困难撤机的处理ppt课件

王胜昱 ,困难撤机的处理,机械通气的概况,美国每年80万住院患者需要机械通气。 随着65岁及以上年龄人数的增长，机械通气的人数正在增加。,Wunsch H, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Hartman ME, Milbrandt EB, Kahn JM. The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States. Crit Care Med2010; 38:1947-53.,Carson SS, Cox CE, Holmes GM,Howard A, Carey TS. The changing epidemiology of mechanical ventilation: a population-based study. J Intensive Care Med 2006;21:173-82.,Needham DM, Bronskill SE, Calinawan JR, Sibbald WJ, Pronovost PJ, Laupacis A. Projected incidence of mechanical ventilation in Ontario to 2026: preparing for the aging baby boomers. Crit Care Med2005;33:574-9.,机械通气的概况,Wunsch H, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Hartman ME, Milbrandt EB, Kahn JM. The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States. Crit Care Med2010;38:1947-53.,脱机的分类,简单脱机：第1次SBT成功，脱离呼吸机 困难脱机：第1次SBT不成功到脱机，总共进行3次 SBT且小于7天 延迟脱机：至少3次SBT不成功或7天以上或第1次SBT 不成功后机械通气辅助比例增加,Boles J-M, Bion J, Connors A, et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J 2007;29:1033-56.,不同类型的脱机率,Peuelas O, Frutos-Vivar F, Fernndez C,etal.Characteristics and outcomes of ventilated patients according to time to liberation from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:430-437.,减少机械通气时间的策略,Coplin WM, Pierson J, Cooley KD,Newell DW, Rubenfeld GD. Implications of extubation delay in brain-injured patients meeting standard weaning criteria. Am JRespir Crit Care Med 2000;161:1530-6.,减少机械通气时间的策略,每日一次T管试验是IMV模式成功脱机的3倍，是PSV模式的2倍。每日一次T管试验与每日多次T管试验的成功率是相等的。,减少机械通气时间的策略,PSV模式有更低的失败率，并且有统计学意义 (23% for PSV, 43% for T 管, 42% for SIMV; p = 0.05). 在排除与脱机过程不相关的并发症后，统计学差异更显著 (8% for PSV ， 33% 和39%, p 0.025),不同脱机模式的比较,减少机械通气时间的策略,脱机考虑的因素,延迟拔管,延迟拔管会增加ICU 的死亡率和患病率，困难拔管仅增加患病率，不增加死亡率。,延迟拔管,延迟拔管增加患者整体资源的利用度,延迟拔管,在创伤ICU中早期气切可能会伴随更短的机械通气时间和ICU的住院时间，且不影响ICU和住院的结局。对合适的病人采取早期气切可能会减少资源利用度。,延迟拔管,对危重患者，早期气切的好处会大于延迟拔管的风险,延迟拔管,早期气切对心脏术后患者在住院时间、死亡率和感染风险上并无益处,延迟拔管,目前，没有充分的证据推荐早期气切可以改善患者的预后,脱机失败后处理,近乎15%患者拔管后48小时内再插管 拔管失败率,Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB.Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation. Chest 1997;112:186-92.,Epstein SK. Noninvasive ventilation to shorten the duration of mechanical ventilation.Respir Care 2009;54:198-208.,困难脱机,困难脱机,脱机预测指标,f VT f/VT VE MIP P0.1 P0.1/MIP CROP,脱机预测指标,RSBI,RSBI,机械通气超过8天，RSBI预测能力下降。 RSBI105,如果RSBI80脱机成功率大于95%。 一定要在无通气支持情况下，1分钟内测量。,Tobin M;Medical progress:advances in mechanical ventilation.N Engl J Med 344:1986-1996,2001 Vallverdu I,Calaf N,Subirana M,etal:Clinical characteristics,respiratory functional parameters, and outcome of a two-hour T-piece trial in patients weaning from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care 158:1855-1826,1998,P0.1,气道闭合后100毫秒测量的气道压，反映中枢的驱动力。 COPD患者，P0.16cmH2O脱机困难。,Hanneman SK,Ingersoll GL,Knebel AR,etal:Weaning from short term mechanical ventilation:a review. Am J Respir Crit Care 3:421-441,1994,呼吸肌的评估,吸气时斜角肌 不规则呼吸形态 呼气时腹肌的运动 按要求不能改变呼吸形态,脱机成功率90%,Pardee NE,Winterbauer RH,Allen JD:Beside evaluation of respiratory distress.Chest 85:203-206,1984,综合脱机指标,CROP= Cdyn PImax (PaO2/PAO2)/f CORE =Cdyn (PImax/P0.1) (PaO2/PAO2)/f,成年人呼吸频率35次/分并且潮气量250ml，脱机困难,拔管后处理,对合并明显支气管-肺部感染的COPD插管上机病例，以肺部感染控制窗为时机早期拔管，改用经鼻面罩无创通气可以显著改善治疗效果。,拔管后处理,拔管后处理,拔管后处理,拔管后处理,困难拔管的处理,脱机流程图,总结,尽可能减少机械通气时间 脱机方法包括SBT、SIMV 和 PSV 脱机失败的原因应考虑意识、痰量和咳嗽力量 应使用标准的脱机流程图评估患者,谢谢,