资源描述
急性心肌梗死的护理 江明红,急性心肌梗死,是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，供血持续减少或终止，导致心肌严重缺血或坏死。,身体评估 1.询问病人心绞痛发作史，疼痛加重的临床特点表现、发作诱因、部位、程度及发作频率，疼痛是否放射及伴随症状，对硝酸酯类药物的反应。 2.尽早发现梗死先兆： （1） 突然严重心绞痛发作或原有心绞痛程度加重，发作频繁，时间延长或含服硝酸甘油效无效。 （2）心前区疼痛伴恶心、呕吐、大汗、心动过缓 （3）中老年人出现急性左心衰竭、心源性休克或严重心律失常而排出其他原因者。 （4）心电图S T段一时性上升或明显下降，T波高尖、倒置。 （5）发作时伴有血压剧增或剧降，心律失常，左心功能不全。,临床症状评估 判断患者是否发生AMI，主要依靠三个方面： （1）临床表现 （2）血清心肌酶显著升高 （3）心电图特征性改变,临床表现 典型：持续性心前区或胸骨后或剑突下出现难以忍受的压榨性剧烈疼痛，持续超过30min。可放射至左上肢尺侧，也可向两肩、两上肢、颈部或两肩胛区放射；口含硝酸甘油不能缓解，伴有出汗、面色苍白和恶心呕吐。,血清心肌酶显著升高 肌酸磷酸激酶（CPK）在68小时开始升高，24h达最高峰。23日下降至正常，特异性较强。 肌酸磷酸激酶异构酶（CPK-MB）更具有特异性敏感性。 乳酸脱氢酶（LDH）在梗死后810小时开始上升，35天达最高峰，约持续814日恢复正常。 乳酸脱氢酶同工酶（LDH1）特异性较高。 5. 肌钙蛋白（cTnI）在胸痛后46h上升，12h达最高峰，7天后恢复正常，特异性强。是目前诊断AMI的金指标。,心电图特征性改变 宽而深的Q波（病理性），在面向心肌坏死区的导联上出现。 ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。 T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。 4. 心内膜下心肌梗死无病理性Q波，有普遍性ST段下移，但aVR导联ST段抬高。,心理社会因素评估 心理状态：冠心病是身心疾病，AMI患者常有情绪稳定性差、暗示性高、对自身行为控制能力降低等特点，因而容易出现消极的情绪反应。主要有恐惧、焦虑、抑郁，注意心理应激反应很可能是再次诱发或加重AMI的重要因素。因此医护人员应善于发现病人情绪和行为反应，并寻找应激源，采取有效的应对措施。 社会状态：应了解病人的职业，文化，经济条件，家庭成员和社会对病人的支持程度等。,一般护理,观察患者生命体征变化、血氧饱和度，定时复查心电图、血生化，保证出入量、酸碱、电解质平衡。,生命体征监测,神志：定时观察神志变化并准 确记录。 血压：根据病情监测血压。 体温：每日监测四次体温，部 分患者在发病后2448h，出现体温升高，一般在38左右，持续35天消退。（坏死组织吸收热） 脉搏与呼吸：若出现脉搏细速、呼吸变快，应及时报告医生。,心电图监测,1. 急性心肌梗死患者应入CCU病房，并立即给予持续心电监护。（AMI患者在发病24h易发生心律失常） 严密心电监护，做好记录。 心电监护的综合导联要求有清楚的P波，主波（QRS波群）向上。 电极粘贴牢固。 禁止静报警音。,治疗方案： 予一级护理，低盐、低脂饮食，监测生命体征，绝对卧床休息，记24h出入量。 予解除疼痛、灌注心肌、改善循环，营养心肌，抗血小板聚集，抗凝及对症处理。,主要护理诊断,1. 疼痛 与心肌缺血缺氧有关 2. 活动无耐力 与疼痛不适、氧的供养失调、心律失常、焦虑有关 3. 恐惧 与剧烈胸痛伴濒死感有关 4. 心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能下降有关 5. 出血 与低分子肝素钠的使用有关 6. 体温异常 与心肌梗死有关 7. 有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 8. 潜在并发症： 心力衰竭 快速型心律失常 心脏骤停 心源性休克,护理措施,协助病人生活护理，低流量吸氧，遵医嘱“扩冠、止痛”。持续心电监护，观察有无心律变化，并做好记录。定时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询问疼痛是否减轻。告知病人胸痛发作及加重时要告诉护士，指导病人放松如：深呼吸，全身肌肉放松等。 指导病人少吃多餐易消化饮食，了解病人日常排便习惯、次数及形态，指导病人养成每日定时排便习惯，多吃水果和蔬菜，保持大便通畅。必要时遵医嘱予缓泻剂或甘油灌肠。嘱病人排便时避免用力，以防诱发心力衰竭。（注意保护病人隐私） 限制探视。记录出入量。控制液速，备好除颤仪和抢救药品。 若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应立即报告医生并协助抢救。,用药护理,吗啡或哌替啶：注意有无呼吸抑制、脉搏加快，血压下降等不良反应 硝酸酯类药物：随时监测血压变化，严格控制输液量和液速。 溶栓药物：询问病人有无活动性出血，脑血管疾病等溶栓禁忌症，检查血常规、出凝血时间和血型）；溶栓过程中观察有无过敏反应如寒战、发热、皮疹、低血压和出血等，严重时立即停药。用药后监测心电图、心肌酶及出凝血时间。 洋地黄：急性心肌梗死出现心力衰竭时尽量避免使用。,用药护理,注意溶栓治疗是否成功： 胸痛2h内基本消失 心电图ST段于2h内回降大于50% 2h内出现再灌注性心律失常 血清CK-MB酶峰值提前出现（14h内）,理护理,首先护士的工作要做到有条不紊、忙而不乱，以娴熟的护理技术打消患者的不安情绪；其次要在患者接受的情况下，主动介绍监护环境及监护仪器在使用过程中出现的情况；再次要针对患者的心理安慰患者，解释病情，使患者情绪安定。主动与患者聊天，了解患者心理活动，耐心听取患者诉说，理解、同情患者，积极提供有关AMI相关知识，根据病情指导患者听音乐，读报等来分散注意力，做好陪护工作。,Thank Q ！,
展开阅读全文