5.其他他医疗保险险6.无医医疗保险救助类型1.能够够进行城乡乡医保报销销的患者接接受国家彩票公公益金项目目服药救助助2.不能能进行城乡乡医保报销销的患者接接受国家彩票公公益金项目目服药救助助3.其他他救助其他救助项项目名称救助开始时时间_年_月_日救助结束时时间_年_月_日实际救助资资金与项目实施施前疗效比比较1.改善善很多2.稍有改善善3.没变化4.有所下下降本人/联系系人签字： 填表人签签字： 填表时间 年 月 日贫困精神病病患者住院院医疗救助助项目登记记表表 号：残统统台康13表制表机关：中国残疾疾人联合会会备案机关：国家统计计局备案文号：国统办函函200091223号有效期至：2012年9月_省（市、区区）_地（区、市市、州、盟盟）_县（市、区区、旗）姓 名身份证号码性别男女民 族出生日期_年_月_日户口类别农业非农业家庭住址联系电话邮政编码家庭经济状况1.家庭庭人均收入入低于当地地城乡居民民最低生活活保障线3.家庭经济济困难2.农村村领取社会会救济金4.以上三个个都不符合合疾病诊断诊断机构名称监护人姓名与患者关系系1. 配配偶2. 子女3. 孙子女4. 父母5. 祖祖父母6. 兄弟姐妹妹7.其他监护人电话监护人家庭住址邮政编码享受医疗保险情况1.城镇镇职工基本医医疗保险 2.城镇镇居民基本医医疗保险 3.新型型农村合作作医疗保险险4.医疗疗救助5.其他他医疗保险险6.无医医疗保险救助类型1.能够够进行城乡乡医保报销销的患者接接受国家彩票公公益金项目目服药救助助2.不能能进行城乡乡医保报销销的患者接接受国家彩票公公益金项目目服药救助助3.其他他救助其他救助项项目名称救助开始时时间_年_月_日救助结束时时间_年_月_日实际救助资资金治疗效果1.改善善很多2.稍有改善善3.没变化4.有所下下降本人/联系系人签字： 填表人签签字： 填表时间 年 月 日孤独症儿童童年度收训训登记表表 号：残统统台康14表制表机关：中国残疾疾人联合会会备案机关：国家统计计局备案文号：国统办函函200091223号有效期至：2012年9月_省（市、区区）_地（区、市市、州、盟盟）_县（市、区区、旗）儿童姓名身份证号码性 别男女出生日期_年_月_日民族是否为本年年新收训是 否家长姓名家长身份证号码与儿童关系系1.父母母 2.祖孙 3.其他家长联系方式宅电 _手机 _通讯住址邮政编码家庭经济状况1.家庭庭人均收入入低于当地地城乡居民民最低生活保障线线2.当地地政府有关关部门认定定的低收入入或贫困家庭3.其他他享受医疗保险情况1.城镇镇居民基本医医疗保险 2.新型型农村合作作医疗保险险3.医疗疗救助4.其他他医疗保险险5.无医医疗保险诊断机构诊断结果康复训练（指指导）机构名称机构所属1.省级级2.地市市级3.县级级训练方式1.机构构训练2.家庭庭训练康复评估效效果感知觉11.显效 2.有效3.无效认知能力1.显效 2.有效3.无效粗大动作1.显效 2.有效3.无效社会交往能能力1.显效 2.有效3.无效精细动作1.显效 2.有效3.无效生活自理能能力1.显效 2.有效3.无效语言与沟通通1.显效 2.有效3.无效情绪与行为为1.显效 2.有效3.无效是否接受贫贫困救助是 否救助类项国家项目目其他项目目家长是否接受培训是 否接受培训次数_次次家长满意度1.满意意2.较满满意3.不满满意训练后走向1.继续续在训 4.特殊学校2.普幼幼5.其他3.普小小本人/联系系人签字： 填表人签签字： 填表时间 年 月 日残疾人辅助助器具配发发登记表表 号：残统统台康15表制表机关：中国残疾疾人联合会会备案机关：国家统计计局备案文号：国统办函函200091223号有效期至：2012年9月_省（市、区区）_地（区、市市、州、盟盟）_县（市、区区、旗）姓 名身份证号码码性别男女出生日期_年_月_日民族户口类别农业非农业家庭住址联系电话家庭经济状况1.家庭庭人均收入入低于当地地城乡居民民最低生活活保障线3.家庭经济济困难2.农村村领取社会会救济金4.以上三个个都不符合合国家项目配发辅助器具记录免费发放辅助器具记录产品名称数量配发时间_年_月_日备注重度残疾人适配辅助器具记录产品名称数量配发时间_年_月_日备注就学、就业业适配辅助器具记录产品名称数量配发时间_年_月_日备注受助其它资资金配发辅辅助器具记记录产品名称数量配发时间_年_月_日备注本人/联系系人签字： 填表人签签字： 填表时间 年 月 日残疾人装配配假肢登记记表表 号：残统统台康16表制表机关：中国残疾疾人联合会会备案机关：国家统计计局备案文号：国统办函函200091223号有效期至：2012年9月_省（市、区区）_地（区、市市、州、盟盟）_县（市、区区、旗）姓 名身份证号码码性别男女出生日期_年_月_日民族户口类别农业非农业家庭住址联系电话家庭经济状况1.家庭庭人均收入入低于当地地城乡居民民最低生活活保障线3.家庭经济济困难2.农村村领取社会会救济金4.以上三个个都不符合合国家项目装配假肢记记录假肢下肢 大腿 左右小腿 左右膝离断左左右髋离断左左右上肢 功能性 左右装饰假手左右数量装配时间_年_月_日次数备注受助其他资资金装配假假肢记录假肢下肢 大腿 左右小腿 左右膝离断左左右髋离断左左右上肢 功能性 左右装饰假手左右数量装配时间_年_月_日次数备注本人/联系系人签字： 填表人签签字： 填表时间 年 月 日残疾人装配配矫形器登登记表表 号：残统统台康17表制表机关：中国残疾疾人联合会会备案机关：国家统计计局备案文号：国统办函函200091223号有效期至：2012年9月_省（市、区区）_地（区、市市、州、盟盟）_县（市、区区、旗）姓 名身份证号码码性别男女出生日期_年_月_日民族户口类别农业非农业家庭住址联系电话家庭经济状况1.家庭庭人均收入入低于当地地城乡居民民最低生活活保障线3.家庭经济济困难2.农村村领取社会会救济金4.以上三个个都不符合合国家项目装配矫形器器记录矫形器上肢矫形器器 左右脊柱矫形器器 下肢矫形器器 左右数量装配时间_年_月_日备注受助其他资资金装配假假肢记录矫形器上肢矫形器器 左右脊柱矫形器器 下肢矫形器器 左右数量装配时间_年_月_日备注本人/联系系人签字： 填表人签签字： 填表时间 年 月 日残疾人康复复服务机构构登记表表 号：残统统台康18表制表机关：中国残疾疾人联合会会备案机关：国家统计计局备案文号：国统办函函200091223号有效期至：2012年9月_省（市、区区）_地（区、市市、州、盟盟）_县（市、区区、旗）机构名称组织机构代代码机构级别1.一级级 3.三级2.二级级 4.未定级别别单位地址邮政编码单位电话主要负责人人主要负责人人电话成立时间_年年_月_日单位级别1.处级级 4.副科级级2.副处处级 5.股级3.科级级6.副股级级单位性质1.行政政类2.公益益类3.经营营类经费来源1.全额额拨款2.差额额拨款3.自收收自支机构属性(隶属关系系)1.残联联办2.社会会办机构资质1.医疗疗资质2.教育育资质3.其他他资质建筑面积_平米床位_个定点机构1.医保保定点2.工伤伤康复定点点3.其他他定点机构中人员情况业务人员_人； 管理人人员_人； 其他人人员_人机构中人员员培训情况1.管理理人员培训训班 _期 _人次 2.业务人员员培训班 _期 _人次开展业务1.视力力 4.肢体2.听力力言语 5.智力3.精神神 6.辅助器器具当年新开展展业务1.视力力 4.肢体2.听力力言语 5.智力3.精神神 6.辅助器器具视力康复业务人员情况专业技术人人员_人； 管理人人员_人； 其他人人员_人盲人定向行行走训练指指导师_人培训低视力力儿童家长长_人人业务用房面面积_平米听力康复业务人员情况业务人员：教师_人； 其中：个别化教教师_人； 医技_人；其中：助听器验验配师_人管理人员：_人社区指导人人员: _人其他人员：_人业务用房面面积_平米续表肢体康复业务人员情况业务人员： 医技_人； 教师_人 管理人员：_人其他人员：_人业务用房面面积_平米智力康复业务人员情况业务人员： 医技_人； 教师_人 管理人员：_人其他人员：_人业务用房面面积_平米精神病康复复业务人员情况业务人员: _人； 管理人员：_人；其他人员：_人业务用房面面积_平米孤独症康复复业务人员情况业务人员： 医技_人； 教师_人 管理人员：_人其他人员：_人业务用房面面积_平米辅具业务在编人员_人人员情况业务人员： 辅助技技术工程师师_人； 职业假肢矫矫形器师_人 其他业务人人员_人管理人员：_人其他人员：_人业务用房面面积_平米辅助器具国国家任务完完成情况(省级填写写)假肢装配有无任务有无；任务数_例；实际完成成数_例“十二五”免费配发辅助器具有无任务有无；任务数_例；实际完成成数_例矫形器装配配有无任务有无；任务数_例；实际完成成数_例辅助器具其其他任务完完成情况(省级填写写)假肢装配_例矫形器装配配_例助听器验配配_例助视器验配配_例辅助器具适适配_例其他_例自建网站情况1.有自自建网站 2.无自自建网站辅助器具相关法规政政策负责人签字字： 填表人签签字： 填表时间 年 月 日残疾人辅助助器具服务务机构人员员情况登记记表表 号：残统统台康19表制表机关：中国残疾疾人联合会会备案机关：国家统计计局备案文号：国统办函函200091223号有效期至：2012年9月_省（市、区区）_地（区、市市、州、盟盟）_县（市、区区、旗）机构级别1.省级级 2.地（州、盟） 3.地级市 4.县级市市5.县6.市辖区区姓名性别男 女出生日期_年_月_日文化程度1.文盲盲2.小学 3.初中4.高中5.中专6.大专专 7.大本8.硕士 9.博士 10.其他专业政治面貌1.中国国共产党党党员8.中国工农农民主党党党员2. 中中国共产党党预备党员员9.中国致公公党党员3. 中中国共产主主义青年团团团员10.九三学社社社员4.中国国国民党革革命委员会会会员11.台湾民主主自治同盟盟盟员5.中国国民主同盟盟盟员中专 12.无党派民民主人士6.中国国民主建国国会会员13.群众7.中国国民主促进进会会员所属编制1.在编编人员2.聘用用人员3.其他他所在岗位1.管理理岗位4.助视器验验配2.假肢肢矫形器装装配5.辅助器具具适配3.助听听器验配6.其他职称1.医师师7.技术员2.副主主任医师8.助理工程程师3.主任任医师9.工程师4.技师师10.高级工程程师5.副主主任技师11.其他6.主任任技师行政级别1.正厅厅级2.副厅级3.正处处级4.副处级5.正科科级6.副科级7.科员员级8.办事员9.未定定级的干部部从事本岗位位工作时间间_年_月_日持有假肢矫矫形器职业业资格证书书等级1.一级级2.二级3.三级4.四级级5.五级 6.无持有其他专专业技术职职称和职业业资格证书书等级本年度参加加本岗位培培训情况1.全国国培训2.地方培培训3.境外外培训4.没有参参加任何培培训培训名称1.全国培培训：_2.地方培培训： _3.境外培培训:_负责人签字字： 填表人签签字： 填表时间 年 月 日未入学残疾疾儿童登记记表表 号：残统统台教01表制表机关：中国残疾疾人联合会会备案机关：国家统计计局备案文号：国统办函函200091223号有效期至：2012年9月_省（市、区区）_地（区、市市、州、盟盟）_县（市、区区、旗）_乡乡（镇、街道）_村（社区区）委会姓 名身份证号码性别男女民 族出生日期_年_月_日户口类别农业非农业残疾类别1.视力力残疾5.智力残残疾2.听力力残疾6.精神残残疾3.言语语残疾7.多重残疾疾4.肢体体残疾残疾等级1.一级级4.四级2.二级级5.未评定3.三级级家庭住址邮政编码家长或其他他监护人姓姓名联系电话未入学原因因1. 残残疾程度较较重2.家庭经济济困难3.无特教教学校4. 交交通不便5.其他具体情况说明本人/联系系人签字： 填表人签签字： 填表时间 年 月 日专项彩金项项目受助学学前贫困残残疾儿童登登记表表 号：残统统台教02表制表机关：中国残疾疾人联合会会备案机关：国家统计计局备案文号：国统办函函200091223号有效期至：2012年9月_省（市、区区）_地（区、市市、州、盟盟）_县（市、区区、旗）_乡乡（镇、街道）_村（社区区）委会姓名身份证号码码 性别男女民族出生日期_年_月_日监护人姓名名监护人电话话家庭住址邮政编码残疾类别1.视力力残疾5.智力残残疾2.听力力残疾6.精神残残疾3.言语语残疾7.多重残疾疾4.肢体体残疾残疾等级1.一级级4.四级2.二级级5.未评定3.三级级家庭经济状况1.家庭庭人均收入入低于当地地城乡居民民最低生活活保障线2.当地地政府有关关部门认定定的低收入入或贫困家家庭3.其他他其他经济情况说明所在学前教教育机构名名称入园时间_年_月_日本人/联系系人签字： 填表人签签字： 填表时间 年 月 日残疾人就业业服务机构构登记表表 号：残统统台就01表制表机关：中国残疾疾人联合会会备案机关：国家统计计局备案文号：国统办函函200091223号有效期至：2012年9月_省（市、区区）_地（区、市市、州、盟盟）_县（市、区区、旗）机构级别1.省级级2.地（州州、盟）3.地级级市4.县级级市5.县6.市辖辖区单位名称组织机构代代码单位地址邮政编码单位电话主要负责人人主要负责人人电话成立时间_年_月_日编制人数单位级别1.处级级2.副处处级3.科级级4.副科科级5.股级级6.副股股级单位性质分分类1.行政政类2.公益益类3.经营营类经费来源1.全额额拨款2.差额额拨款3.自收收自支职工人数在编人员 _人； 聘用人人员_人人；其他 _人负责人签字字： 填表人签签字： 填表时间 年 月 日残疾人就业业服务机构构就业服务务人员情况况登记表表 号：残统统台就02表制表机关：中国残疾疾人联合会会备案机关：国家统计计局备案文号：国统办函函200091223号有效期至：2012年9月_省（市、区区）_地（区、市市、州、盟盟）_县（市、区区、旗）机构级别1.省级级 2.地（州.盟） 3.地级市 4.县级市市5.县6.市辖区区姓名性别男女出生日期_年_月