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教学目标,掌握危重患者的识别方法 提高对危重患者早期识别的能力 急诊职责 对危急的伤病人提供立即的评估和治疗 对认为需要快速处理的病人提供初步的评估和治疗 对无主、无钱的病人提供医疗服务,病例,患者，男，32岁，被两位同事架着进门，主诉昨晚吃了冰箱内冷冻西瓜后一直呕吐，患者面色苍白、手按头部 查：血压、血糖正常 过程中主诉头疼剧烈 威胁生命 无生命危险,患者病情按轻重缓急,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,按病情分类,类（危急）：生命体征不稳定，必须立刻进行抢救治疗。心跳呼吸骤停、有或紧急需要插管、休克、昏迷（GCS9）、惊厥、复合伤、急救车转来明确心梗、血糖60mg/dL。分诊处理-立即进入抢救室 类（危重）：生命体征不稳定，有潜在生命危险状态。内脏性胸痛，气促，含服硝酸甘油不缓解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非COPD患者SaO290%、活动性出血。分诊处理-立即监护重要生命体征，安排患者优先诊治（10分钟） 类（紧急）：生命体征稳定，有状态变差的危险，如急性哮喘，但血压，脉搏稳定、剧烈腹痛。分诊处理-安排急诊流水优先诊治（30分钟） 类（不紧急）：有急诊情况但病情稳定；生命体征稳定。分诊处理-安排急诊流水顺序就诊（2h内），护士每30分钟评估候诊患者病情。除非病情变化，否则候诊时间较长。 类（非紧急）：患者的医疗问题不属于真正的急诊范畴。可在其他医疗场所包括社区医院、门诊等解决。如慢性背痛、月经不调、长期皮科情况、更换敷料等。患者无需急诊处理，但要求在急诊处理，可等待就诊。,识别危重患者,病例1：男性，55岁，高血压糖尿病，挤压样胸痛，大汗，血压收缩压60mmHg 病例2：女性，74岁，有心绞痛病史，胸部钝痛3-5分钟，典型心绞痛，生命体征稳定，经用硝酸甘油后胸痛缓解 病例3：女性，12岁，非创伤性胸部锐痛，持续数天,活动躯干加重,如何选择评分系统,根据场所 急诊流水、观察室、抢救室 -潜在危重病评分系统 诊断不明确，MEWS评分 是对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分 对常用的生理指标进行相应的分值,根据不同的分值制订出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平,就必须尽快进行更积极的医疗处置,EWS和MEWS,EWS early warning score 早期预警评分，英国，上世纪90年代 MEWS modifed early warning score 改良早期预警评分，2001，Subbe 适用范围：成人，院前、急诊、病房 优点：简单易行，床旁快速 临床应用： 早期预警潜在危重病人 降低人为因素对潜在危重病情的误判率 合理分流急诊病人去向，如去往ICU等,EWS和MEWS,EWS3分： 提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案 MEWS评分5分： 是鉴别患者严重程度的最佳临界点 评分9分，死亡危险明显增加需住ICU接受治疗,EWS举例,男性，60岁，呼吸困难来诊 既往心肌梗塞史，哮喘 来诊呼吸24次/分，心率124次/分 血压95/55mmHg, 体温38.5 呼吸-2， 心率-2 ，血压-1，体温-1 共 5分 去向：ICU，病情进展为脓毒症,识别的重要性,正确的识别与判断是临床护理首要工作 护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度 对危重病人早识别、早重视、早抢救、早告知 提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷 国外文献报道85%的危重病人是由护士发现，并进行呼叫,预见性思维,根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测推理的一种思维能力 医护运用医疗程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的医疗风险，从而采取及时有效的医疗措施，避免医疗并发症的发生，提高医疗质量和患者的满意度,识别要点,即死与非即死 致命与非致命 器质性与功能性 头痛 功能性：病程长，多年头痛性质、强度、频率不变 器质性：短时间开始头痛，程度剧烈，特别伴有恶心呕吐 传染性与非传染性,识别途径,患者的主诉 从强迫体位判断 从生命体征临界值判断 对实验室检测危急值的识别判断,患者的主诉,主诉，即患者对最痛苦的症状和发生时间的主要诉说 可根据患者昏迷、呼吸困难、胸痛、头痛、晕厥等严重的急诊症状识别、判断潜在的威胁 胸痛：可根据血液动力学稳定与否判断是否致命，主动脉夹层、AMI、肺动脉栓塞、致命性气胸、急性心脏压塞、食管破裂 头痛： 发热+颈抵抗脑膜炎 无发热蛛网膜下腔出血,从强迫体位判断,强迫仰卧位 强迫俯卧位 强迫侧卧位 强迫停立位,强迫蹲位 强迫坐位 辗转体位 角弓反张位,从生命九征判断,体温 脉搏 呼吸 血压 血氧 意识 瞳孔 皮肤粘膜 尿量,体温 老年人发热,正常值为 3637；体温超过 37称为发热，低于 35称为低体温，39称为高热 脱水-需水量比平时提高10% 高热惊厥-持续发作可致脑损伤 细胞破坏-体温400C，细胞变性、坏死、代谢紊乱，产生有害代谢产物，损害人体重要器官，如心、肝、脑、肾等 38.5 80岁 癌症化疗患者,危险征象： 严重感染,脉搏,正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音 P120次/分 脉率 速脉-发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等 缓脉-颅内压增高、房室传导阻滞、室性逸搏心律、甲低等 “假正常化”-老年人、运动员、甲减、垂体功能低下等 脉律 间歇脉-过早搏动，各种心脏病或洋地黄中毒 二、三联律-各种器质性心脏病 脉搏短绌-房颤,30次/分,严重感染、出血,脉搏,强度 细脉-大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险脉象 洪脉-高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人 水冲脉-主动脉瓣不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人 交替脉-高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人，左心衰重要体征 奇脉-心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞病人,呼吸,正常1220次/分；双肺呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音 R24次/分 频率异常（气道受阻、呼吸肌疲劳） 呼吸增快-发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者 呼吸减慢-见于颅内压增高、安眠药中毒等患者 “呼吸次数假正常”-哮喘R14次/分 节律异常 潮式呼吸-中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者 间断呼吸-表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现,伴意识不清？ 呼吸肌疲劳CO2潴留 插管准备,呼吸,深度异常 深度呼吸：库斯莫氏呼吸-深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等 浅快呼吸：浅表而不规则的呼吸，有时呈叹气样，见于呼吸肌麻痹、某些肺、胸膜疾病、肋骨骨折等,见于濒死患者,呼吸,声音异常 蝉鸣样-吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响，多见于会厌炎、喉头水肿、痉挛、喉头异物等 鼾声-呼气时发出粗糙的鼾声 昏迷-气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致,呼吸,呼吸困难 吸气性呼吸困难：三凹征-呼吸极度困难的象征，常见于气道阻塞、气管异物、喉头水肿 呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难：常见于肺部感染、大量胸腔积液和气胸,呼吸 第一生命指征,由于成人在静息状态下，每天约有10000L气体进出呼吸道，肺具有广泛的呼吸面积，成人总呼吸面积约100m2，有大量毛细血管，有大量血管内皮细胞，各种炎症介质作用于内皮细胞，首先引起呼吸的改变，所以呼吸是最敏感的生命指征 肺是全身最大的静脉滤器 2/3危重病人有呼吸异常。,呼吸异常,呼吸困难 呼吸窘迫 呼吸急促 呼吸节律异常,呼吸异常,最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS) 全身性炎症反应综合症的4项条件 体温38、 呼吸22次/分、 脉搏90次/分、 WBC1.2109 最紧急窒息、张力性气胸 最常见端坐呼吸 最复杂ARDS 最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病 其他,血压,正常收缩压应140mmHg(18.6kPa)， 舒张压 90mmHg(12kPa) 血压24Kpa(180mmHg)或脉压差20mmHg 高血压危象 脑出血后血压控制,血压,快速判断 桡动脉：SBP80mmHg 股动脉：SBP70mmHg 颈总动脉：SBP60mmHg SBP1500ml 外伤“血压正常”假象 SBP50mmHg，无尿，肾小管缺血坏死肾衰 SBP40mmHg，肝细胞缺氧肝中心型坏死,交感兴奋 血管升压素分泌 休克死亡,血氧分压,脉搏氧饱和度检测是一项简便、有效的监护方法，但应明白其临床意义，应熟悉氧饱和度与氧分压的关系 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80% 40 70% 极低氧饱和度（ 70%） 濒死 在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上 (COPD除外）,意识,正常神志清楚、对答如流，格拉斯哥评分 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（对强及痛刺激有反应）、中度昏迷（反应减弱）与深昏迷（无反应）三种程度 轻：对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在 中：角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动 重：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应,意识,清醒 嗜睡 意识模糊 ：对时间、地点、人物的定向能力发生障碍 昏睡 ：觉醒反应不完全 、反应迟钝、腱反射存在，各种随意运动消失 昏迷：急性脑血管意外？肝性脑病？肺性脑病？胰性脑病？药物中毒？癔症？吸毒/抑制性药物？ 谵妄：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱,GCS评分,GCS评分,正常人为15分 1314分为轻度障碍，浅昏迷 912分为中度障碍，中度昏迷 38分为重度障碍，深昏迷 GCS记分8分者预后较好 GCS记分8分者预后较差 GCS记分5分者死亡率较高,瞳孔,正常直径35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成 对光反射：迟钝、消失-见于病情危重或深昏迷 异常瞳孔 脑疝-一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍 桥脑损害、蛛网膜下腔出血、大量应用镇静药-双侧瞳孔缩小，光反应迟钝 脑干损伤-双侧瞳孔时大时小、变化不定，对光反应差 针尖样：有机磷中毒、吗啡、氯丙嗪、巴比妥类中毒 散大：阿托品、654-2、麻黄碱 不等大：脑外伤、脑肿瘤、脑疝,尿量,正常30ml/h；如果小于17ml/h称为少尿、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭,皮肤粘膜,皮肤苍白、四肢湿冷-休克 皮肤和口唇甲床紫绀-缺氧 皮肤粘膜黄染-肝细胞性、溶血性、阻塞性黄疸 皮肤粘膜广泛出血-凝血机能障碍,危重指标,多数患者在病情恶化，发生“威胁生命的紧急状况”前数小时甚至数天就有生命体征和生化指标的改变 接诊时观察：看、问、摸、测、想 神志情况； 面色如何； 氧饱和度多少； 心电图显示如何； 血压多少； 询问病史及近数周病情、观察询问伴有关键性症状等等,濒死指征,血压测不到或只在某处听到一下，如60/0 脉搏消失或极微弱 呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及叹息样呼吸 瞳孔散大、居中及对光反应消失 极低氧饱和度（ 70%）,致命指标,气道：气道阻塞，呼吸窘迫 呼吸：呼吸频率30次/分或180mmHg，心率130次/分或40 ） 尿量：0.5ml/kg/h 其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到 急救,实验室检测危急值,实验室检测危急值,实验室检测危急值,实验室检测危急值,一类传染病的病原体 病原微生物：血液、脑脊液、胸腔积液、腹水等 心肌标志物cTNT、cTNI、CK-MB 毒物检测阳性 HIV,通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个或两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停 1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等 2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、低血容量性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型 3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留） 4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等 5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化 6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）,急危重症,急危重症,7、有生命危险的急危重症五种表现 A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻） B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 10分钟）,危重病情判断,意识及精神障碍 呼吸异常 各种休克 抽搐 腹胀、腹痛 脑干征兆 眩晕 血液病危象 烦躁不安与呻吟不息 出现序贯性脏器功能衰竭 其他,意识障碍,诊断学: 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷 国外:意识水平下降、意识混乱 意识水平下降： 嗜睡、昏睡、昏迷 意识混乱（confusion）：此类病人意识不清，烦躁不安，所谓“闹（烦躁）”的病人 有时 “烦躁”可以是严重疾病的唯一表现 原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所致,病因,大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高 颈部：甲状腺，垂体、肾上腺 胸部：呼衰、肺炎/肺感染、心衰 腹部：肝性脑病、尿毒症、低血糖、胰性脑病 全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质紊乱 药物或戒断、酒精或戒断 任何病人出现意识障碍，提示病情危重,胸痛,高危胸痛 急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,休克,各种原因引起的循环功能衰竭，有效循环血量不足，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损 积极寻找病因 过敏性 感染性 失血性： 心源性 创伤性等等,休克,是常见危重急症，应随时注意识别。 表现：四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。 发现愈早，预后愈好。 强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局 休克早期-烦躁、紧张不安 病情恶化-淡漠；神志模糊、嗜睡 昏迷,休克指数,休克指数脉搏/收缩压，0.5为正常，表示血容量正常 1为轻度休克，失血2030 ，约1L 1为休克 1.5为严重休克，失血3050 ，约1.5L 2为重度休克，失血50%，约2L,抽搐,抽搐=危重症状。 不能控制者几乎均死亡 绝大多数病因危重，例外：如低钙血症、癔病等 青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒 不要盲目用镇静药，积极寻找病因 颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性 心脏：阿斯、心律失常、完全性AVB 代谢：高（低）钠、低钙、低氯、碱中毒、低血糖、高渗性 中毒： 全身：尿毒症、肝病、妊高症 其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病,腹胀 腹痛;不令人注意的症状,“气胀”：为胃肠功能衰竭，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分 “水胀”：是腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎， 宫外孕，腹膜炎 胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症 致命性腹痛 （腹）主动脉瘤破裂、腹腔大血管损伤、肝脾肾损伤、宫外孕合并出血性休克；绞窄性肠梗阻、胃肠等破裂、化脓性胆管炎合并脓毒症休克 脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎,脑干征兆 眩晕,眩晕是常见急症 预后好：椎基底动脉供血不足 致命的：椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗塞，可引起呼吸骤停 伴随症状：交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征（眼震、复视、外展神经麻痹）球麻痹症状，如咳痰不畅、饮水发呛等,血液病危象,HB 100.0109/L：见于急性白血病，易发生颅内出血； PLT10.0109/L：易发生严重出血，特别是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼结膜出血，病情更为严重，易发生脑出血；,血液病危象,瘀点（出血点）5mm：凝血功能障碍 先天-血友病 后天-肝病、DIC （瘀斑+发热）-败血症 流行性脑脊髓膜炎（起病急，发热立即出现瘀斑） 金葡菌败血症（发热后几天出现瘀斑）,烦躁不安/呻吟不息,尿潴留 缺氧 休克 心力衰竭 颅内压增高 濒死前征兆,全面检查，查明原因 生命体征、血气、SpO2 可用适量镇静剂(不可盲目使用）,序贯性脏器功能衰竭,常见高龄（80岁）病人，初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡 例：入院时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。 高度重视高龄患者,危重病症可归纳为,1. 气道：气道阻塞；鼾声；喉鸣音 2. 呼吸：呼吸急促（25-30次/分或以上）；呼吸减慢（130次/分；胸痛伴背痛；心脏明显扩大；4. 消化：腹胀；上腹痛；黄疸；腹痛伴背痛；,危重病症可归纳为,5. 泌尿：少尿或无尿； 6. 血液：三系减少；瘀斑；出血不凝；针眼出血； 7. 神经：意识下降；意识混乱（烦躁）；反复抽搐； 8.其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到急救；,识别危重病患者通常不难 重在早期识别，早期干预,
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