根治性膀胱全切

患者床号：17床姓名：胡恒英住院号：0648696疾病诊断：膀胱肿瘤简要病情：患者，胡恒英，女，56岁，因“膀胱肿瘤”收治入院，患者诉于半月前解无痛 性肉眼血尿一次，无尿频，尿急，尿痛，发病后至南京市江宁医院就诊，行B超及膀胱镜 检查示“膀胱肿瘤”，为进一步诊治来我院就诊，收治入院，患者既往于2005,2007,2008年 因“膀胱肿瘤”于南京市第一医院分别行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后分别予吡柔吡星、羟 基喜树碱、丝裂霉素膀胱灌注化疗。讨论：膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为移行上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最 多，其次为三角区和顶部，膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。在国外， 膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中仅次于前列腺癌，居第2位；在国内则占首位。 男性发病率约为女性的3-4倍,年龄以50-70岁为多。本病组织类型上皮性肿瘤占95%,其中 超过90%系移行上皮细胞癌。膀胱肿瘤的病因至21世纪初尚没完全明确，比较公认 的有：1长期接触芳香族类的工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等，可出现较高的膀胱肿瘤发率 2吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。21世纪初发现的烟与膀胱肿瘤有明显关系，吸 烟者比不吸的男人膀胱癌发病率高4倍3体内色氨酸的代谢异常。色氨酸的异常代谢可产生一些代谢产物，这些代谢产物经过肝脏 作用排泄入膀胱，由葡萄糖醛酸甙酶作用后，具有致癌作用。往往这些致癌物质在膀胱肿瘤 病人的尿液中浓度明显增加。4膀胱粘膜局部长期遭受刺激。如长期慢性的感染、膀胱结石的慢性刺激均可诱发膀胱肿瘤。 而且腺性膀胱炎、粘膜白斑被认为是癌前期病变，可诱发癌变。5近年来某些药物也可诱发膀胱癌。6寄生虫病如发生在膀胱内，亦可诱发膀胱。转移途径：膀胱癌转移有多种形式，但常见的仍是直接浸润、淋巴转移及血行转移。1. 直接浸润膀胱癌可向膀胱周围邻近组织直接浸润转移。癌细胞穿透基底膜而进入粘 膜下层，并且经常向肌层和膀胱外脂肪甚至外层腹膜浸润。晚期膀胱癌可发生盆腔周 围浸润或远外转移。当肿瘤浸润到后尿道、前列腺及直肠时，会出现相应的症状。当肿瘤位于一侧输尿管口，引起输尿管浸润，可造成一侧输尿管扩张、肾积水。2. 血行转移膀胱癌的血行转移多发生在晚期，肿瘤侵及血管后，肿瘤细胞进入血液可 造成肝、肺、骨骼等处的转移。3. 淋巴转移膀胱肿瘤经淋巴途径转移是最常见的一种转移途径。首先通过肌层淋巴 管，当肿瘤侵及膀胱壁淋巴管，使得有一部分病例发生盆腔淋巴结转移。若肿瘤已扩 展至膀胱壁个脂肪组织，则盆腔淋巴结几乎均有转移、并可能已经向腹主动脉旁淋巴 结发展。肿瘤常转移到骼内、骼外、闭孔淋巴结群，或可到骼总淋巴结。4肿瘤细胞直接种植肿瘤细胞直接种植可以出现在手术过程中，术后在膀胱切口处或皮肤切 口下发生肿块，约占10%。治疗：膀胱肿瘤的治疗比较复杂，应根据不同的病理及临床过程而选用不同的治疗方法。其治疗方 法包括经尿道肿瘤电切、膀胱部分切除及根治性膀胱全切。根治性膀胱切除术的手术适应症:浸润性膀胱癌和膀胱实体癌，多发性、复发性表浅膀胱癌， 尤其是肿瘤累及膀胱颈后尿道，瘤级较高，肿瘤浸润的潜势较大者。膀胱鳞状癌、腺癌及边 界不清的浸润性膀胱移行细胞癌。根治性膀胱切除术的手术范围:包括盆腔淋巴结清扫术，膀胱及周围脂肪，输尿管远端；男 性还包括前列腺和精囊，女性包括子宫、附件和阴道前壁。如果肿瘤累及男性前列腺部尿道 或女性膀胱颈部，则需考虑行尿道抽除。经腹腔手术应先探查腹腔淋巴结，存在肿瘤转移时 患者根治手术的效果是不佳的。手术中应该确保膀胱的密闭及完整性，术中输尿管切缘的冰 冻病理对于判断切除范围有很大帮助。根治性膀胱切除术的尿道改流：腹壁型尿流改道较严重地影响患者的术后生活质量，而受到 患者的抵触。原位新膀胱由于能自控排尿，愈来愈受到因膀胱癌而行膀胱全切患者所接受尿 流改道：常用的尿流改道方式有三种，回肠通道术、可控性膀胱及原位新膀胱重建。原位新 膀胱重建逐渐成为尿流改道的首选术式，而利用末端回肠祥缝制新膀胱的术式因其对人体内 环境影响小，并发症少等优点，应用范围越来越广，能够提高患者生活质量，有效地保护肾 功能；降低由改道导致的各种并发症。尿流改道技术的进步，技术改良例如女性保留阴道前 壁，男性保留血管神经束或前列腺部分包膜，为保留患者控尿能力与性功能提供了更大的空 间。根治性膀胱切除术的清扫范围：外侧至生殖股神经，内侧至闭孔神经，近侧至骼总动脉分叉 或扩大至主动脉分叉处，整块或分区域切除淋巴脂肪组织，以标本袋取出，清扫过程中避免 切破肿大的淋巴结，预防种植转移近年来腹腔镜手术的飞速发展，尤其是腹腔镜根治性前列腺癌切除术的经验积累，为进行腹 腔镜根治性膀胱切除术与尿流改道奠定了基础。其具有创伤小，恢复快，痛苦小，瘢痕少， 探查广，粘连少的优点。大量的文献报道肯定了腹腔镜根治性膀胱切除术加盆腔淋巴结清扫 在技术上的可行性，并且围手术期并发症发生率降低。腹腔镜手术在减少术后镇痛药用量、 恢复进食、缩短住院日等方面具有开放手术不可比拟的优势。住院日基本在10天以内，最短 为5天。恢复进食时间在24.4天，最短为2天15,17。腹腔镜根治性膀胱切除术不仅具有创 伤小，恢复快的优势，也得到了满意的功能性结果可以进一步改善控尿与勃起功能。术前准备：1术前访视：术前访视病人，了解病人一般情况及肢体的活动情况良好，了解病人一般病史， 做好病人的心理护理，解除病人的疑虑和恐惧，向病人讲解疾病的相关知识，向病人讲明手 术的优点和可靠性，介绍手术的大致过程，使他们情绪稳定，从而配合术前、术中，术后的 治疗和护理。2仪器的准备：术前认真检查各种仪器，包括显像系统，冷光源，超声刀等，保证性能良好, 并将特殊器械及用物消毒备好。3手术用物准备：剖腹包，剖腹被，手术衣，中单，10mm曲卡，一次性12mm曲卡一个，一次 性5mm曲卡三个，大包套针，1、4、7号线，3-0薇乔，5-0泰克缝线，2-0贝朗缝线，45爱惜 康闭合器，白色钉子四个，16号双腔、20号三枪导尿管，超生刀，等术中护理：1. 麻醉配合：患者进入手术室建立一条外周筋脉通道，若病人身体一般情况差可配合麻醉 师进行深静脉穿刺，配合麻醉体位摆放，严密观察患者的生命体征，防止麻醉意外。2. 手术体位摆放：取平卧位，两腿分开，将两腿固定好，臀部下方垫一方垫，术中将头放 低30-45度3. 术中配合;麻醉成功后，取平卧位，消毒铺单，留置导尿。脐上2cm做切口，穿入10mm 曲卡，接气腹管，充气腹，放入腹腔镜镜头，监视下于下腹部穿入一个12mm曲卡和三个5mm 曲卡作为操作通道于髂血管表面切开盆底筋膜，沿血管表面行淋巴清扫，清扫范围近端至肠 系膜下动脉根部，外侧至生殖股神经，内侧至髂内静脉及闭孔神经，清扫淋巴结按部位分别 送病检，清扫过程中游离双侧输尿管，于膀胱入口近端分别将之离断，切开膀胱子宫陷凹处 腹膜，沿膀胱后壁游离至膀胱颈，保留子宫及阴道。离断子宫圆韧带及双侧膀胱侧韧带，距 尿道内口 0.5cm处离断膀胱颈，将膀胱完整切除。距回盲部20cm处取末端回肠约40cm作为新膀胱用，于截取肠袢两端分别以45mm直线切 割吻合器离断肠管及部分肠系膜，将肠管两断端重叠10cm，于肠系膜对侧肠壁作1cm切口 后分别放入切割吻合器作侧侧吻合，再以45cm切割吻合器将切口闭合恢复肠管连续性。 游离肠袢取最低点作直径2cm切口，3-0薇乔线锁边缝合一周，以2-0贝朗缝线连续吻合后 尿道及肠袢切口。于肠袢系膜对侧肠壁切开全层，保留近端10cm肠管作为输出袢。3-0薇 乔线连续缝合内侧切缘形成新膀胱后壁，双侧输尿管末端剖开1cm，于新膀胱输入袢肠壁作 切口，5-0泰克薇乔线2定点端侧连续吻合输尿管与新膀胱壁，吻合完毕前分别置入7号单 J管一根，新膀胱内置入20号三腔尿管一根，以3-0薇乔线连续缝合新膀胱外侧切缘使新膀 胱成形。4查有无活动性出血，盆底置引流管一根，脐上曲卡延长切口 3cm，将1000mm盐水袋剪成 标本袋放入腹腔，取出标本。护理体会：1熟悉手术步骤，主动配合手术此手术所用的器械较多，术中应将器械放置好， 看管好，传递到位，防止器械掉地污染影响手术的进展。术中及时将超刀等器械上残留的组 织及血痂及时清理干净，不要影响器械的使用，影响使用效果。2术前将手术所需要的器械，敷料，仪器等用物备齐，并检查其性能，使其处于 功能状态，以达到在手术配合中忙而不乱，井然有序。3手术体位尽可能舒适，并固定牢固，防治神经损伤，压疮的发生，尤其注意要 上好肩托，防止病人在术中头低位时发生滑落，电极板粘好，防止灼伤。4因术中常需将小纱布塞入腹腔止血，故术前及关闭切口前后器械护士与巡回护 士应共同清点纱布，缝针等用物，并作好记录，书中密切注意手术进程，及时供应手术物品， 确保手术顺利完成。5.术中严密监测生命体征变化，尤其注意CO分压，观察CO吸收情况，手术结 束时注意放出体内残留的CO气体，防止高碳酸血症，酸中毒的发生。6术中应密切观察病人头低脚高的体位情况，防止意外发生，此手术时间较长， 头低的角度不应太大，手术结束后立即将床摇平，防止病人脑充血。7手术结束后腔镜器械认真清洗，将器械拆开分解后清洗干净，管腔内勿留血痂 腹腔镜镜头及超刀线手柄处切勿摩擦碰撞，保护好，清洗镜头是不要摩擦镜面，轻轻擦拭。8手术结束，光源线应盘曲成自然弧度妥善放置，不可将其弯折成角，以免造成 光导纤维断裂。