CRT治疗中的几个热点问题

心脏再同步治疗中的三个热点问题-最新2009版中国CRT指南的变化,南京大学医学院附属鼓楼医院 徐 伟,我国2003年的一项心衰的流行病学资料显示，在35-74岁的人群中，心衰患病率为0.9%，推算下来，此人群约有心衰患者400万人。 随着CRT应用于临床以及循证医学的推进，适应证已从III类变为I类。目前最新的2009年10月中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家组的修改版的I类适应症为： 1）缺血性或非缺血性心肌病 2）NYHA分级III-IV级 3) 窦律 4) LVEF35%, 5) QRS波时限120ms.,自10年前最早的CRT植入以来，植入例数和水平也在不断超越，根据2008年10月到2009年9月的江苏美敦力的统计数据来说，江苏省有80台CRT/CRT-D的植入，其中CRT-D有30例,三个热点问题,1）伴房颤的心衰患者是否从CRT/CRT-D中受益？ 2）无症状左室收缩功能不全或轻度心衰（NYHA I-II级）的心衰患者是否从CRT/CRT-D中受益？ 3）CRT/CRT-D对窄QRS波的心衰患者是否也有效？,一）伴房颤的心衰患者是否从CRT/CRT-D中受益？,慢性房颤患者，合乎I类适应证的其他条件可行CRT治疗，部分患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室 -2006年中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家组 慢性房颤患者，合乎I类适应证的其他条件,可行有/无ICD功能的CRT治疗（部分患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室） -2009年10月中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家组,一般人群中房颤的发生率为0.4% 心血管病患者的房颤的发生率为4% 心衰患者中的房颤的发生率为10-50% Maisel WH,Stevenson LW Atrial fibrillation in heart failure:epidemiolody,pathopyhsiology and rationale for therapy. Am J Cardio.2003;91(6A):2D-8D,但目前CRT治疗心衰的患者比例仅2%！,MUSTIC研究 ( 第二组: AF) (NEJM 2002),独特性: 第一个随机，对照研究房颤病人 结论： 双心室起搏明显提高运动耐量 52:183443,J Am Coll Cardiol 2008; 52:183443,为了确定有或没有ICD后备的CRT对无症状患者和轻度症状性心力衰竭合并心室不同步状态患者的随访12个月影响 随机，双盲，平行对照临床试验,目的与设计,NYHA Class II or I （先前有症状） QRS 120 ms; LVEF 40%; LVEDD 55 mm 优化的药物治疗 (OMT) 无永久心脏起搏 有或没有ICD适应征,入选标准,基础评估,CRT成功植入,随机1:2,CRT OFF (OMT ICD),CRT ON (OMT ICD),U.S., Canada: at 12 Months, all patients recommended CRT ON Europe: at 24 Months, all patients recommended CRT ON,1,2,12 Months12个月,研究示意图,一级终点:心衰的临床复合反应，比较CRT OFF和CRT ON两组中病情恶化的患者比率 复合终点包括：全因死亡，心衰住院，HF恶化的交叉，NYHA分级，和病人在双盲方式下的global assessment评估 预期的二级终点: 比较CRT OFF和CRT ON 两组左心室收缩末容积指数（ lvesvi ） 由两个中心实验室评估LVESVi (1 in Europe, 1 in U.S),研 究 终 点,REVERSE是第一个大型，随机，双盲的研究，表明在无症状和轻度症状的药物优化治疗的心力衰竭患者中CRT： 逆转左室重构 减少心力衰竭住院的风险 可改善临床结果，通过临床复合反应方式评估 Note: FDA has not yet reviewed the clinical data to determine whether or not CRT systems are safe and effective in this patient population.,Conclusion结论,Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT),N Engl J Med 2009;,MADIT- CRT研究,随机，多中心临床研究 研究假设: 在轻度症状的缺血(NYHA I or II)或非缺血(NYHA II)，宽 QRS (0.13s), 低EF (0.30)的患者中，与单独的ICD治疗相比， CRT-D能降低全因死亡或HF事件复合终点，无论哪个先发生,MADIT- CRT,入选标准: 缺血性心脏病: 过去3个月内NYHA分级I 或II级; 入选3个月之前有一次或多次临床记录的心肌梗死， 3个月之前有一次或多次冠状动脉旁路移植或PCI 术. 或非缺血性心脏病包括扩张型心肌病过去3个月内NYHA分级II级 同时满足以下条件： 稳定优化的药物治疗. 射血分数 or = 130 ms. 窦性节律（包括 RBBB和I度房室阻滞PR 250 ms.) 年龄大于 21岁,MADIT- CRT,一级终点： 任何原因的死亡或非致命的心衰事件，无论哪个先发生,MADIT- CRT,n=1820,ICD (n=731),CRT-D (n=1089),125个中心,3:2,入选和随访,平均随访2.4年,MADIT-CRT: 结论,在无症状或轻度症状的缺血或非缺血心肌病(EF and QRS)患者中，CRT-D 降低34%死亡或心力衰事件风险 CRT-D益处来自于降低41%第一次HF事件风险 女性比男性，较宽QRS与较窄QRS患者相比CRT治疗更有效 CRT-D有效预防轻度症状心脏病患者的心衰风险,三）CRT对窄QRS波的心衰患者是否同样有效？,2006年中国CRT适应症： IIB适应证：QRS140ms 心室间机械延迟40ms 左心室后外侧璧激动延迟 2009年中国最新CRT适应症 未列入,158 Consecutive patients with advanced left ventricular dysfunction(EF35%),European Heart Journal 2004 25,571-578,虽然有些依据。,Interventricular DysynchronyInterventricular mechanical delay 40ms,European Heart Journal 2004 25,571-578,左室内收缩不同步(Difference 50ms among regional pre-ejection periods),European Heart Journal 2004 25,571-578,目前最大规模的窄QRS波心衰患者的CRT临床研究RETHIN Q,34个中心，172例，前瞻，随机对照 入选标准：NYHA III级，QRS130ms,EF35%,有机械不同步的表现 CRT治疗组87例，对照组85例，六个月后比较 结果： 治疗组较对照组六个月后VO2峰值无变化，6分钟步行距离，左室重构逆转及生活质量无明显改善 治疗组较对照组六个月NYHA分级有较大改善 Beshai JF,Grimm RA,Nagueh SF,et al.The resynchronization therapy in normal QRS (Rethin Q)study .Circulation,2008,117:2 608,对这个临床也有些争议,1）研究运用组织多普勒评价运动不同步，该指标的敏感性和特异性有争议。 2）随访仅六个月，不足以评价远期疗效。 3）研究主要终点：峰值耗氧量系主观指标，不足以确切评价CRT疗效 关于此问题有待于大规模临床研究证实 -中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家组,十多年的临床实践和研究已充分证实CRT可以成为心衰治疗的有效手段，而且CRT的适应症还在不断拓宽之中，我们相信，随着研究的不断深入和循证医学的研究结果问世，CRT的适应症还会不断拓宽和完善，也会使得更多的心衰患者在这项新的治疗技术中获益。,谢 谢！,