医用臭氧在疼痛临床的应用PPT优秀课件

1医用臭氧与疼痛临床医用臭氧与疼痛临床山山 东东 大大 学学山山 东东 省省 立立 医医 院院傅傅 志志 俭俭Tel：0531-85186590 P.C.2500212 内内 容容 医用臭氧的实验研究医用臭氧的实验研究 臭氧作用特点与治疗原理臭氧作用特点与治疗原理 在疼痛临床中的应用在疼痛临床中的应用 疗效与安全性疗效与安全性3一、医用臭氧的实验研究一、医用臭氧的实验研究 研究目的：研究目的：椎间盘注射的治疗作用椎间盘注射的治疗作用 椎管注射的安全性椎管注射的安全性4医用臭氧对成年家犬椎间盘注射的作用医用臭氧对成年家犬椎间盘注射的作用 俞志坚俞志坚 中华放射学杂志中华放射学杂志 20042004 成年家犬成年家犬5 5只，只，X X线透视下将穿刺针置入腰椎间线透视下将穿刺针置入腰椎间盘中心部。盘中心部。臭氧浓度：臭氧浓度：50g/ml50g/ml和和30g/ml 30g/ml；注射容量：盘内注射容量：盘内3ml3ml，椎间孔，椎间孔7ml7ml；注射次数：注射次数：1 1次，次，2 2次。次。术后术后1 1周、周、1 1月、月、2 2月观察行为学变化并处死取标本观察月观察行为学变化并处死取标本观察形态学变化。形态学变化。5结果结果 行为学观察无明显异常。行为学观察无明显异常。大体观，术后大体观，术后1 1个月和个月和2 2个月髓核水分较正常明个月髓核水分较正常明显减少而萎缩，由胶冻样转变为白色乳酪样。椎间显减少而萎缩，由胶冻样转变为白色乳酪样。椎间盘水平的终板、脊髓、神经根和腰大肌均无明显变盘水平的终板、脊髓、神经根和腰大肌均无明显变化。化。光镜观察：与正常比较，术后光镜观察：与正常比较，术后1 1个月和个月和2 2个月，个月，髓核内细胞数目减少，细胞间距离明显增大，大部髓核内细胞数目减少，细胞间距离明显增大，大部分细胞核坏死溶解。髓核基质在分细胞核坏死溶解。髓核基质在1 1周时显示水肿，周时显示水肿，1 1个月和个月和2 2个月显示纤维组织增生。个月显示纤维组织增生。2020个终板在个终板在1 1周时周时显示水肿，显示水肿，1616个终板在个终板在1 1个月和个月和2 2个月时呈轻中度个月时呈轻中度增厚。背髓和神经根无明显病理变化，增厚。背髓和神经根无明显病理变化，5 5个腰大肌个腰大肌标本显示少量肌纤维轻度萎缩。标本显示少量肌纤维轻度萎缩。64 4、电镜观察：术后、电镜观察：术后1 1个月和个月和2 2个月，髓核细胞大量个月，髓核细胞大量坏死，形态不规则，结构不清，少量存活细胞呈坏死，形态不规则，结构不清，少量存活细胞呈圆形，突起变短或消失，核内染色质边集，大量圆形，突起变短或消失，核内染色质边集，大量线粒体及高尔基体空泡变，粗面内质网脱颗粒，线粒体及高尔基体空泡变，粗面内质网脱颗粒，糖原颗粒减少，存活细胞内细胞器减少，基质中糖原颗粒减少，存活细胞内细胞器减少，基质中胶原纤维增多，排列紧密。胶原纤维增多，排列紧密。结论：结论：成年犬椎间盘内臭氧注射能使髓核萎缩。成年犬椎间盘内臭氧注射能使髓核萎缩。两种不同浓度臭氧对髓核影响无明显差异，两种不同浓度臭氧对髓核影响无明显差异，注射注射2 2次较注射次较注射1 1次者髓核的萎缩程度更明显次者髓核的萎缩程度更明显 行为学观察未发现异常。行为学观察未发现异常。7鞘内注射医用臭氧对兔行为学和脑脊液鞘内注射医用臭氧对兔行为学和脑脊液超氧化物歧化酶、丙二醛水平的影响超氧化物歧化酶、丙二醛水平的影响 张维张维,傅志俭傅志俭,等等.中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志,2006,2006年年0606期期 新西兰大白兔新西兰大白兔30只，随机分为只，随机分为5组：组：穿刺对照组、纯氧对照组、不同浓度医用臭氧组（穿刺对照组、纯氧对照组、不同浓度医用臭氧组（30mg/L、50mg/L、80mg/L）。）。4%戊巴比妥钠腹腔注射麻醉后行小脑延髓池穿刺。穿刺戊巴比妥钠腹腔注射麻醉后行小脑延髓池穿刺。穿刺成功后分别注射成功后分别注射 2ml 麻醉前及注射后麻醉前及注射后1d测定双前足热、机械痛阈并进行运动功测定双前足热、机械痛阈并进行运动功能、后肢趾外展评分；能、后肢趾外展评分；注射前及注射后注射前及注射后1、2、4h测定脑脊液中测定脑脊液中SOD、MDA水平。水平。然后取然后取1mm3大脑皮层和颈脊髓大脑皮层和颈脊髓(C1-4)组织，透射电镜下观组织，透射电镜下观察超微结构的变化。察超微结构的变化。8结果结果:（1 1）三种浓度的医用臭氧鞘内注射）三种浓度的医用臭氧鞘内注射不影响兔行为学表现（不影响兔行为学表现（P 0.05P 0.05）。）。组别组别只数只数热辐射刺激缩足反应热辐射刺激缩足反应潜伏期（潜伏期（s）机械刺激缩足反应机械刺激缩足反应潜伏期（潜伏期（s）麻醉前麻醉前注射后注射后24h麻醉前麻醉前注射后注射后24hP组组 6 6.016.014.084.085.945.943.97 3.97 13.2213.229.889.8812.9812.989.569.56O2组组64.304.303.593.594.214.213.263.2616.4516.4510.2110.2117.2317.2311.0111.01O2-O-3 30组组64.364.363.903.903.303.303.813.8111.8011.808.918.9112.0112.019.029.02O2-O-3 50组组63.463.463.463.463.203.203.773.7713.9813.989.779.7714.0214.029,539,53O2-O-3 80组组64.334.335.105.104.324.324.88 4.88 17.6217.628.718.7117.1617.169.32 9.32 9与穿刺组比较，与穿刺组比较，*P P0.050.05，*P P0.01 0.01 与纯氧组比较，与纯氧组比较，#P P0.050.05，#P P0.010.01与与O2O2-O3 -O3 3030组比较，组比较，P P0.050.05，P P0.010.01（2 2）与穿刺对照组比较）与穿刺对照组比较,医用臭氧鞘内注射后兔脑脊液医用臭氧鞘内注射后兔脑脊液SODSOD升高（升高（P P 0.050.05）；）；MDAMDA在在O O2 2-O-O3 33030组、组、O O2 2-O-O3 35050组注射后组注射后4h4h降低（降低（P 0.05P 0.05），），O O2 2-O-O3 38080组注射后组注射后1 1、2h2h有明显升高（有明显升高（P 0.01P 0.01）；）；SOD/MDASOD/MDA比值在比值在O O2 2-O-O3 33030组和组和O O2 2-O-O3 3 50 50组注射后组注射后1 1、2 2、4h4h升高（升高（P P 0.010.01），在），在O O2 2-O-O3 38080组注射后组注射后1 1、2h2h降低（降低（P 0.05P 0.05）。）。10 （3 3）大脑皮层及脊髓超微结构观察显示穿刺对照）大脑皮层及脊髓超微结构观察显示穿刺对照组和纯氧对照组基本正常，医用臭氧各组均有不组和纯氧对照组基本正常，医用臭氧各组均有不同程度损害并随着浓度的升高而变化显著。同程度损害并随着浓度的升高而变化显著。大脑皮层组织细胞的病理改变主要为线粒体肿胀大脑皮层组织细胞的病理改变主要为线粒体肿胀并嵴缺失，内质网肿胀呈空泡状，细胞核核膜凹并嵴缺失，内质网肿胀呈空泡状，细胞核核膜凹陷，核内空泡与膜性包涵体形成，神经终末突触陷，核内空泡与膜性包涵体形成，神经终末突触小泡缺失，突触膜结构异常、缺失和断裂，神经小泡缺失，突触膜结构异常、缺失和断裂，神经胶质细胞坏死；胶质细胞坏死；脊髓组织细胞的病理改变主要为神经纤维水肿、脊髓组织细胞的病理改变主要为神经纤维水肿、脱髓鞘脱髓鞘,轴索中微丝和微管排列紊乱、少见和缺轴索中微丝和微管排列紊乱、少见和缺失。失。11O O2 2-O-O3 33030组示：组示：线粒体嵴缺失，线粒体嵴缺失，内质网肿胀，内质网肿胀，箭头示核膜凹陷。箭头示核膜凹陷。O O2 2-O-O3 35050组示：线粒体及内质网组示：线粒体及内质网明显肿胀并呈空泡样变，核周池肿胀，明显肿胀并呈空泡样变，核周池肿胀，箭头示核膜明显凹陷形成核袋样结构，箭头示核膜明显凹陷形成核袋样结构，星花示核内空泡与膜性包涵体形成。星花示核内空泡与膜性包涵体形成。O O2 2-O-O3 38080组示：组示：神经元呈高电子密度，神经元呈高电子密度，其周围布满空泡化的其周围布满空泡化的神经终末。神经终末。12O O2 2-O-O3 33030组示：轴索中组示：轴索中星花示微丝和微管结构星花示微丝和微管结构紊乱，箭头示变性细胞紊乱，箭头示变性细胞器聚集于轴索一侧。器聚集于轴索一侧。O O2 2-O-O3 35050组示：轴索组示：轴索中微丝和微管结构少中微丝和微管结构少见，线粒体空化，箭见，线粒体空化，箭头示髓鞘膜皱缩扭曲。头示髓鞘膜皱缩扭曲。O O2 2-O-O3 38080组示：轴索中组示：轴索中微丝和微管结构缺失，微丝和微管结构缺失，髓鞘膜断裂。髓鞘膜断裂。13结论结论：医用臭氧兔鞘内注射有神经毒性，医用臭氧兔鞘内注射有神经毒性，且毒性反应随臭氧浓度增加而逐渐且毒性反应随臭氧浓度增加而逐渐 加重。加重。14医用臭氧对兔骨关节炎软骨的作用 采用膝关节腔内木瓜蛋白酶注射的方法复制骨性关节炎模型，造模成功后将实验动物随机分为四组：A组（空气组）：造模完成后第3、5天向该组兔右膝关节腔内注射空气3ml。B组（O2O3 40组）：造模完成后第3、5天向该组兔右膝关节腔内注射40mg/LO2O3 3ml。C组（O2O380组）：造模完成后第3、5天向该组兔右膝关节腔内注射80mg/LO2O33ml。正常对照组：即每只兔的左膝关节，不行任何处理 15评价指标1 膝关节活动度变化（造模成功后和处死动物前）2 组织病理学改变 肉眼观察 光镜下观察（HE染色和甲苯胺兰染色）免疫组化检测（观察软骨中MMP-1的表达）16 结果及结论：浓度为40mg/L的医用臭氧可以改善OA模型兔的关节活动度，使关节软骨中MMP-1表达减少，软骨可见表面平滑、裂隙生成减少、软骨细胞增生等退变延缓现象。浓度为80mg/L的医用臭氧仅使模型兔膝关节活动度有一定改善，无延缓软骨退变作用，甚至使关节软骨表现出轻度破坏趋势。17二、医用臭氧的作用特点 与治疗原理u理化特性理化特性u生物效应生物效应u治疗原理治疗原理u临床应用临床应用18臭氧的理化特性臭氧的理化特性 臭氧具有仅次于氟的强氧化性，有特殊刺激性草腥臭氧具有仅次于氟的强氧化性，有特殊刺激性草腥味，溶解度比氧大味，溶解度比氧大1313倍，比空气大倍，比空气大2525倍。常温下半衰倍。常温下半衰期约期约20-3020-30分钟，数小时后自然分解分钟，数小时后自然分解*。臭氧具有很高。臭氧具有很高的能量的能量,很快自行分解为氧气和具有很强氧化能力的单很快自行分解为氧气和具有很强氧化能力的单个氧原子。目前常用的臭氧制备方法是低压电解法，个氧原子。目前常用的臭氧制备方法是低压电解法，此外还有光化学法和高压放电法。此外还有光化学法和高压放电法。*Hubrec J.The handbook of environmental chemistry quality and treatment of drinking water.Berlin:Springer,1998,1:102-160.19医用臭氧的生物效应医用臭氧的生物效应p氧化和氧饱和作用氧化和氧饱和作用p臭氧对血细胞的作用臭氧对血细胞的作用p清除自由基的作用清除自由基的作用20氧化和氧饱和作用是臭氧生物效应的基础 氧具有氧化和氧饱和双重作用，对机体有重要氧具有氧化和氧饱和双重作用，对机体有重要意义：意义：氧和葡萄糖发生氧化反应提供机体必需的能氧和葡萄糖发生氧化反应提供机体必需的能量；量；氧通过氧饱和作用生成的氧复合物是组成机氧通过氧饱和作用生成的氧复合物是组成机体的重要成分。体的重要成分。臭氧比氧气的氧化性更强，水溶性更高，更易臭氧比氧气的氧化性更强，水溶性更高，更易溶于血液和组织液，提供更充足的氧化作用和氧溶于血液和组织液，提供更充足的氧化作用和氧饱和作用。因此，氧化和氧饱和作用是臭氧生物饱和作用。因此，氧化和氧饱和作用是臭氧生物学效应的基础学效应的基础。21臭氧对血细胞的作用 臭氧提高红细胞代谢，增加红细胞内臭氧提高红细胞代谢，增加红细胞内ATP和和2，3二磷酸甘油二磷酸甘油酸（酸（2，3DPG）含量，使氧离曲线右移，增加组织供氧；臭）含量，使氧离曲线右移，增加组织供氧；臭氧激活红细胞的氧激活红细胞的PPW糖代谢途径，增加糖代谢途径，增加NADPH生成，有利于维生成，有利于维持红细胞膜的完整性。持红细胞膜的完整性。Bocci等研究证实臭氧具有免疫激活和免疫调节作用。可诱导等研究证实臭氧具有免疫激活和免疫调节作用。可诱导产生众多细胞因子，包括干扰素（产生众多细胞因子，包括干扰素（IFN-、）、白细胞介素）、白细胞介素（IL-1b、2、4、6、8、10、12）、肿瘤坏死因子（）、肿瘤坏死因子（TNF-）、）、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSP）和生长因子（）和生长因子（TGF-1）。）。Bocci等研究证实等研究证实,臭氧可改变正常血液中血小板的聚集方式，臭氧可改变正常血液中血小板的聚集方式，在血栓的形成过程中，臭氧通过生成过氧化氢能促使其向解体在血栓的形成过程中，臭氧通过生成过氧化氢能促使其向解体的方向转化。的方向转化。Bocci V,Corradeschi E,Cervelli C,etal.Oxygen-ozone in orthopaedics:EPR detection of hydroxyl free radicals in ozone treated“nucleuspulposus”material.Rivist Adi Neuroradiologia,2001,14:55-59.22清除自由基作用 适量的臭氧和过氧化氢等氧化剂能诱导抗氧化酶适量的臭氧和过氧化氢等氧化剂能诱导抗氧化酶的过度表达从而清除生理和病理过程中形成的自由的过度表达从而清除生理和病理过程中形成的自由基，起到基，起到“以毒攻毒以毒攻毒”作用，同时还增加机体的氧作用，同时还增加机体的氧供，这是生物氧化疗法的基础。供，这是生物氧化疗法的基础。生存和痊愈有赖于体内的平衡，氧化生存和痊愈有赖于体内的平衡，氧化-抗氧化平抗氧化平衡是最重要的平衡之一。大量资料表明在疾病的病衡是最重要的平衡之一。大量资料表明在疾病的病理过程中氧化理过程中氧化-抗氧化失衡普遍存在并起重要作用。抗氧化失衡普遍存在并起重要作用。臭氧通过激活抗氧化酶来清除自由基，维持和恢复臭氧通过激活抗氧化酶来清除自由基，维持和恢复氧化氧化-抗氧化平衡。抗氧化平衡。Bocci V.Biolog1cal and clinical effects of ozone:Has ozone therapy a future in medicine?Br J Biomed Sci,1999,56:270-279.森昭胤森昭胤.自由基、老化与中药自由基、老化与中药.抗衰老科学技术通讯抗衰老科学技术通讯,1991,2(1):3-9.23v氧化髓核内蛋白多糖作用氧化髓核内蛋白多糖作用Oxidate Proteoglycan in the discOxidate Proteoglycan in the discv抗炎作用抗炎作用Anti-inflammatoryAnti-inflammatoryv镇痛作用镇痛作用AnalgesiaAnalgesia臭氧治疗原理臭氧治疗原理24、氧化髓核内蛋白多糖作用、氧化髓核内蛋白多糖作用 3 3注入椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，髓注入椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，髓核细胞膜和细胞内结构破坏，造成细胞变性坏死，细核细胞膜和细胞内结构破坏，造成细胞变性坏死，细胞合成和分泌蛋白多糖的功能下降或丧失，使髓核渗胞合成和分泌蛋白多糖的功能下降或丧失，使髓核渗透压降低从而导致水份丢失，髓核体积缩小透压降低从而导致水份丢失，髓核体积缩小。减轻对神经根的压迫，减轻静脉淤血，改善局部微循减轻对神经根的压迫，减轻静脉淤血，改善局部微循环，增加氧的供应，起到治疗椎间盘突出的作用。环，增加氧的供应，起到治疗椎间盘突出的作用。Muto M,Avella F.Percutaneous treatment of herniated lumbar disc by intradiscal oxygen-ozone injection.Interventional Neuroradiology,1998,4:273-286.俞志坚,何晓峰,李彦豪.医用臭氧治疗腰椎间盘突出症.中国医学影像技术,2004,20:598-600.252 2、抗炎作用、抗炎作用 臭氧拮抗炎症因子的释放，扩张血管，改善回流，臭氧拮抗炎症因子的释放，扩张血管，改善回流，减轻局部的渗出、水肿而发挥抗炎作用减轻局部的渗出、水肿而发挥抗炎作用:抑制前列腺素、抑制前列腺素、缓激肽及致痛复合物的合成与释放；中和白介素缓激肽及致痛复合物的合成与释放；中和白介素 (如如IL-1IL-1、1L-21L-2、1L-81L-8、1L-101L-10、1L-121L-12、1L-15)1L-15)可溶性受可溶性受体；抑制体；抑制-干扰素，干扰素，-肿瘤坏死因子释放；增加肿瘤坏死因子释放；增加1-1-转移生长因子的释放。转移生长因子的释放。臭氧能通过提高局部氧浓度发挥抗炎作用。臭氧能通过提高局部氧浓度发挥抗炎作用。臭氧通过诱导抗氧化酶的过度表达，中和反应性氧臭氧通过诱导抗氧化酶的过度表达，中和反应性氧化产物发挥抗炎作用。化产物发挥抗炎作用。263 3、镇痛作用、镇痛作用 神经末梢通过释放致痛物质如神经末梢通过释放致痛物质如P P物质、磷脂酶物质、磷脂酶A A2 2等产生疼等产生疼痛，臭氧局部注射后可直接作用于上述神经末捎，刺激抑痛，臭氧局部注射后可直接作用于上述神经末捎，刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质从而达到镇痛作用，这制性中间神经元释放脑啡肽等物质从而达到镇痛作用，这是臭氧治疗软组织痛的依据；是臭氧治疗软组织痛的依据；宋必卫等发现氧自由基在外周和脊髓均有致痛作用，而自宋必卫等发现氧自由基在外周和脊髓均有致痛作用，而自由基清除剂如由基清除剂如SOD,VitESOD,VitE则可拮抗此致痛作用。臭氧局部注则可拮抗此致痛作用。臭氧局部注射后刺激抗氧化酶的过度表达，通过清除氧自由基镇痛；射后刺激抗氧化酶的过度表达，通过清除氧自由基镇痛；炎症过程中的炎症因子能发挥致痛作用，臭氧通过抗炎作炎症过程中的炎症因子能发挥致痛作用，臭氧通过抗炎作用镇痛。用镇痛。27医用臭氧的临床应用医用臭氧的临床应用 医用臭氧是臭氧和氧气的混合物，应用方法包括臭氧医用臭氧是臭氧和氧气的混合物，应用方法包括臭氧浴、外用臭氧水、直肠吹注、自血疗法、局部注射及椎浴、外用臭氧水、直肠吹注、自血疗法、局部注射及椎间盘内和椎旁间隙注射等。间盘内和椎旁间隙注射等。口腔科：常用于清洁伤口；改善伤口供氧；口腔科：常用于清洁伤口；改善伤口供氧；创伤科：可用于消毒创面，强力手术消毒剂；创伤科：可用于消毒创面，强力手术消毒剂；神经科：用于脑出血的急性期和康复期治疗，效果显著，神经科：用于脑出血的急性期和康复期治疗，效果显著，肿瘤科：臭氧可以抑制肿瘤科：臭氧可以抑制90以上的肺、乳腺、子宫肿瘤以上的肺、乳腺、子宫肿瘤细胞的生长。细胞的生长。还可治疗各种细菌、真菌、病毒而引发的妇科病、性病、还可治疗各种细菌、真菌、病毒而引发的妇科病、性病、皮肤病。通过自血疗法或直肠吹注，臭氧治疗病毒性肝皮肤病。通过自血疗法或直肠吹注，臭氧治疗病毒性肝炎取得良好疗效。医用臭氧对于其他病毒性疾病如艾滋炎取得良好疗效。医用臭氧对于其他病毒性疾病如艾滋病、带状疱疹等也有治疗作用。病、带状疱疹等也有治疗作用。28三、医用臭氧在疼痛临床中的应用19881988年年-Verga-Verga将臭氧注入腰大肌及椎旁间隙治疗腰腿痛。将臭氧注入腰大肌及椎旁间隙治疗腰腿痛。19981998年年-Muto-Muto等报道将臭氧注入椎间盘及椎旁间隙治疗腰椎间盘突出等报道将臭氧注入椎间盘及椎旁间隙治疗腰椎间盘突出 症，有效率为症，有效率为78%78%。20022002年年-Leonardi-Leonardi报告报告66656665例多中心研究结果，优良率例多中心研究结果，优良率80.9%80.9%。20022002年年-Gjonovich-Gjonovich等对肩关节囊损伤导致顽固性疼痛的患者采用局等对肩关节囊损伤导致顽固性疼痛的患者采用局 部注射臭氧，部注射臭氧，67%67%的患者取得了疗效。的患者取得了疗效。MorettiMoretti等还对颈肩痛的患者分别采用椎旁注射医用臭氧和抗炎药物等还对颈肩痛的患者分别采用椎旁注射医用臭氧和抗炎药物（如可的松（如可的松+利多卡因等）进行对比研究，发现医用臭氧的疗效优于利多卡因等）进行对比研究，发现医用臭氧的疗效优于抗炎药物，并由此认为医用臭氧较抗炎药物具有更加确切的抗炎、镇抗炎药物，并由此认为医用臭氧较抗炎药物具有更加确切的抗炎、镇痛作用。痛作用。2920002000年年-南方医院何晓峰将该技术引入国内，至南方医院何晓峰将该技术引入国内，至20042004年年6 6 月治疗腰椎间盘突出症患者月治疗腰椎间盘突出症患者450450多例，有效率多例，有效率75.9%75.9%。3031椎间盘内椎间盘内323334适应证适应证 INDICATIONS 椎间盘突出症椎间盘突出症 腰椎手术失败综合征（腰椎手术失败综合征（FBSSFBSS）软组织痛：如肩周炎、软组织痛：如肩周炎、MFPSMFPS 关节炎：如关节炎：如OAOA、骶髂关节、髋关节、骶髂关节、髋关节 神经病理性疼痛：神经病理性疼痛：PHNPHN 皮肤溃疡皮肤溃疡35颈椎间盘穿刺颈椎间盘穿刺-Cervical-Cervical 病病变变椎椎间间隙隙健健侧侧前前侧侧方方进进路路 36颈椎间盘穿刺颈椎间盘穿刺-健侧前侧方进路健侧前侧方进路37穿刺到位穿刺到位38 臭氧浓度：臭氧浓度：40g/ml40g/ml。容积：颈椎盘内容积：颈椎盘内3 35ml5ml。注射次数和间隔时间：一般注射注射次数和间隔时间：一般注射1 12 2次，次，间隔间隔3 35 5天。天。39腰椎间盘穿刺腰椎间盘穿刺-Lumber-Lumber：穿刺入路：腰椎间盘突出症和穿刺入路：腰椎间盘突出症和FBSSFBSS一般一般采用后外侧安全三角进路；对于采用后外侧安全三角进路；对于L5/S1L5/S1间间盘穿刺若因髂嵴过高穿刺困难时，可采盘穿刺若因髂嵴过高穿刺困难时，可采取取小关节内缘入路小关节内缘入路，较易成功。，较易成功。40后后 外外 侧侧 安安 全全 三三 角角 进进 路路41侧隐窝穿刺进路到位（侧隐窝穿刺进路到位（L5/S1L5/S1）42FBSS4344臭氧浓度：臭氧浓度：40g/ml40g/ml。容积：腰椎盘内注射容积：腰椎盘内注射6 610ml10ml；退针至盘；退针至盘外，椎管内注射外，椎管内注射10ml10ml。注射次数和间隔时间：一般注射注射次数和间隔时间：一般注射1 12 2次，次，间隔间隔3 35 5天。天。45MFPS：肌肉、肌腱、韧带、深筋膜肌肉、肌腱、韧带、深筋膜46 关节炎关节炎-OA：阻滞后将臭氧注射阻滞后将臭氧注射 至关节腔、韧带、至关节腔、韧带、肌肉附着点肌肉附着点 膝关节膝关节-Knee Joint47髋关节髋关节Hip Joint 48肋间神经肋间神经PHNPHN：局麻后将臭氧：局麻后将臭氧注射至肋沟注射至肋沟 49CRPS（Type ）：左臀部左臀部50T11-L3脊神经后支阻滞、射频、臭氧51溃疡溃疡-Ulcer-Ulcer52臭氧浓度：臭氧浓度：40g/ml40g/ml。容量：每点容量：每点5 510ml10ml，总量不超过，总量不超过40ml40ml。注射次数和间隔时间：可注射注射次数和间隔时间：可注射1 13 3次，次，间隔间隔3 35 5天。天。53 禁忌症禁忌症 CONTRAINDICATIONS臭氧过敏臭氧过敏穿刺部位感染穿刺部位感染体温升高体温升高严重心理障碍者严重心理障碍者月经期、哺乳期患者月经期、哺乳期患者颈椎间盘突出压迫脊髓致脊髓水肿变性者颈椎间盘突出压迫脊髓致脊髓水肿变性者游离型腰椎间盘突出、腰椎间盘突出钙化、合游离型腰椎间盘突出、腰椎间盘突出钙化、合并骨性椎管狭窄或马尾神经综合征者并骨性椎管狭窄或马尾神经综合征者54应用体会应用体会 O O3 3注射是治疗多种慢性疼痛的一种安注射是治疗多种慢性疼痛的一种安全、有效、经济的治疗方法，但要提高全、有效、经济的治疗方法，但要提高治疗效果并扩大其适应症，必须做到以治疗效果并扩大其适应症，必须做到以下两点：下两点：确保进针到达病变组织确保进针到达病变组织-靶点注射靶点注射发挥多种技术的优势发挥多种技术的优势-综合治疗综合治疗 55（1 1）确保进针到达病变组织）确保进针到达病变组织 -靶点注射靶点注射Target InjectionTarget Injection如治疗腰椎间盘突出症，必须进针到突出如治疗腰椎间盘突出症，必须进针到突出的间盘内。椎间隙间盘内穿刺，对膨出的的间盘内。椎间隙间盘内穿刺，对膨出的间盘有减压、减容作用，但对纤维环已破间盘有减压、减容作用，但对纤维环已破裂、髓核已突出、脱出、脱垂的腰椎间盘裂、髓核已突出、脱出、脱垂的腰椎间盘突出症，行椎间盘内减压时，即使针尖在突出症，行椎间盘内减压时，即使针尖在椎间隙的中后椎间隙的中后1/41/4交界处，产生减压的区交界处，产生减压的区域仍在中前域仍在中前1/2-1/31/2-1/3。5657（2 2）发挥多种技术的优势）发挥多种技术的优势-综合治疗综合治疗 Comprehensive TherapyComprehensive Therapy 各种治疗技术都有一定的适应症和禁忌症，各种治疗技术都有一定的适应症和禁忌症，有各自的优势和缺陷，所以说：有各自的优势和缺陷，所以说：一种方法不可能治愈各种疼痛疾病一种方法不可能治愈各种疼痛疾病一种疾病在不同的患者身上有不同的特点一种疾病在不同的患者身上有不同的特点一个患者也可能有多种病变或一种病变的多种一个患者也可能有多种病变或一种病变的多种类型类型 故应根据患者的病种、类型和特点选择最故应根据患者的病种、类型和特点选择最适宜的治疗技术和最佳的技术组合。适宜的治疗技术和最佳的技术组合。58常用无创治疗方法59疼痛临床常用微创设疼痛临床常用微创设备备60（）（）O O3 3与与RFRF的联合：的联合：（最常用的联合（最常用的联合黄金搭档）黄金搭档）间盘较大的突出、脱出或脱垂先行间盘较大的突出、脱出或脱垂先行RFRF、根据突出的矢状径决定进针深度，并由根据突出的矢状径决定进针深度，并由浅入深，分次行射频和浅入深，分次行射频和O O3 3治疗。治疗。61巨巨 大大 突突 出出626364（）（）O O3 3与与PLDDPLDD不同治疗阶段的联合治疗不同治疗阶段的联合治疗不同病变间隙的联合治疗不同病变间隙的联合治疗同一病变间隙的联合治疗同一病变间隙的联合治疗65术前影像术前影像Pre-operation不同治疗阶段的联合治疗不同治疗阶段的联合治疗66PLDD(2005.03.18)6768O3(2005.04.07)6970术后术后CTCT（2005.04.132005.04.13）Post-operation CTPost-operation CT71不同病变间隙的联合治疗不同病变间隙的联合治疗72同一病变间隙的联合治疗同一病变间隙的联合治疗73(3)O3+等离子COBLATION74(4)PLDD+RF+O375突出物内突出物内:RF+:RF+O O3 376(5)O(5)O3 3+针刀针刀AcupotomyAcupotomy经经2 2次治疗注射疼痛明显缓解甚至消失，次治疗注射疼痛明显缓解甚至消失，但是下床后患肢仍有窜麻感，直腿抬高但是下床后患肢仍有窜麻感，直腿抬高试验仍试验仍(+)(+)，多因神经根处粘连所致，行，多因神经根处粘连所致，行椎间孔内口、外口或内外口针刀松解，椎间孔内口、外口或内外口针刀松解，可使症状立即消失。可使症状立即消失。777879第三腰椎横第三腰椎横突突O3+针刀针刀 808182四、臭氧注射的疗效与安全性 疗效评估 安全性 不良反应及并发症83医用臭氧的安全性 Harkema IHarkema I等研究表明，臭氧可损伤上呼吸道等研究表明，臭氧可损伤上呼吸道纤毛细胞，因此严禁臭氧直接吸入肺内纤毛细胞，因此严禁臭氧直接吸入肺内 臭氧可引起遗传损伤，具有潜在的遗传毒性臭氧可引起遗传损伤，具有潜在的遗传毒性 5 579 2385 579 238例次医用臭氧治疗出现例次医用臭氧治疗出现4040例过敏反例过敏反应等副作用，发生率为应等副作用，发生率为7/100 0007/100 000，未发现致，未发现致残、死亡报道残、死亡报道HarkemaI R,Plopper G,Hyde M,etal.Response of macaque bronchiolar epithelium to ambient concentration of ozone.Am J Phath,1993,43(3):857-859.董苍转董苍转,尹学钧尹学钧,刘君卓刘君卓.臭氧的遗传毒性臭氧的遗传毒性.国外医学卫生学分册国外医学卫生学分册,1995,1:24-28.84 不良反应及并发症不良反应及并发症ADVERSE REACTIONS&COMPLICATIONS臭氧治疗慢性疼痛性疾病的可能不良反应及并臭氧治疗慢性疼痛性疾病的可能不良反应及并发症包括：过敏反应、神经损伤、感染、出血、发症包括：过敏反应、神经损伤、感染、出血、头痛、腹胀、硬膜囊损伤、肢体无力及肌萎缩头痛、腹胀、硬膜囊损伤、肢体无力及肌萎缩等。等。迄今为止，尚未见严重不良反应及并发症的报迄今为止，尚未见严重不良反应及并发症的报道，严格掌握适应证及控制禁忌症，谨慎操作，道，严格掌握适应证及控制禁忌症，谨慎操作，加强术后监护，是避免严重并发症发生的关键。加强术后监护，是避免严重并发症发生的关键。8586878889909192939495969798欢迎大家参加欢迎大家参加20072007年在济南举行的年在济南举行的亚大地区麻醉与疼痛研讨会亚大地区麻醉与疼痛研讨会欢迎大家到山东省立医院疼痛科参欢迎大家到山东省立医院疼痛科参观、指导观、指导99