食品经营许可证申请表格（DOC78）

A.1-1食品经营许可证申请书NO： 食 品品 经 营 许许 可 证 申 请请 书经营者名称称（盖章章或签字字）：申请日期： 年 月 日日敬告1、申请人人应当了了解相关关的法律律、法规规，并确确知其享享有的权权利和应应承担的义务。2、申请人人应当如如实向许许可机关关提交有有关材料料和反映映真实情情况，并并对申请材料的的真实性性、有效效性、合合法性负负责。3、提交的的申请材材料、证证件复印印件应当当是原件件，如需需提交复复印件的的，应当当在复印印件上注注明与原原件一致致，并由由申请人人或者指指定代表表（委托代理人）签签字（盖盖章）。4、提交的的申请材材料、证证件复印印件应当当使用 A4 纸。5、填写申申请书应应当字迹迹工整，使使用钢笔笔或签字字笔（蓝蓝色或者者黑色）。6、在申请请许可过过程中，申申请人应应当认真真阅读申申请书的的内容。 52填报说明1. 经营者名称称应当与与营业执执照上标标注的名名称一致致。 2. 按营业执照照上标注注填写社社会信用用代码；如无社社会信用用代码，则则填写营营业执照照 注册号号；个体体经营者者填写相相关身份份证件号号码。 3. 本申请书内内所称法法定代表表人（负负责人）包包括：企业法法人的法法定代表表人； 个人独独资企业业的投资资人；分支机机构的负负责人；合伙企企业的执执行事务务合伙 人（委委派代表表）；个体工工商户业业主；农民专专业合作作社的法法定代表表人。 4. 住所应当与与营业执执照上标标注的住住所一致致。 5. 填写经营场场所时要要具体表表述所在在位置，明明确到门门牌号、房房间号，与与营业执执照 上要求求一致。 6. 申请人应选选择主体体业态和和经营项项目，并并在中打。 7. 本申请书内内所称食食品安全全管理人人员是指指企业内内部专职职或兼职职的食品品质量安安 全负责人。 附申报资料料资料名称1. 食品经营营许可证证申请请书； 2. 营业执照或或者其他他主体资资格证明明文件复复印件； 3. 与食品经营营相适应应的主要要设备设设施布局局、操作作流程等等文件； 4. 食品安全自自查、从从业人员员健康管管理、进进货查验验记录、食食品安全全事 故处置置等保证证食品安安全的规规章制度度； 5. 利用自动售售货设备备从事食食品销售售的，申申请人还还应当提提交自动动售货 设备的的产品合合格证明明、具体体放置地地点，经经营者名名称、住住所、联联系方 式、食食品经营营许可证证的公示示方法等等材料； 6. 申请销售散散装熟食食制品的的，应当当提交与与挂钩生生产单位位的合作作协议 （合同同），提提交生产产单位的的食品品生产许许可证复复印件； 7. 在餐饮服务务中提供供自酿酒酒的经营营者，应应提供具具有资质质的食品品安全 第三方方机构出出具的对对成品安安全性的的检验合合格报告告； 8. 申请人委托托他人办办理食品品经营许许可申请请的，代代理人应应当提交交授权 委托书书以及代代理人的的身份证证明文件件。 食 品品 经 营 许许 可 证 申 请请 表经营者名称称社会信用代代码（证件号码码）住所省（区/市市） 市（区区） 县 乡（镇镇/街道） 村村（路/弄） 门牌牌号码经营场所省（区/市市） 市（区区） 县 乡（镇镇/街道） 村村（路/弄） 门牌牌号码实体门店是，否否仓库地址（如如有） 省（区区/市） 市（区区） 县 乡（镇镇/街道） 村村（路/弄） 门牌牌号码主体业态食品销售售经营者者餐饮服务务经营者者单位食堂堂备注：1.是否含含网络经经营：是，否；如如开展网网络经营营，请填填写：网网站地址 ，并并上传网网站截图图。2.中央厨厨房：有，无；3.用餐配配送单位位：是，否；4.利用自自动售货货设备从从事食品品销售：是，否。经营项目1. 预包装食食品销售售预包装食食品（含含冷藏冷冷冻食品品）销售售预包装食食品（不不含冷藏藏冷冻食食品）销销售2. 散装食食品销售售散装食品品（含冷冷藏冷冻冻食品）销销售散装食品品（不含含冷藏冷冷冻食品品）销售售3. 特殊食食品经营项目保健食品品销售特殊医学学用途配配方食品品销售婴幼儿配配方乳粉粉销售其他婴幼幼儿配方方食品销销售4. 其其他类食食品销售售 5. 热热食类食食品制售售6. 冷冷食类食食品制售售7.生食食类食品品制售8. 糕糕点类食食品制售售9. 自自制饮品品制售10. 其他类类食品制制售 备注：如申请散装装食品销销售，还还应判定定散装熟熟食销售售：是，否；如申请自制制饮品制制售，还还应判定定自酿酒酒销售：是，否。申请副本数数（份）有效期（年年）经济性质企业 个体工工商户 农民民专业合合作社职工人数（人人）应体检人（人人）邮政编码E-maiil保证申明申请人承诺诺：本申请书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法、有有效，复印文文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字字（盖章）：委托代理理人签字字： 年 月 日法 定 代代 表 人 （ 负 责责 人 ） 情情 况 登 记 表表姓名性别民族职务户籍登记住住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人人（负责责人）签签字： 年 月 日备注：食品品经营单单位法定定代表人人（负责责人）应应当履行行以下承承诺（声声明），并并签字加加盖单位位公章。法定代表人人（负责责人）承承诺（声声明）： 本人向许可可机关郑郑重声明明：过去去五年内内，本人人担任直直接负责责的主管管人员和和食品安安全管理理人员所所在的食食品经营营单位，不不存在被被吊销食食品生产产经营（卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服 务）许可可证的情情形。同同时，本本单位将将严格遵遵守食食品安全全法的的规定。谨此承诺，本本表所填填内容不不含虚假假成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。签字（盖章章）：年月 日日（身份证件件复印件件粘贴处处）食品安全专专业技术术人员 、食品品安全管管理人员员情况登登记表人员分类姓名性别名字户籍登记住住址证 件类 型证件号职务联系电话任免单位食品安全 专业技术术 人员员食品安全管理人员备注食品经营单单位食品品安全管管理人员员应当履履行以下下承诺（声声明），并并签字加加盖单位位公章。食品安全管管理人员员承诺（声声明）：本人向许可可机关郑郑重声明明：过去去五年内内，本人人担任直直接负责责的主管管人员和和食品安安全管理理人员所所在的食食品经营营单位，不存在在被吊销销食品生产经经营（卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务）许许可证的的情形。谨此承诺，本本表所填填内容不不含虚假假成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。签字（盖章章）： 年 月 日从业人员情情况登记记表序号姓名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号号工种发证单位食品安全设设施设备备登记表表食品安全设设施设备备序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证证：本申申请书中中所填内内容及所所附资料料均真实实、合法法。如有有不实之之处，本本人（单位）愿愿负相应应的法律律责任，并并承担由由此产生生的一切切后果。申请人（签签名）：法定代代表人（负负责人或或业主）（签签名）：年月 日日委托书兹委托（代代理或代代理人姓姓名）向食品品药品监监督管理理部门办办理(名称)的的食品品经营许许可证申申请相关关手续。委托事项及及权限：1、 同同意 不同同意核对对申请材材料中的的复印件件并签署署核对意意见；2、 同同意不不同意修修改自备备材料中中的填写写错误；3、 同同意 不同同意修改改有关表表格的填填写错误误；4、 同同意 不同同意领取取食品品经营许许可证和和有关文文书；5、其他委委托事项项及权限限（请详详细注明明）委托的期限限：自年年月日至至年月日日 委托代理人人签字：委托代理人人联系方方式：固固定电话话 移动电电话 委托人签字字或加盖盖公章：年 月 日备注：1、委委托人是是指申请请人。申申请人是是法人和和经济组组织的由由其盖章章；申请请人是自自然人的的由其本本人签字字或盖章。2、委托事事项及权权限，由由委托人人选择“同意”或“不同意意”，并在在中打；第 55 项按按授权内内容自行行填写。(委托代理理人身份份证明复复印件粘粘贴处)A.1-22食品品经营许许可证申申请审核核意见表表 食品经经营许可可证 申请请审核意意见表经营者名 称称法定代表人人（负责责人）社会信用代 码（证件号码码）住所省（区/市市） 市（区区） 县 乡（镇镇/街道） 村村（路/弄） 门牌牌号码经营场所省（区/市市） 市（区区） 县 乡（镇镇/街道） 村村（路/弄） 门牌牌号码仓库地址（如有）省（区/市市） 市（区区） 县 乡（镇镇/街道） 村村（路/弄） 门牌牌号码主体业态经营项目是否举行听证是 否否听证举行日期听证结论是否现场核 查查是 否否现场核查日 期期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签签字： 年 月月 日审查意见审查人员签签字： 年月 日日核准意见审查人员签签字：年 月 日日审批人员签签字： 年 月 日日常监督管理机构日常监督管理人员备注A.1-33 核发发食品品经营许许可证情情况登记记表核发食品品经营许许可证情情况登记记表发证人员签签字发证日期 年 月月 日领取许可证证情况本人领取了了许可证证正本 1 份份，副本本 份份。领取人签字字（盖章章）： 年 月 日领取人身份份证明复复印件粘粘贴处备注A.2-11食品品经营许许可证变变更申请请书NO：食品经营营许可证证变更更申请书书经营者名称称（盖章章或签字字）：申请日期： 年 月 日敬 告1、申请人人应当了了解相关关的法律律、法规规，并确确知其享享有的权权利和应应承担的义务务。2、申请人人应当如如实向许许可机关关提交有有关材料料和反映映真实情情况，并并对申请材料料的真实实性、有有效性、合合法性负负责。3、提交的的申请材材料、证证件复印印件应当当是原件件，如需需提交复复印件的的，应当在复印印件上注注明与原原件一致致，并由由申请人人或者指指定代表表（委托代理理人）签签字（盖盖章）。4、提交的的申请材材料、证证件复印印件应当当使用 A4 纸。5、填写申申请书应应当字迹迹工整，使使用钢笔笔或签字字笔（蓝蓝色或者者黑色）。6、在申请请许可过过程中，申申请人应应当认真真阅读申申请书的的内容。填报说明1.经营营者名称称应当与与营业执执照上标标注的名名称一致致。 2.按营营业执照照上标注注填写社社会信用用代码；如无社社会信用用代码，则则填写营营业执照照 注册册号；个个体经营营者填写写相关身身份证件件号码。 3.填写写经营场场所时要要具体表表述所在在位置，明明确到门门牌号、房房间号，与与营业执执照 上上要求一一致。 4.本申申请书内内所称食食品安全全管理人人员是指指企业内内部专职职或兼职职的食品品质量安安 全负责人。 5.对于于申请变变更的项项目，申申请人应应在对应应中打打，再再按照要要求填写写变更内内容。 6.经营营场所发发生变化化，应当当重新申申请食品品经营许许可。附申报资料料资料名称1.食食品经营营许可证证变更更申请书书；2.食食品经营营许可证证正本本、副本本；3.与变变更食品品经营许许可事项项有关的的其他材材料； 4.申请人人委托他他人办理理许可申申请手续续的，委委托代理理人应当当提交委委托书以以及委托托代理人人的身份份证明。食品经营营许可证证变更更申请表表许可证编号号经营场所项 目目原许可事项项申请变更为为经营者名 称称社会信用代代码（证证件号码码）住 所所省（区/市市） 市（区区） 县 乡（镇镇/街道） 村村（路/弄） 门牌牌号码省（区/市市） 市（区区） 县 乡（镇镇/街道） 村村（路/弄） 门牌牌号码仓库地址（如有）省（区/市市） 市（区区） 县 乡（镇镇/街道） 村村（路/弄） 门牌牌号码省（区/市市） 市（区区） 县 乡（镇镇/街道） 村村（路/弄） 门牌牌号码主体业态食品销售售经营者者餐饮服务务经营者者单位食堂堂备注：1.是否含含网络经经营：是，否；网站地址2.中央厨厨房：有，无；3.用餐配配送单位位：是是，否否；4.利用自自动售货货设备从从事食品品销售：是，否。食品销售售经营者者餐饮服务务经营者者单位食堂堂备注：1.是否含含网络经经营：是，否；如开展网络络经营，请请填写：网站地地址，并并上传网网站截图图。2.中央厨厨房：有，无；3.用餐配配送单位位：是是，否否4.利用自自动售货货设备从从事食品品销售：是，否。经营项目1. 预包装食食品（含含冷藏冷冷冻食品品）销售售预包装食食品（含含冷藏冷冷冻食品品）销售预包装食食品（不不含冷藏藏冷冻食食品）销售2. 散装食品品销售散装食品品（含冷冷藏冷冻冻食品）销销售散装食品品（不含含冷藏冷冷冻食品品）销售售3. 特殊食品品销售保健食食品销售售特殊医医学用途途配方食食品销售售婴幼儿儿配方乳乳粉销售售其他婴婴幼儿配配方食品品销售4. 其他类食食品销售售5. 热食类食食品制售售6. 冷食类食食品制售售7. 生食类食食品制售售8. 糕点类食食品制售售9. 自制饮品品制售10. 其他类食食品制售售备注：如申请散装装食品销销售，还还应判定定 散装装熟食销销售：是，否；如申请自制制饮品制制售，还还应判定定 自酿酿酒销售售：是是，否否。1. 预包装食食品（含含冷藏冷冷冻食品品）销售售预包装食食品（含含冷藏冷冷冻食品品）销售预包装食食品（不不含冷藏藏冷冻食食品）销销售2. 散装食品品销售散装食品品（含冷冷藏冷冻冻食品）销销售散装食品品（不含含冷藏冷冷冻食品品）销售售3. 特殊食品品销售保健食食品销售售特殊医医学用途途配方食食品销售售婴幼儿儿配方乳乳粉销售售其他婴婴幼儿配配方食品品销售4. 其他类食食品销售售5. 热食类食食品制售售6. 冷食类食食品制售售7. 生食类食食品制售售8. 糕点类食食品制售售9. 自制饮品品制售10. 其他类食食品制售售备注：如申请散装装食品销销售，还还应判定定 散装装熟食销销售：是，否；如申请自制制饮品制制售，还还应判定定 自酿酿酒销售售：是是，否否。其它信息是否申请延延续：是是，否；如是，申申请延续续期限： 年经济性质：有效期至 年 月月 日邮政编码：E-maiil：保证申明 申请人承诺诺，本申申请书中中所填内内容及所所附资料料均真实实、合法法、有效效，复印印文本均均与原件件一致。如有不实之之处，本本人（单单位）愿负相应应的法律律责任，并并承担由由此产生生的一切切后果。申请人签字字（盖章章）：指定代代表或委委托代理理人签字字：年月 日日年 月 日法定代表人人（负责责人）变变更情况况登记表表项 目原法定代表表人（负负责人）情况况申请变更法法定代表表人（负负责人）情情况姓 名性 别民 族户籍登记住住址证件类型证件号职 务任务单位联系电话法定代表人人（负责责人）签字字： 年年 月月 日日备注：食品品经营单单位法定定代表人人（负责责人）应应当履行行以下承承诺（声声明）,并签字字加盖单单位公 章。法定代表人人（负责责人）承承诺（声声明）： 本人向许可可机关郑郑重声明明：过去去五年内内，本人人担任主主管人员员所在的的食品经经营单位位，不存在被吊销销食品生生产经营营（卫生生、生产产、流通通或者餐餐饮服务务）许可可证的情情形。同同时，本本单 位将严严格遵守守食品品安全法法的规规定。谨此承诺，本本表所填填内容不不含虚假假成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。签字（盖章章）：年月 日日（身份证件件复印件件粘贴处处）食品安全专专业技术术人员、管管理人员员 变更情况登登记表原食品安全全专业技技术人员员、管理理人员情情况人员类型姓 名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号职 务联系电话申请变更食食品安全全专业技技术人员员、管理理人员情情况人员类型姓名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号职务联系电话食品安全设设施设备备变更情情况登记记表原食品安全全设施设设备情况况设备名称数量位置备注申请变更食食品安全全设施设设备情况况设备名称数量位置备注委托书 兹委托_（代代表或代代理人姓姓名）向向食品药药品监督督管理部部门办理理（名称称）_的的食品经营营许可证证申请请相关手手续。委托事项及及权限：1、 同意意 不同意意核对申申请材料料中的复复印件并并签署核核对意见见；2、同意不不同意修修改自备备材料中中的填写写错误；3、同意不不同意修修改有关关表格的的填写错错误；4、同意不不同意领领取食食品经营营许可证证和有有关文书书；5、其他委委托事项项及权限限（请详详细注明明）：_委托的期限限：自_ 年_ 月_ 日至_ 年_ 月_ 日 委托代理人人签字：_委托代理人人联系方方式：固固定电话话_移动电话_委托人签字字或加盖盖公章：年 月月 日 备注：1、委委托人是是指申请请人。申申请人是是法人和和经济组组织的由由其盖章章；申请请人是自自然人的的由其本本人签字字或盖章。2、委托事事项及权权限，由由委托人人选择“同意”或“不同意意”，并在在中打；第 55 项按按授权内内容自行行填写。（指定代表表或委托托代理人人身份证证明复印印件粘贴贴处）A.2-22食品品经营许许可证变变更审核核意见表表食品经营营许可证证变更更审核意意见表许可证编号号经营场所省（区/市市） 市（区区） 县 乡（镇镇/街道） 村村（路/弄） 门牌牌号码变更项目经营者名称称社会信用用代码（证证件号码码）法定代表表人（负负责人）住所仓库库地址主体业态经营项目目食品安全全管理人人员食品安全全设施设设备经营者名称称法定代表人人（负责人）住所省（区/市市） 市（区区） 县 乡（镇镇/街道） 村村（路/弄） 门牌牌号码仓库地址省（区/市市） 市（区区） 县 乡（镇镇/街道） 村村（路/弄） 门牌牌号码主体业态经营项目是否举行听听证是 否听证举行日日期听证结论是否现场核核查是 否现场核查日日期现场核负责责人核查结论受理意见受理人员签签字： 年年 月 日审查意见审查人员签签字： 年年 月 日核准意见审查人员签签字： 年 月 日审批人员签签字： 年 月 日日常监督管理机构日常监督管理人员备注A.2-33 核发发食品品经营许许可证变变更情况况登记表表核发食品品经营许许可证变变更情况况登记表表发证人员签签字发证日期 年 月 日领证许可证证情况本人领取了了许可证证正本11份，副本本 份。领取人签字字（盖章章）： 年年 月月 日日领取人身份份证明复复印件粘粘贴处备注A.3-11食品品经营许许可证延延续申请请书NO：_ 食 品品 经 营 许许 可 证 延延续 申申 请 书申请者名称称（盖章章或签字字）：申请日期： 年 月 日日敬告1、申请人人应当了了解相关关的法律律、法规规，并确确知其享享有的权权利和应承担的的义务。2、申请人人应当如如实向许许可机关关提交有有关材料料和反映映真实情情况，并并对申请请材料的的真实性性、有效效性、合合法性负负责。3、提交的的申请材材料、证证件复印印件应当当是原件件，如需需提交复复印件的，应当当在复印印件上注注明与原原件一致致，并由由申请人人或者指定代表（委委托代理理人）签签字（盖盖章）。4、提交的的申请材材料、证证件复印印件应当当使用 A4 纸。5、填写申申请书应应当字迹迹工整，使使用钢笔笔或签字字笔（蓝蓝色或者者黑色）。6、在申请请许可过过程中，申申请人应应当认真真阅读申申请书的的内容。填报说明1. 请在填写前前认真阅阅读填写写说明，严严格按照照要求填填写。 2. 本申请书由由申请人人填写。可可用钢笔笔或签字字笔填写写或打印印，字迹迹清晰、工工整， 不得有有涂改现现象。 3. “原核准内内容”栏严格格按照原原食品经经营许可可的内容容填写。4. 在对应分类类及备注注栏勾选选相应的的项目。 5. 食品经营者者基本信信息按实实际情况况填写，布布局流程程、设施施设备等等内容变变化情况况如实填填报，如如有变化化的，另另附变化化情况说说明材料料。 6. 如因内容过过多，表表内无法法填写，可可后续页页。 附申报资料料资料名称1. 食品经营营许可证证延续续申请书书；2. 食品经营营许可证证正本、副副本；3. 与延续食品品经营许许可事项项有关的的其他材材料。53食品经营营许可证证延续续申请表表原核准内容许可证编号号社会信用代代码（证件号码码）经营者名称称住 所省（区/市市） 市（区区） 县 乡（镇镇/街道） 村（路路/弄） 门牌号号码经营场所省（区/市市） 市（区区） 县 乡（镇镇/街道） 村（路路/弄） 门牌号号码仓库地址省（区/市市） 市（区区） 县 乡（镇镇/街道） 村（路路/弄） 门牌号号码主体业态食品销售售经营者者餐饮服务务经营者者单位食堂堂备注：1.是否含含网络经经营：是，否；如如开展网网络经营营，请填填写：网网站地址址 ，并上上传网站站截图。2.中央厨厨房：有，无；3.用餐配配送单位位：是是，否否；4.利用自自动售货货设备从从事食品品销售：是，否。经营项目1.预预包装食食品（含含冷藏冷冷冻食品品）销售售 预包装食食品（含含冷藏冷冷冻食品品）销售售 预包装食食品（不不含冷藏藏冷冻食食品）销销售 2.散散装食品品销售 散装食品品（含冷冷藏冷冻冻食品）销销售 散装食品品（不含含冷藏冷冷冻食品品）销售售3.特特殊食品品销售保健食品品销售特殊医学学用途配配方食品品销售婴幼儿配配方乳粉粉销售其他婴幼幼儿配方方食品销销售 4.其其他类食食品销售售5.热热食类食食品制售售 6.冷冷食类食食品制售售 7.生生食类食食品制售售 8.糕糕点类食食品制售售 9.自自制饮品品制售 10.其其他类食食品制售售 备注：如申请散装装食品销销售，还还应判定定 散装熟熟食销售售：是是，否否；如申申请自制制饮品制制售，还还应判定定 自酿酒酒销售：是，否食品经营者基本信息有效期至年 月 日发证机关经济性质企业 个体工工商户 农民民专业合合作社申请副本数数（份）职工人数（人人）应体检人数数（人）邮政编码E-maiil布局流程、设设施设备备等内容有无无变化无有（另附附变化情情况说明明材料）延续信息许可证延续续期限 年 月 日保证申明申请人承诺诺，本申申请书中中所填内内容及所所附资料料均真实实、合法法、有效效，复印印文本均均与原件一致。如如有不实实之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并并承担由由此产生生的一切切后果。本申请只涉涉及延续续许可，除除所附变变化情况况说明材材料里提提及的内内容外其其他内容容内容 未发生生变化。申请人签字字（盖章章）： 指定代代表或委委托代理理人签字字：年 月 日 年 月 日法定代表人人（负责责人）情情况登记记表姓名性别民族职务户籍登记住住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人人（负责责人）签签字： 年 月月 日保证申明备注：食品品经营单单位法定定代表人人（负责责人）应应当履行行以下承承诺（声声明），并并签字加加盖单位位公章。法定代表人人（负责责人）承承诺（声声明）：本人向许可可机关郑郑重声明明：过去去五年内内，本人人担任直直接负责责的主管管人员和和食品安安全管理理人员所所在的食食品经营营单位，不不存在被被吊销食食品生产产经营（卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务）许许可证的的情形。同同时，本本单位将将严格遵遵守食食品安全全法的的规定。谨此承诺，本本表所填填内容不不含虚假假成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。签字（盖章章）：年 月 日（身份证件件复印件件粘贴处处）备注：法定定代表人人（负责责人）范范围请参参照填报报说明第第 3 项。123食品安全管管理人员员情况登登记表姓名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号职务联系电话任免单位备注食品经营单单位食品品安全管管理人员员应当履履行以下下承诺（声声明），并并签字加加盖单位位公章。食品安全管管理人员员承诺（声声明）：本人向许可可机关郑郑重声明明：过去去五年内内，本人人担任直直接负责责的主管管人员和和食品安安全管理理人员所所在的食食品经营营单位，不不存在被被吊销食食品生产产经营（卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务）许许可证的的情形。谨此承诺，本本表所填填内容不不含虚假假成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。签字（盖章章）： 年 月 日 从从业人员员登记表表序号姓名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号号工种发证单位食品安全设设施设备备登记表表食品安全设设施设备备序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证证：本申申请书中中所填内内容及所所附资料料均真实实、合法法。如有有不实之之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并并承担由由此产生生的一切切后果。申请人（签签名）：法定代代表人（负负责人或或业主）（签签名）：年 月 日委托书兹委托（代代表或代代理人姓姓名）向向食品药药品监督督管理部部门办理理（名称称）的食食品经营营许可证证申请请相关手手续。委托事项及及权限：1、同意意不同同意核对对申请材材料中的的复印件件并签署署核对意意见；2、同意意不同同意修改改自备材材料中的的填写错错误；3、同意意不同同意修改改有关表表格的填填写错误误；4、同意意不同同意领取取食品品经营许许可证和和有关文文书；5、其他委委托事项项及权限限（请详详细注明明）： 委托的期限限：自年年月日至至年月日日委托代理人人签字：委托代理人人联系方方式：固固定电话话 移动电话 委托人签字字或加盖盖公章：年 月 日日备注：1、委委托人是是指申请请人。申申请人是是法人和和经济组组织的由由其盖章章；申请请人是自自然人的的由其本本人签字字或 盖章。2、委托事事项及权权限，由由委托人人选择“同意”或“不同意意”，并在在中打打；第第5项按授授权内容容自行填填写。（指定代表表或委托托代理人人身份证证明复印印件粘贴贴处）A.3-22食品品经营许许可证延延续审核核意见表表食品经营营许可证证延续续审核意意见表经营者名称社会信用代代码（证证件号码码）法定代表人人（负责责人）住 所所 市(区) 县（市/区） 乡乡（镇/街道） 村村（路/弄） 门牌牌号码经营场所 市(区) 县（市/区） 乡乡（镇/街道） 村村（路/弄） 门牌牌号码仓库地址 市市(区) 县（市/区） 乡乡（镇/街道） 村村（路/弄） 门牌牌号码主体业态经营项目是否举行听证是否听证举行日期听证结论是否现场核查是否现场核查日期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签签字： 年 月 日审查意见审查人员签签字： 年 月 日核准意见审核人员签签字：年 月月 日审批人员签签字： 年 月 日日常监督 管理理机构日常监督 管理理人员备注A.3-33核发食食品经营营许可证证延续续情况登登记表核发食品品经营许许可证延延续情况况登记表表发证人员签签字发证日期 年 月 日领取许可证证情况本人领取了了许可证证正本11份，副副本 份。领取人签字字（盖章章）： 年 月 日领取人身份份证复印印件粘贴贴处备注A.4-11食品品经营许许可证补补证申请请书NO： 食品经营营许可证证补证证申请书书经营者名称称（盖章章或签字字）：申请日期： 年 月月 日日敬告1、申请人人应当了了解相关关的法律律、法规规，并确确知其享享有的权权利和应应承担的的义务。2、申请人人应当如如实向许许可机关关提交有有关材料料和反映映真实情情况，并并对申请请材料的的真实性性、有效效性、合合法性负负责。3、提交的的申请材材料、证证件复印印件应当当是原件件，如需需提交复复印件的的，应当当在复印印件上注注明与原原件一致致，并由由申请人人或者委委托代理理人签字字（盖章章）。4、提交的的申请材材料、证证件复印印件应当当使用AA4纸。5、填写申申请书应应当字迹迹工整，使使用钢笔笔或签字字笔（蓝蓝色或者者黑色）。6、在申请请许可过过程中，申申请人应应当认真真阅读申申请书的的内容。附申报资料料资 料 名名 称 1. 食食品经营营许可证证补证证申请书书；2. 食品品经营许许可证遗遗失的，申申请人应应当提交交在县级级以上地地方食品品药品监监督管理理部门网网站或者者其他县县级以上上主要媒媒体上刊刊登遗失失公告的的材料；食品经经营许可可证损坏坏的，应应当提交交损坏的的食品经经营许可可证原件件。食品经营营许可证证补证证申请表表经营者名 称称许可证编号号联系电话补证类型正本 副本补证数量申请补证原因食品经营营许可证证遗失；食品经营营许可证证损坏。如食品经营营许可证证遗失，请请填写：公告报刊名名称公告日期保证申明 申请人承诺诺，本申申请书中中所填内内容及所所附资料料均真实实、合法法、有效效，复印印文本与与原件一一致。如如有不实实之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并并承担由由此产生生的一切切后果。申请人签字字（盖章章）：指定代代表或委委托代理理人签字字：年月 日日 年 月 日委托书兹委托（代代理或代代理人姓姓名）向食品品药品监监督管理理部门办办理(名称)的食食品经营营许可证证申请请相关手手续。委托事项及及权限：1、同意意 不同意意核对申申请材料料中的复复印件并并签署核核对意见见；2、同意意 不同意意修改自自备材料料中的填填写错误误；3、同意意不同意意修改有有关表格格的填写写错误；4、同意意 不同意意领取食食品经营营许可证证和有有关文书书；5、其他委委托事项项及权限限（请详详细注明明）：委托代理人人签字：自 年 月月 日日至 年 月月 日委托代理人人签字：委托代理人人联系方方式：固固定电话话 移动电话 委托人签字字或加盖盖公章： 年年 月月 日 备注：1、委委托人是是指申请请人。申申请人是是法人和和经济组组织的由由其盖章章；申请请人是自自然人的的由其本本人签字字或盖章章。2、委托事事项及权权限，由由委托人人选择“同意”或“不同意意”，并在在中打；第 55 项按按授权内内容自行行填写。（指定代表表或委托托代理人人身份证证明复印印件粘贴贴处）A.4-22食品品经营许许可证补补证审核核意见表表食品经营营许可证证补证证审核意意见表经营者名 称称许可证编号号申请补证原因受理意见受理人员签签字： 年 月 日核准意见审核人员签签字： 年 月 日审批人员签签字：年 月 日日常监督管理结构日常监督管理人员备注A.4-33 核发发食品品经营许许可证补补发情况况登记表表核发食品品经营许许可证补补发情况况登记表表发证人员签签字发证日期年 月月 日领取许可证证情况本人领取了了许可证证正本 1 份，副副本 份领取人签字字（盖章章）： 年 月 日领取人身份份证复印印件粘贴贴处备注A.5-11食品品经营许许可证注注销申请请书NO： 食品经经营许可可证 注注销申请请书经营者名称称（盖章章或签字字）：申请日期： 年 月 日日敬告1、申请人人应当了了解相关关的法律律、法规规，并确确知其享享有的权权利和应应承担 的义务务。2、申请人人应当如如实向许许可机关关提交有有关材料料和反映映真实情情况，并并对申 请材料料的真实实性、有有效性、合合法性负负责。3、提交的的申请材材料、证证件复印印件应当当是原件件，如需需提交复复