全身麻醉与麻醉深度.ppt

全身麻醉与麻醉深度,麻醉-Who am I?,麻醉起源-希腊哲学家Dioscorides公元一世纪描述曼陀罗stramonium的麻醉作用(narcotic effect) narcotic麻醉的：属于或造成麻醉的；麻醉剂，麻醉药：能引起昏蒙和失去感觉的物质An addictive drug, such as opium, that reduces pain, alters mood and behavior, and usually induces sleep or stupor. Natural and synthetic narcotics are used in medicine to control pain 鉴于迄今学者们对于麻醉和麻醉深度的定义尚存不同认识,有必要先澄清分歧,然后才可能讨论麻醉深度的判断 哲学层面-通过使用药物使意识达到可逆性的消失程度，即已进入麻醉状态 从这个角度出发，我们可以认为，意识消失就是全身麻醉的开始，意识恢复就是全身麻醉的结束。因而无所谓深度与否 （于布为） 但是，哲学层面的麻醉不代表可以完成手术。因为手术所带来的强烈刺激，使得患者产生：1、逃避反射（快）：表现为体动、挣扎；2、以交感神经兴奋为主要表现的倔强状态（较快）：出汗、流泪、血压升高、心跳加快；3、以神经-内分泌轴为主的长时程反应（迟）：包括各种应激激素的释放和血管活性因子的释放,临床概念,麻醉是用药物和其它的方法，在安全的范围内根据需要对意识状态和伤害性刺激反应强度的调控，以利于手术和患者的康复，麻醉状态指麻醉调控后患者所呈现的合适状态。理想麻醉状态是麻醉医生对意识状态和伤害性刺激反应强度的调控后的理想结果，它受监测技术和认识的限制。 麻醉既是结果，也是一个连续的过程。它体现了麻醉医生对患者病理生理的信息分析和处理（医生患者信息三者形成的整体）以及医生决定麻醉质量的主动性,问题思考,何谓麻醉深度？如何正确判断麻醉深度？ 对其正确内涵的定义也始终颇有争议 早期-单一乙醚麻醉过程所认识的麻醉深度标准伴随乙醚从临床的彻底隐退而失去其临床应用价值 目前-多重药物、多种方法复合的平衡麻醉过程中正确判断麻醉深度多年来始终是临床的一大难题,所谓全身麻醉的深度一般是指全身麻醉药抑制伤害性刺激下中枢、循环、呼吸功能及应激反应的程度。麻醉深度定义概念的探讨分歧极大,从对麻醉药最低肺泡浓度(MAC)的深入科学性讨论到临床麻醉的浅、中等或深 轶事般地描述,探讨范围如此之广表明了麻醉深度概念的复杂性。定义麻醉深度的许多企图使人们认识到我们必须将临床所用药物特异属性的知识与麻醉深度一词有机地结合,全麻深度的概念,困惑？,从哲学层面和临床麻醉层面两个层面去认识麻醉深度的观点 带来困惑 哲学层面-理还乱 临床麻醉层面-行可为 麻醉的组成要素 -意识、疼痛、肌松、以及交感-内分泌四个方面 意识、肌松、抑制应激（抗伤害感受，包括镇痛、抑制交感-内分泌反应）,全麻期间深度的一般变化过程,清醒,诱导,维持,恢复,适宜的麻醉深度 1、意识消失 2、镇痛良好 3、肌松适度 4、适当抑制应激反应 5、内环境稳定,麻醉、手术刺激、临床体征的关系,中枢神经系统 自主神经系统 器官,临床体征,麻醉对伤害性刺激的抑制,感觉 运动 呼吸反应,疼痛 运动反应 呼吸反应 血压心律 出汗 应激,循环反应 催汗反应 内分泌,1、显著的应激反应 2、循环系统兴奋 3、内分泌紊乱 4、代谢异常 5、术中知晓(awareness) 6、耗氧增加 7、其他,麻醉“过浅” 的主要危害,全麻“过深” 的主要危害 1、应激反应低下（不足） 2、生命中枢抑制 3、呼吸功能抑制（通气不足、呼吸停止） 4、循环功能抑制（血压显著下降、心搏停止） 5、难以满足手术需要 6、其他,全身麻醉期间，维持适当的麻醉深度对于确保病人安全和提供良好的手术条件是十分重要的！另外关注患者恢复质量、长期生存率（危重）、生活习惯的改变 必须掌握全麻深度的监测和临床判断。,麻醉全程监测很重要,与航空工作有共同点,上岗前技术培训 准时与安全 起飞前检查与核对 高风险 禁止疲劳工作 全程监测与反馈 起降重点 恶劣天气与突发事件应对,如果是这样,那么，就会这样,麻醉深度监测意义,麻醉深度的监测有利于控制麻醉剂量 可利用最少的药物达到最佳的麻醉效果，缩短复苏过程 避免术中知晓导致的病人心理和行为伤害及医疗纠纷等种种不良后果 减少全麻病人出现的各种危险情况,1937年Guedel首次将乙醚麻醉分为四期-最早的全麻深度分期法。,第一期 遗忘期 麻醉诱导至意识和睫毛反射 消失 第二期 兴奋期 兴奋、躁动，呼吸、循环尚不稳定，反射活跃 第三期 外科手术期 眼球固定、瞳孔缩小，呼吸、循环稳定，反射抑制 第四期 过量期（延髓麻痹期）呼吸、循环严重抑制，瞳孔散大,将Guedel法改进后通用的现代麻醉深度判定标准（三期）更加适合现代麻醉的情况,1、意识 2、生命体征 3、眼征 4、运动功能 5、其他体征 6、内分泌反应,麻醉深度的临床判断依据,常用于麻醉深度判断的体征,心血管系统：血压和心率； 眼征：瞳孔对光反应、眼球运动及流泪； 呼吸系统：呼吸量、呼吸形式和节律； 骨骼肌反应：体动反应； 皮肤体征：颜色、温度和出汗； 消化道体征：吞咽运动、唾液分泌、肠鸣音和食道运动； 此外，抗胆碱能药、环境温度和湿度等均可影响出汗。,PRST计分系统,判断：5-8分：过浅麻醉；2-4分：适当偏浅；0-1分：适当偏深。附注：P：血压；R：心率；S：出汗；T：流泪。,警觉/镇静评分,（Observers assessment of alterness / sedation，OAA/S） 通过观察患者对呼叫姓名和推摇身体的反应程度、面部表情、眼部表现等评定，5分为清醒，3分为浅睡，1分为深睡。主要评定苯二氮卓类药物的中枢神经系统效应，并不能全面评价麻醉深度。,前臂孤立技术,（isolate forearm technique） 患者在使用肌松剂前用止血带阻断上肢血流,观察麻醉中前臂的指令性运动。此可被看成为最可靠的防止术中知晓的技术，但其使用时间有限，只能短期使用。,眼球震颤,正常人眼一般平均以100Hz的频率颤动，颤动的幅度很小。 眼球颤动是由脑干的凝视控制机制对眼外肌群不断调节的结果。 在硫喷妥钠麻醉下眼震颤的频率和幅度降低。 但此法需暴露眼球与传感器接触，使用不当可能引发局部严重并发症。,临床体征指标评价,优点：方法简单易行，无须特殊仪器 缺点：受药物、手术刺激、原发疾病等的影响较大。如，麻醉深度适当时瞳孔中等偏小，麻醉过深或过浅均使瞳孔扩大，麻醉很深时瞳孔可变为椭圆形。麻醉性镇痛药可使瞳孔缩小，抗胆碱能药物可使瞳孔散大。浅麻醉时瞳孔对光反射较明显，深麻醉时对光反射抑制。 麻醉医师主观因素对麻醉深度判断有干扰，判断的准确性依赖于麻醉师的技能水平与经验；不能有效地对患者的各项指标进行综合分析判断；判断方法有延迟性等 。,麻醉深度的仪器监测,1、手指动脉压 2、皮肤电阻 3、心率变异性 4、唾液cGMP含量分析 5、食管下段收缩性监测 6、肌电图 7、人工神经网络 8、双频指数(bispetral index, Bis) 9、诱发电位：脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential, BAEP)；体感诱发电位(somatosensory evoked potential, SEP)；视觉诱发电位(visual evoked potential, VEP) 10、熵 11、 Narcotrend,手指动脉压,由捷克人JanPenaz于1973年报道， 其原理就是在中指的中节包裹一个小型“袖带”，其内侧面与指动脉相对应的位置安置一个红外光发生器和接收器，根据后者所测得的指容波由侍服电路调整“袖带”内的压力，使之与动脉内压力变化始终一致，这时“袖带”内压即等于指动脉内压，经研究与上臂袖带法相关性很好。 浅麻醉血管收缩时，手指比上臂的收缩压一般高7 mmHg，但有时也可高出2040 mmHg，舒张压则低910 mmHg，深麻醉血管舒张时相反，一般情况下两者接近。或许用两者差值可反映麻醉深度，但尚需进一步研究。,皮肤电阻,有许多方法可测量皮肤的电阻或传导性。在应激反应时交感神经兴奋，汗腺分泌增加，皮肤电阻迅速下降，因此可反映麻醉深度。 缺点：静止情况下的个体差异很大； 一次汗腺分泌之后在皮肤表面积聚时间较长，所以对短时间内的变化灵敏性差； 因电极的设计和安放位置不同使电极和皮肤间的电阻各异，从而影响总的测量结果； 皮肤破损可使皮肤电阻显著降低； 抗胆碱能药物的影响。,心率变异性（heart rate variability，HRV）监测,创伤、应激、麻醉药物等多种因素均可作用于病人的自主神经系统导致交感、副交感功能及均衡性的显著改变，HRV分析方法为麻醉医师深入了解围术期自主神经活性与均衡性的改变及其与各种因素的互动关系提供了一种新的定量手段。,唾液cGMP含量分析,Engelhardt等首次通过将唾液中的cGMP的含量变化与麻醉深度监测相联系，结果表明：唾液中的cGMP含量变化与麻醉变化一致，随麻醉深度加深，唾液中的cGMP的含量增加，但目前仍未得出科学的量化指标，并且其存在非即时性、连续性观测，因此尚未应用于临床。,食管下段收缩性监测,食管下段收缩性(LEC)用于麻醉深度监测是Evans最先提出的。 除原发性蠕动外，食管下段的继发性蠕动、自发性收缩与麻醉深度有关。 手术刺激越强，LEC就越大、越多。 多数静脉或吸入麻醉药能抑制自发性食管下段收缩,而继发性食管下段收缩的波幅随麻醉深度加深逐渐降低，这可能是麻醉药抑制了食管的运动中枢迷走神经背核和其附近的网状活动中心，也可能直接作用于食管肌间神经丛。 但个体差异和药物作用可影响LEC的结果。此监测技术能否用于临床麻醉深度监测目前尚有争议。,肌电图,额肌电能探测病人在皱眉前的额肌亚临床活动。在未用肌松药的情况下额肌电波幅（712u为深麻醉，2530u为浅麻醉，仍尚属适当，大于30u为麻醉过浅，觉醒时为40u以上）是判断麻醉深度的有用指标，尤其对判断麻醉过浅更为可靠。其最大缺点是受肌松药的抑制，但因面肌对非去极化肌松药的敏感程度较差，在能使手完全麻痹的肌松药剂量下，额肌尚能保留50的反应性，故在肌松药剂量不大时仍可应用，不过必须同时监测肌松程度，且标准难掌握。,人工神经网络,（artificial neural networks，ANN） ANN麻醉深度监测是根据EEG的4个特征性波形、的平均功率作为参数，加上血流动力学参数如血压、心率及MAC表示的麻醉药剂量等参数数据，利用AR模型、聚类分析和Bayes估计理论，最终形成ANN参数代表麻醉深度。Ranta发现其敏感度为23%，特异性为98%，预测概率为0.60.66，其临床使用的可信性仍有待于进一步证实。,脑电图,（electronencephalogram，EEG） 计算机技术的发展和傅立叶分析在信号处理领域的有效应用，使人们尝试将EEG的频域分析用于麻醉深度的监测。 首先将含有不同麻醉水平信息的EEG片段进行快速傅立叶变换，将各频率下的幅度值的平方作为功率的幅度，这样可得到脑电片段以频率为横坐标的功率谱，将每片段EEG功率谱分析所得的横坐标为频率的曲线图随时间的推移在纵坐标上叠加起来，称为麻醉脑电的压缩谱阵(compressed spectral array)。在此基础上，又提出了频域脑电图的数量化指数方法。常用的指数有边缘频率(spectral edge frequency, SEF)、中心频率(median power frequency, MPF)、比率( ratio)和双谱指数等监测指标(bispectral index，BIS)。 BIS用于全麻意识恢复的判断，具有一定的实用意义。BIS值低于65时在50 s内意识恢复的可能性不到5%，没有一个对指令有反应的病人能回忆起这段情节。当BIS上升超过60时，意识恢复是同步的，BIS大于80时，50以上的病人能唤醒。BIS大于90时，几乎所有病人都可唤醒。Glass等的研究也同样表明，BIS可较好地反映丙泊酚在不同血药浓度时病人的意识和记忆力的变化。,主要反映脑电图信号中频率间的相位偶联，通过Fourier 转换得来的信息值的范围为0100。BIS 主要反映大脑皮层的兴奋或抑制状态，BIS 值的大小与镇静意识有高度相关性，可较好地监测麻醉深度中的镇静成分，对镇痛成分监测不敏感。 是目前临床应用最广、时间最长、最成熟方法。其监测结果在美国是唯一可用作司法证据的。Bis目前仍是麻醉深度监测的金标准。,脑电双频指数（BIS）,脑电双频指数（BIS）,与抑制大脑本质的麻醉药如硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯、咪唑安定的血药浓度相关性好， 而与氯胺酮、吗啡无相关性 BIS 值4160%全麻状态，1049%为深麻醉状态，09%脑电出现平坦的脑电波（爆发抑制）。 BIS 判断意识水平的敏感性差异可能与个体差异、麻醉用药不同有关。,最新型双频谱指数麻醉深度监测仪具有反应灵敏、及时准确、显示直观、判断方便、体积小、抗干扰强等优点。除监测麻醉深度外，同时可反映肌松(EMG)和镇痛(SR)情况。双频谱指数范围为0-100，指数越小，麻醉越深。手术中适宜的指数范围（麻醉深度）为40-60。 注意事项： （1）正确放置头皮电极；（2）信号质量指数(SQI)50时的Bis（非中空数值）才有意义；（3）手术电刀、电凝的使用对其有一定干扰。,第四代双频指数监测仪,脑电双频指数（BIS）,麻醉前,双频谱指数,麻醉后,双频谱指数,BIS相关报道,诱发电位,（evoke potential，EP） 研究表明，听觉诱发电位指数（auditory evoked potential index，AEPi）和BIS可作为鉴别意识状态和镇静深度的有效指标。 Gajraj等的研究显示意识消失时，AEPi的阈值是37时，特异度为100%，灵敏度为52%；BIS为55时，特异度100%，灵敏度仅15%。意识恢复后1min的BIS均值与意识恢复前1min并非全有显著性差异，但AEPi在意识存在下的最低值高于意识消失时的最高值。 在苏醒过程中，AEPi更能反映病人由无意识向有意识的转换。随着临床研究的深入，听觉诱发电位在麻醉深度监测中有可能得到更加广泛的应用。,诱发电位(evoked potential, EP)反映刺激外周神经时冲动传到通路各级神经元的电兴奋现象。研究表明多种吸入和静脉全麻药对BAEP、SEP、VEP都有剂量相关的影响。其中只有BAEP已在临床应用。,熵,(entropy of the EEG) ：Datex-Ohmeda 公司采集和处理原始脑电图（EEG）和额肌电图（FEMG）的电信号，通过熵运算公式和频谱熵应用程序处理后算出的值，研制出用于监测麻醉测度的Datex-Ohmeda;S/S-TM 监测系统的熵模块 熵值高则提示采集的EEG 和FEMG 的电信号呈高度不规则性，病人处于清醒状态。电信号越规则，麻醉熵越低，有意识的可能性越低。信号越不规则熵值就越高，信号越规则熵值就越低，信号完全规则时熵值为0。 熵可分为状态熵(state entropy，SE）和反应熵（fast-reacting entropy，RE），SE 从0.832H2（主要是脑电部分）频率谱计算而来，主要反应皮层功能，反映麻醉药的镇静效应。RE 从0.847H2 的（包括脑电和面肌电部分）频率谱计算而来，对面肌活动敏感，是镇痛不足的信号。熵值100 时完全清醒， 60 为临床麻醉深度，40 时意识存在概率很小，0 表示皮层后脑电抑制,Narcotrend麻醉深度监护仪,Narcotrend分级监测是由德国Hannover大学医学院一个研究组开发的脑电监测系统。 Narcotrend能将麻醉下的脑电图进行自动分析并分级，从而显示麻醉深度。这种思想来源于1937年Loomis等对人类睡眠期间脑电变化的系统描述，他们将脑电的变化分为5个级别A-E加以区分。（A=清醒F=麻醉深睡眠）。 1981年Kugler扩展了Loomis的分级，定义了若干亚级别并应用到麻醉下脑电图的分级中。 2000年Schultz等开始使用带有亚级别A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2和F0-2的分级系统对不同吸入和静脉麻醉药下的脑电图进行视觉分析分类，并把这种分级称为Narcotrend分级。 后来又发展了Narcotrend脑电自动分级系统，使之在临床应用成为可能，研究表明原始脑电图的视觉分级和自动分级之间的相关性高达92%。最新的Narcotrend软件（4.0版本）已经将Narcotrend脑电自动分级系统转化为类似BIS的一个无量纲的数值，称为Narcotrend指数，范围为0100，临床应用更加方便。,精确的意识深度测量,A、数据采集方面 1、专业高保真的EMA脑电信号收集放大器，保证数据读取的精确，抗干扰能力强（同类产品中午专业高保真放大器，所以信号采集必须通过高精度的点击片材能完成，相对耗材成本增加） 2、点击连续自检测，确保持续高质量脑电信号（其他产品为手动检测，不能保证信号每时每刻的正确率）。 3、据有双通道版本，可同时对比左右半脑球脑点活动。目前全球只有Narcotrend具备该项功能。 B、数据分析方面 1、对静脉内和吸入式麻醉的脑电波进行自动分类。 2、对各种年龄阶段病人可以自动分类，且年龄精确到日，保证结果的一致性（其他同类产品只分为儿童和成人组，无细分，但是在儿童期间，十岁以前脑电波是逐步发育的，如果只用一种运算模式，不同年龄阶段的病人会有不同结果，需要麻醉医生自己对结果矫正）。 3、对原始脑电信号进行数据分析（同类产品是模拟的数字信号，其屏幕显示的脑电波为模拟波，该波形不能适用于临床脑电图分析。而Narcotrend为原始脑电图，可以对脑电图进行脑电波分析，对于诊断癫痫病发作，脑死亡都可以作为相关依据）。 4、可使用针式电极，不受手术术式制约，针式电极可反复消毒使用。 C、结果论证方面 2007年美国权威学杂志发布文献，证明Narcotrend在目前同类产品里面数据最为可靠。（1. Panousis P. Heller AR. Burghardt M. Bleyl JU. Koch T. The effects of electromyographic activity on the accuracy of the Narcotrend monitor compared with the BIS pectral Index during combined anaesthesial Anaesthesia 2007;62:868-874。）,临床应用,1、使用普通的心电极片，可忽略不计的使用成本。（同类产品的耗材成本较高。Narcotrend采用欧洲标准，低消耗，可用普通心电极片，使用成本大为节约。） 2、无特殊的电极位置要求，大脑任意部位均可读取数据。（同类产品电极位置为固定的额部，无法更换其他位置，Narcotrend电极常规位置也为额部，但遇到该区域为手术或消毒区域时，可把电极贴于脑部任意位置，可使用于临床所有全麻手术）。 3、操作简便，10.4英寸彩色液晶手触摸屏。（同类产品多为黑白小屏幕，用户反应，操作和观察均无Narcotrend简便）。,强大的数据处理能力,1、运算能力强大，能处理原始脑电数据，且相应迅速。（同类产品目前有模块系列，即插入兼容多参数监护仪中可进行麻醉深度监测，但是模块化后，运算处理能力大幅降低，延迟时间较长，且抗干扰能力差，目前部分医院购买后基本不能满意使用。） 2、大容量的信息容量，可保存1200小时以上的病人资料。（同类产品均小于400小时，且存储介质为闪存，数据容易丢失；Narcotrend为硬盘式储存，容量大，数据翻阅查找简便，数据可导入电脑，无上限保存。） 3、数据可导入电脑，用电脑进行统计学分析。（Narcotrend可把数据导入电脑或使用普通打印机打印，以excel格式把数据储存，方便客户对数据进行管理及统计，且数据量大，包含所有脑电波谱资料。同类产品仅能用自带热敏打印机进行简单数据的打印。）,我国开展推广,结语,由于麻醉深度概念及全身麻醉机制的模糊，加上临床病人个体差异的影响，目前尚无一种可以说是理想的麻醉深度监测方法，有关麻醉深监测的道路可谓 “路漫漫其修远兮” 由于麻醉不同成分产生的机制和作用部位不同，没有也不可能用一个指标反映麻醉状态的不同成分，所以麻醉深度监测的发展趋势应该是针对麻醉不同成分采用特异性强的指标，进行综合监测和分析判断(点-线-面-体)。 麻醉深度监测，实际上是对麻醉所处的状态和状态变化进行监测。理想的麻醉深度监测指标和方法应该是对麻醉药浓度或剂量、手术刺激和其他影响麻醉深度的因素都很敏，能可靠地反映病人对各种因素的总体反应。,“入得其内，出得其外”,Thanks for your attention!,