临床心电图浅析ppt课件

临床心电图浅析,胸前导联,V2,V3,V1,V4,V6,V5,前正中线,锁骨中线,腋前线,腋中线,包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联,通常可根据肢体、 导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位： 若、导联QRS波的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（090）；, ,若导联出现较深的负向波，则属心电轴右偏；右偏考虑：右室肥大，右后分支阻滞, ,若导联出现较深的负向波，则属心电轴左偏。左偏考虑：左室肥大，左前分支阻滞, ,正常位心脏,V1,V2,V4,V5,V6,V3, aVR,aVL aVF,顺时钟转位,V1,V2,V4,V5,V6,V3, aVR,aVL aVF,返回,（二）正常心电图,返回,正常心电图综合波、间期和段的图解,1.波：表示心房开始收缩，宽度不超过0.11sec；振幅在肢导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV， 导联直立圆润光滑，就说明起源来源于窦房结。,正常心电图综合波、间期和段的图解,2. PR段：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，正常为0.120.20sec,正常心电图综合波、间期和段的图解,3. P-R间期：表示心房的冲动从心房经过房室结、希氏束和左右束支的传到路径。P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.120.20sec,P-R interval,正常心电图综合波、间期和段的图解,4. QRS波群：表示心室的收缩，正常为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec,QRS波群,V1V6R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S1。aVR导联的QRS主波向下。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上。宽而深的Q波（Q波大于或等于25%R波，时间大于0.04秒）表示心肌梗死。,正常心电图综合波、间期和段的图解,6. ST段：压低可能提示缺血或地高辛中毒；抬高可能心肌损伤；有助于梗死发生前检测出心肌缺血或损伤。,正常心电图综合波、间期和段的图解,7. Q-T间期：从Q波起点至T波终了，正常为0.320.44sec延长说明心肌易损期延长。,Q-T 间期,正常心电图综合波、间期和段的图解,8. 波： 高、尖或“帐篷”状说明心肌损伤或高钾，倒置说明心肌缺血。,正常心电图综合波、间期和段的图解,、V4V6导联向上，aVR向下，、aVF、V1V3导联可以向上、双向或向下，但若V1的T波向上，则V2V6导联就不应再向下。,正常心电图综合波、间期和段的图解,9. U波：T波后0.020.04sec出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于低钾、高钙或地高辛中毒。,返回,（三）心房与心室肥大,返回,1. 心房肥大,正常窦性心律时，每个 QRS波前均有一个P波，P波在、V6 P波向上。aVR P波向下。V1 P波可以双向。 正常P波宽度0.11sec，,V1,( 1) (2),R.A.,L.A.,1 2,左心房肥大,P波增宽，时间0.11sec；常伴有显著的切迹，两峰间距0.04sec：P波在、aVL导联表现最突出，V1P波多呈双向，（2）（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,1 2,返回,右心房肥大,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，V1 P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,返回,双侧心房肥大,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，其时间0.11sec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压0.15mV。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,返回,左心室肥大,（1）左室高电压表现： RV5（或RV6）2.5mV或RV5SV14.0mV（男性）RV5SV13.5mV（女性）,V1 V2 V3,V4 V5 V6,左心室肥大,（1）左室高电压表现： R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV或RR2.5mV, ,左心室肥大,（2）心电轴左偏，但-30， 常呈逆钟向转位 （3）QRS总时间0.10sec （0.11S） VAT V5、V60.05sec （4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV以上；在以S波为主的导联中，反见T波直立者，表示左室肥大伴心肌劳损。,V1 V2 V3,V4 V5 V6,返回,右心室肥大,（1）右心室高电压表现： V1（或V3R）导 联RS1 RV1SV5 1.05mV（重症可 1.2mV） aVR导联RS或 RQ1（或R 0.5mV） （2）心电轴右偏，常见 顺钟向转位 （3）QRS总时间正常， VATV10.03Sec,V1 V2 V3,V4 V5 V6,右心室肥大,（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV；以S波为主的导联中，反见T波直立，表示右心室肥大伴心肌劳损,V1 V2 V3,V4 V5 V6,右心室肥大,（）某些右室流出道肥厚，右心室收缩期负荷过重，可引起严重右心室肥大，V1导联不出现R波，而表现为： V5（V6）SR1 导联低电压（0.5mV），伴SR0.5,返回,（四）心律失常,凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律。一般属于正常或基本正常节律,返回,（1）窦性心律,心电图特征 1. 有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）； 2. PR 间期在0.120.20sec； 3. 频率40150次min；正常窦性心律的频率一般为60100次min；同一导联中PP间期差值应0.12sec。,窦性心动过缓,心电图特征 窦性心律的频率低于60次min。 多见于心脏疾患、颅内高压 、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,窦性心动过速,心电图特征 窦性心律的频率成人超过100次min。 窦性心动过速时，PR间期、QRS及QT时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。 窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。, ,窦性心律不齐,心电图特征 窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.12sec。 多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。,窦性停搏,心电图特征 在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大 或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在 规则的PP间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在 时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。,（2）交界性心律,交界性心律其激动发源于房室结区或结希区，其下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相似，所以QRS结与窦性者相同或相似。,返回,（2）交界性心律,P在QRS波之中,P在QRS波之后,P在QRS波之前, ,返回,交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（、aVF 的P倒置，aVR的P直立），P波可出现于QRS波之中、之后，也可在其前，但PR0.12sec， RP0.20sec，,（3）过早搏动,多系异位节律点兴奋性增高或形成折返激动所引起，是最常见的心律失常。早搏可以来自各种不同的异位节律点，最多见的是室性早搏，交界性早搏较少见。,返回,室性早搏,心电图特征 1. 提早出现的QRST波群增宽变形，QRS时限常0.12sec，T波方向多与主波相反。 2. 有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常PP间隔的二倍）； 3. 提早出现的QRS波前无P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上。,P P P,X 2X,房性早搏,心电图特征 1. 提早出现的QRS波一般不变形，其前有一个复杂的P波，P-R0.12sec; 2. 代偿间歇不完全； 3. 有的早搏之P波与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。,X 2X,交界性早搏与房性早搏,房性早搏其后无完全性代偿性间歇，P波直立,P,P,P,P,P,P,交界性早搏其后有完全性代偿间歇，P波倒置,过早搏动按其出现的频率而人为地分为偶发性、频发性。在某些频发性早搏中，可见一 定的配对规律： 如 1正常1早搏称二联律 2正常1早搏称三联律。,偶发单源性室性早搏,频发单源性室性早搏（呈二联律）,多源性频发室性早搏,连发室性早搏,（5）异位性心动过速,异位性心动过速是异位节律点自动性增强或折返激动引起异位心律，其中最常见的是阵发性心动过速。,返回,阵发性房性心动过速,可见II异联T波增宽有切迹，提示房性心动过速的P波与T波相重叠。,V1,阵发性交界性心动过速,发作前 发作中, ,返回,阵发性室上性心动过速,房性和交界性阵发性心动过速，因其第一次不易见到，中间的P波又常不易明辨，在临床意义 和治疗上两者无大差别，故将两者统称为室上性阵发性心动过速。, ,V1 V6,发作前,返回,心电图特征 1. QRS波通常无增宽变形。 2. 心室率为150240次/min，绝对匀齐。 室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势。,发作中, ,V1 V6,阵发性室性心动过速,发作前 发作中 发作后,阵发性室性心动过速,心电图特征 1. QRS波呈室性波形，增宽而变形，QRS时限0.12S； 2. 常有继发性STT波改变； 3. 心室频率为140 200次min，基本匀齐； 4. 有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。,返回,（6）扑动与颤动,可出现于心房或心室。心肌的兴奋性增高，其频率较阵发性心动过速更高，同时伴有一定的传导障碍，易于形成折返激动，是主要的发生原因。,返回,心房扑动,心电图特征 1. 无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；,通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。,心房扑动,心电图特征 2. F波频率为250350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；,心房扑动,3. QRS波的时限一般不增宽。此图可见每6个F波后出现一个QRS波；如F波的大小和间距存有差异，且频率300次/min，称不纯性心房扑动。,心房颤动,心房颤动是更为常见的房性心律失常,心电图特征 1. 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min； 2. 心室律绝对不规则，心室律快慢不一； 3. QRS波一般不增宽；,心房颤动,心电图特征 4. 若是前一个RR间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。 许多心脏疾病如冠心病，风心病等均有可能发生，房颤与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数房颤患者可无明显器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。,心室颤动,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。,心电图特征 1. QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波； 2. 频率达200500次/min,返回,2. 心脏传导异常所致的心律失常,心脏传导异常包括了传导障碍、意外传导和捷径传导。 常见的有窦房阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞和各类束支传导阻滞。,返回,度房室传导阻滞,心电图特征 PR间期延长为主要表现：成人PR0.21 sec。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）,度房室传导阻滞,其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。 度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型， I型较II型常见。 I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。,度房室传导阻滞,心电图特征 I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,度房室传导阻滞,心电图特征 II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,度房室传导阻滞,度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。 心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并度房室传导阻滞。,度房室传导阻滞,心电图特征 1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律； 2. 房率常高于室率。,交界性逸搏,度房室传导阻滞伴有交界性逸搏,度房室传导阻滞,度房室传导阻滞伴有室性逸搏,室性逸搏,返回,右束支传导阻滞,心电图特征 1. QRS波群时限增宽； 2. QRS波具有宽而有切迹的S波，如、aVL、aVF、V4、V5、V6等，其时限0.04sec； 3. V1导联的综合波呈RSR型的m形波，其VAT时限0.06sec； 4. V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；,右束支传导阻滞,aVF aVL aVR, ,V1 V2 V3,V4 V5 V6,右束支传导阻滞,不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者QRS波群的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec。,QRS0.12sec QRS0.12sec,IRBBB,CRBBB,左束支传导阻滞,心电图特征 1. QRS时限增宽； 2. 、V5、V6导联Q波减少或消失，V5、V6导联主波（R或S波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓； 3. 心电轴左偏； 4. T波方向与QRS主波方向相反。,左束支传导阻滞,V4 V5 V6, ,V1 V2,V3,左束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec，后者0.12sec。,CLBBB,ILBBB,QRS0.12sec QRS0.12sec,左前分支传导阻滞, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,左前分支传导阻滞,心电图特征 1. 心电轴明显左偏，可达-30 -90，超过-45者更具诊断价值； 2. II、aVF导联QRS波呈rS型；I、aVL导联呈qR型，RaVLRI; 3. QRS波时限无明显增宽。,左后分支传导阻滞,左后分支传导阻滞,心电图特征 1. 临床上 右室肥大而心电轴明显右偏达90 120，尤以超过110为最可靠； 2. QRS波在aVL导联呈rS型；aVF导联呈qR型；R特别高； 3. QRS波的时限正常或稍增宽(0.12sec)。,第二讲：心肌缺血、损伤和梗死,绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动脉粥样硬化所引起，除临床表现外，心电图的特征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情的主要依据。 心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时出现上述三种图形改变。,心肌缺血,当心室肌发生缺血时，从而产生ST-T的改变。 在正常情况下，在心肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图改变。,返回,心内膜面下心肌缺血,在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的对称性T波。,缺血区,透壁心肌缺血,面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的对称性的T波。,缺血区,心肌缺血,心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。 心电图特征 ST段呈水平型或下垂型下移和J点下移，下移的ST段与R波的夹角90o, ,J,心肌缺血,上述STT波改变只是非特异性的， 亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。,心肌损伤,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。 心电图特征主要为ST段的偏移。 心内膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。, ,返回,心肌梗死,更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。,返回,心肌梗死,心电图特征 1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3），呈QS波； 2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）; 3. R波减小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,请结合下列心电图观察演变过程,返回,心肌梗死的演变过程,变化曲线,ST段,急性期 (数开至数周),近期 (数月),阵旧期 (数年),Q波,T波,早期 (数分至数小时),ECG波形,返回,心肌梗死,在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。,心肌梗死,心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。 心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类。,返回,Q波型心肌梗死的图形演变过程,Qr型,A. 梗死前 B. 梗死发生,QS型,C. 梗死发生 D. 梗死发生,返回,急性广泛前壁心肌梗死,V1 V2,V4 V6,V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,急性后下壁心肌梗死,A. 急性心肌梗死发生后1h, aVF,V1 V2 V3 V5,返回,急性后下壁心肌梗死,B. 心肌梗死发生后24h, aVF,V1 V2 V3 V5,急性后下壁心肌梗死,C. 心肌梗死发生后3w, aVF,V1 V2 V3 V5,返回,急性下壁心肌梗死,A. 急性心肌梗死发生后1h, aVF,V1 V2 V3 V5,返回,急性下壁心肌梗死,B. 心肌梗死发生后24h, aVF,V1 V2 V3 V5,急性下壁心肌梗死,C. 心肌梗死发生后3w, aVF,V1 V2 V3 V5,返回,急性前壁心肌梗死,A. 急性心肌梗死发生后1h, ,V1 V2 V3 V5,返回,急性前壁心肌梗死,B. 心肌梗死发生后24h,V1 V2 V3 V5, ,急性前壁心肌梗死,C. 心肌梗死发生后10d,V1 V2 V3 V5, ,返回,心肌梗死的定位,心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。,返回,心肌梗死的定位,前间隔梗死：V1V3出现坏死型Q波,V1 V2 V3,心肌梗死的定位,前侧壁梗死：V5V6、出现坏死型Q波, V5 V6,心肌梗死的定位,广泛前壁梗死：V1V6、I、aVL出现坏死型Q波, aVL,心肌梗死的定位,广泛前壁梗死：I、aVL 、V1V6出现坏死型Q波,V1 V3 V5,心肌梗死的定位,下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波, aVF,心肌梗死的定位, aVF,后下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波，V1V3出现反常R波增高,心肌梗死的定位,后下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波，V1V3出现反常R波增高,V1 V2 V3,返回,