先天性心脏病导管介入与外科手术联合治疗

先天性心脏病导管介入与外科手术联合治疗,广东省心血管病研究所 张智伟,导管介入和外科手术联合治疗减小了多次手术的创伤 联合治疗扩大了单一方法治疗的范围 联合治疗复杂先心病，最大程度的发挥导管介入及外科手术的优势， 日趋引起重视 部分发达国家配备有Hybrid治疗专用手术室,外科手术前导管介入治疗 手术中Hybrid治疗 外科手术后导管介入治疗,目前主要的联合治疗包括,一、外科术前经导管联合治疗,经导管房间隔造口术 主肺侧支血管栓塞术 根治术前分流管道的封堵 激光或射频打孔术和经皮球囊肺动脉瓣成形术,经导管房间隔造口术,适应症：TGA/IVS、左心发育不良、TA、右心发育不良综合征、PA/IVS、TAPVC 扩大及建立心房间交通，促进左、右心房血液混合，保证患儿存活，为后期的外科手术做准备,房间隔造口术通常于出生后1-2周内行BAS效果最佳，在X线或超声的指导下进行，超过1个月的可用头端带刀片的球囊导管创建ASD 近年来，房间隔造口术用于TGA和CAPVC姑息治疗的病例有所减少，但在左、右心发育不良综合征中的姑息性治疗价值却更显重要,BAS示意图,新华医院曾报道32例BAS结果，其中TGA25例，6例PA，1例TAPVC，BAS后血氧饱和度明显增高 广东省心研所报道15例BAS结果，TGA12例，PA/VSD 2例，PATVC1例，饱和度由术前50升至术后85，无死亡病例,LV发育不良胎儿的房隔造口 Marshall AC, Circulation. 2004;110:253-258,RA,LA,主肺侧支血管栓塞术,主肺侧支血管是PA/IVS、重型TOF等疾病的常见并发畸形 单纯外科手术易造成术中出血多、术后肺血流过多、低心输出量综合征等 外科手术前栓塞体肺侧支血管，可使外科手术过程简化，提高手术治疗成功率,结合CT及造影明确侧支的来源和分布 大的侧支血栓塞后血氧饱和度明显下降，应在介入后立即性外科手术 栓塞材料包括弹簧栓子、可脱落球囊、各种封堵器、Plug等 广东省心研所共进行了16例术前侧枝循环封堵，75侧枝完全闭塞并于栓塞后立即行外科手术，全部获得成功,重TOF RVOT扩大术后、根治术前侧支血管堵闭,根治术前分流管道的封堵,体肺分流术是紫绀型先心病的常用的姑息治疗方法 Fontan等根治术前，分流血管需要结扎，以免引起术中出血、肺灌注等 手术的瘢痕组织形成，结扎此类血管常有一定困难 经导管封堵治疗效果确切、并发症少,激光或射频打孔术和PBPV,PA/IVS属新生儿时期的危重急症，手术死亡率高 右室发育不良者根治多数需经多次外科手术 激光或射频打孔术和PBPV术主要用于PA/IVS的治疗 该技术对闭锁的肺动脉瓣行激光或射频消融，重建肺动脉与右心室的连接，进而行PBPV，促进右心室的发育。,PA/IVS射频打孔,定位,射频打孔过程,建立轨道及冠脉球囊扩张,球囊扩张 术后造影,沈阳军区总医院报道了4例PA/IVS的激光打孔治疗，成功3例，死亡1例 广东省心研所共应用激光射频打孔治疗PA/IVS 6例，5例成功，1例外科,二、术中应用,分支肺动脉狭窄的经皮球囊成形术和支架植入术 左心发育不良综合征 肌部VSD开胸行经导管堵闭,分支肺动脉狭窄术中介入治疗,分支狭窄且必须进行开胸的病例 支架经导管置入需要较大的鞘管，婴幼儿病例体重轻，无法经导管介入 经导管植入后支架移位的病人，在外科手术时同时行介入治疗,可在手术过程中直视下进行球囊扩张和支架植入 手术前需造影明确狭窄情况 优点：速度快，效果好，并发症少，能避免损伤外周血管,Hjortdal VE, European Journal of Cardio-thoracic Surgery 22 , 885890,直视下支架植入后的X线图片,左心发育不良综合征,左心发育不良综合征是少见的复杂先心病，一般采用Norwood分期手术进行治疗 LV发育不良的Hybrid治疗降低了单纯Norwood手术治疗的难度和风险，但目前该方法尚处于临床试验阶段，其疗效有待进一步观察,左心发育不良外科手术及导管Hybrid治疗,第一期： 环扎左右肺动脉控制肺血流；植入动脉导管支架保持动脉导管 通过BAS建立非限制心房交通，根据需要可植入支架保持心房交通通畅,一期治疗后,第二期： 取出PDA支架并结扎PDA，解除肺动脉环扎 横断肺动脉，近端肺动脉与升主动脉吻合，主动脉弓补片扩大 取出心房支架；行双向GLENN,第三期 通过颈内静脉途径，建立颈内静脉-股静脉途径，植入下腔静脉-上腔静脉覆膜支架，完成经皮FONTAN手术,Cheatham JP et al. 8th international workshop CICSHD,最终,肌部VSD开胸Hybrid治疗,开胸后直接经心表穿刺进行操作 介入器械无须通过常规的经皮血管径路，对介入器械的使用没有血管和体重的限制，对小婴儿的CHD治疗尤为重要 复杂先心病开胸治疗心脏其他畸形时行肌部VSD封堵,Hybrid O.R. - Cath Lab 或 Cath Lab - O.R.,肌部室缺Hybrid治疗,肌部室缺Hybrid治疗,Bacha EA,Pediatr Cardiol 26:169175, 2005,三、术后应用,残余狭窄或梗阻 Fontan类手术后窗孔封堵术 残余室间隔缺损的封堵 经导管瓣膜支架植入术,残余狭窄或梗阻,体肺分流术后分流血管的狭窄 腔肺吻合术后狭窄 Fontan类手术后吻合口狭窄 分支肺动脉狭窄,B-T术后管道狭窄 狭窄管道置入支架,术后分支肺动脉狭窄球囊成形术,术后分支肺动脉狭窄支架植入术,张智伟 等 中华儿科杂志 1998，36（1）：56,Fontan类手术后窗孔封堵术,Fontan类手术是治疗单心室型复杂先天性心脏病的经典手术方法 对一些有手术高危的患者，则可进行所谓“开窗式”Fontan手术，即在腔静脉和肺动脉通路之间的心房内板障故意留下交通口，可防止术后早期体静脉压力过高,Goff等报告了154例Fontan术后经导管成功封堵残留交通口的10年随访结果，封堵后患者血氧饱和度平均上升9.4，发育状况亦明显改善 Gamillscheg等应用可控弹簧栓子封堵14例Fontan术后小残余房间交通，封堵后体动脉血氧饱和度升高，疗效满意,残余室间隔缺损的封堵,TGA+PH 行姑息性大动脉调转术，在室间隔补片上予留一缺损口，防止术后肺动脉高压危象。术后随诊过程中肺动脉压力下降，可通过介入方法残余室间隔缺损封堵 在肺动脉发育不良的TOF患儿行右室流出道补片扩大术后残余室间隔缺损，在术后适当的时机予以封堵,TGA 姑息性switch术后VSD封堵术，广东心研所已进行了12例TGA PH的联合治疗，均获成功,经导管瓣膜支架植入术,主要适应症： 复杂先心病手术后有明显血液动力学意义的肺动脉瓣关闭不全 右室肺动脉带瓣外管道的狭窄和/或瓣膜关闭不全,2000年 Bonhoeffer等将人工瓣膜支架经导管置入一个肺动脉瓣闭锁术后右室肺动脉带瓣通道狭窄并关闭不全男性患者体内，初步显示出经导管人工瓣膜置入术的临床应用价值 2005年Khambadkone 和Bonhoeffer报告了56例经皮人工肺动脉瓣支架植入术，无死亡病例，但有6例出现支架移位、瓣膜再狭窄等并发症,引自：Bonhoeffer P, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:16641669,带瓣支架的临床应用个案: Stent-in-Stent,引自 Bonhoeffer P, PICS-AICS,2007,自行研制的支架,动物实验,经胸穿刺RV行经导管瓣膜支架置换,术中、术后超声,置入术后3个月造影,近年来先心病的治疗向复杂性、危重性发展，在某些复杂先心病的治疗中，往往需要多次外科手术 随着手术次数的增加，手术风险及难度也随之增加，因此，介入性技术将会在复杂先天性心脏病治疗中发挥越来越重要的作用 随着多种介入治疗技术联合应用经验的积累，单纯连续使用多种介入性技术根治某些类型的复杂先天性心脏病将成为可能,国内复杂先天性心脏病外科手术的开展尚不普及，许多介入治疗医师对复杂先天性心脏病了解较少 我们应认识到复杂先天性心脏病介入治疗的特殊性 培养熟悉复杂先天性心脏病的儿科心脏病医师，加强与心外科的交流及合作，开创我国复杂先心病的联合治疗,谢谢！,