不孕症与辅助生殖技术

妇产科学第39章 不孕症与辅助生殖技术,【教学目标】了解女性不孕症的病因，检查方法，不孕症的治疗和辅助生育技术。 【教学重点】不孕的定义、类型 【教学难点】不孕的病因，检查步骤。,定 义,不孕症 凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未曾受孕者. 原发性不孕 婚后未避孕而从未妊娠者. 继发不孕 曾有过妊娠而后未避孕连续2年不孕者. 绝对不孕 夫妇一方有先天或后天解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者. 相对不孕 夫妇一方因某种因素阻碍受孕，导致暂时不孕，一旦得到纠正仍能受孕者.,原 因,阻碍受孕的因素可能在女方、 男方或男女双方。 女性因素约占60% 男性因素约占30 男女双方因素约占10。,l女性不孕因素,输卵管因素 卵巢因素 子宫因素 宫颈因素 阴道因素,（l）输卵管因素,是不孕症最常见因素，占女性不孕因素的1/3。 任何影响输卵管功能的因素，如输卵管发育不全，输卵管炎症，引起伞端闭锁或输卵管粘膜破坏时输卵管闭塞，均可导致不孕。 此外，阑尾炎或产后、术后所引起的继发感染，也可导致输卵管阻塞造成不孕。,（2）卵巢因素,引起卵巢功能紊乱导致持续不排卵的因素占25%。 卵巢病变，如先天性卵巢发育不全、多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢肿瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿等； 下丘脑一垂体一卵巢轴功能紊乱，引起无排卵性月经、闭经等； 全身性疾病（重度营养不良、甲状腺功能亢进等）影响卵巢功能导致不排卵。,（3）子宫因素,子宫先天畸形、子宫粘膜下肌瘤可造成不孕或孕后流产； 子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、宫腔粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床。,（4）宫颈因素,宫颈粘液量和性状与精子能否进入宫腔关系密切。 雌激素不足或宫颈管感染时，均会改变粘液性质和量，影响精子活力和进入数量。宫颈息肉。 宫颈肌瘤能堵塞宫颈管影响精子穿过，宫颈口狭窄也可造成不孕。,（5）阴道因素,阴道损伤后形成的粘连搬痕性狭窄，或先天无阴道、阴道横隔、无孔处女膜，均能影响性交并阻碍精子进入。 严重阴道炎症时，大量白细胞消耗精液中存在的能量物质，降低精子活力，缩短其存活时间而影响受孕。,2男性不孕因素,主要是生精障碍与输精障碍 (1)精液异常 (2)精子运送受阻 (3)免疫因素 (4)内分泌功能障碍 (5)性功能异常,（l）精液异常,先天发育异常 全身原因 局部原因 （2）精子运送受阻 附睾及输精管结核 阳衰、早泄,（3）免疫因素,精子、精浆在体内产生对抗自身精子的抗体 射出的精子发生自身凝集,（4）内分泌功能障碍,男性内分泌受下丘脑一垂体一睾丸轴调节 垂体、甲状腺及肾上腺功能障碍可能影响精子的产生 （5） 性 功 能 异 常 外生殖器发育不良或阳痿致性交困难等。,3男女双方因素,(l)缺乏性生活的基本知识。 (2)男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张。 (3)免疫因素 同种免疫 自身免疫,检查步骤与诊断,通过男女双方全面检查找出原因，这是诊断不孕症的关键。,1男方检查,询问既往有无慢性疾病 了解性生活情况 除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变，尤其是精液常规检查,2女方检查,询问病史 体格检查 女性不孕特殊检查,女性不孕特殊检查,卵巢功能检查 输卵管通畅试验 性交后精子穿透力试验 宫颈粘液、精液相合试验 子宫镜检查 腹腔镜检查,1）卵巢功能检查,主要了解卵巢有无排卵及黄体功能状态 B型超声监测卵泡发育 基础体温测定 阴道脱落细胞涂片检查 宫颈粘液结晶检查 月经来潮前子宫内膜活组织检查 女性激素测定,返回,2）输卵管通畅试验,输卵管通液术 子宫输卵管碘油造影 B型超声下输卵管过氧化氢溶液通液术,返回,3）性交后精子穿透力试验,受试者在性交后28小时内检查 先取阴道后穹隆液检查有无活动精子，若有精子证明性交成功 再取宫颈粘液检查试验时间是否选择恰当 用聚乙烯细导管吸取宫颈管粘液 若精子穿过粘液能力差或精子不活动，应疑有免疫问题 返回,4）宫颈粘液、精液相合试验,试验选在预测的排卵期进行 在光镜下观察精子的穿透能力。若精子能穿过粘液并继续向前运行，提示精子活动力和宫颈粘液性状均正常，表明宫颈粘液中无抗精子抗体。,返回,5）子宫镜检查,了解宫腔内膜情况，能发现宫腔粘连、粘膜下肌瘤、内膜息肉、子宫畸形等。,返回,6）腹腔镜检查,直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连， 并可结合输卵管通色素液术于直视下确定输卵管是否通畅， 必要时在病变处取活检。 另外，对卵巢表面、盆腔腹膜等处的子宫内膜异位结节可以做电凝破坏，锐性分离附件周围粘连。,女性不孕的治疗,治疗生殖器器质性疾病 诱发排卵 补充黄体分泌功能 改善宫颈粘液 输卵管慢性炎症及阻塞的治疗 人工授精 移植,1治疗生殖器器质性疾病,若发现妇科肿瘤、生殖器炎症、阴道横隔、宫腔粘连等疾病应积极治疗。 若为宫颈口狭窄，可行宫颈管扩张术。,2诱发排卵,（1）氯米芬(clomiphene) （2）绒促性素（HCG） （3）尿促性素（HMG） （4）黄体生成激素释放激素（LHRH） 脉冲疗法 （5）溴隐亭,（1）氯米芬,为首选促排卵药，适用于体内有一定雌激素水平者 （2）HCG 具有类似LH作用，常与氯米芬合用 （3）HMG 含有FSH和LH各75U，促使卵泡生长发育成熟。,（4）LHRH脉冲疗法,适用于下丘脑性无排卵， 采用微泵脉冲式静脉注射，脉冲间隔90分钟， （5）溴隐亭 属多巴胺受体激动剂，能抑制垂体分泌催乳激素。 适用于无排卵伴有高催乳激素血症者。,3补充黄体分泌功能,适用于黄体功能不全。 于月经周期第20日开始，每日肌往黄体酮1020mg，连用5日。 4. 改善宫颈粘液 于月经周期第5日起，已烯雌酚0.10.2mg，连服10日， 使宫颈粘液稀薄，有利于精子穿过。,5. 输卵管慢性炎症及 阻塞的治疗,（l）一般疗法 （2）输卵管内注药 （3）输卵管成形术 6. 辅助生殖技术,辅助生殖技术简介,1.人工授精（AIH和AID） 2.宫腔内人工授精（intra-uterine insermination ,IUI） 3其他： 腹腔内人工授精（DIPI） 直接卵泡内授精（DIFI） 经阴道输卵管内授精（TITI） 腹腔镜下精子输卵管内移植（SIFT）,辅助生育技术简介,4.体外授精，胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET） 新进展包括： 赠卵体外受精，胚胎移植和赠胚（oocyte donation IVF-ET） 代孕母亲 冻溶胚胎移植,辅助生育技术简介,显微操作 1）显微受精：包括透明带部分解剖（PZD）；透明带下显微受精（SUZI）；胞浆内单精子注射（intra-cytoplasmic sperm injection,ICSI）. 2)辅助性孵化 3）着床前诊断 共培养 不成熟卵体外成熟（IVM）,1.人工授精,指用器械将精液注入宫颈管内或官腔内取代性交使女性妊娠的方法。 包括用丈夫精液人工授精（AIH）和用供精者精液人工授精（AID） 方法：将精液洗涤处理，取0.30.5ml,注入宫腔内。 多胎妊娠率可达20%，部分患者发生OHSS，严重者约1%。,2. 体外受精与胚胎移植,（in vitro fertilization and embrpo transfer,IVF-ET）即试管婴儿 指：从妇女体内取出卵子，在体外培养一阶段与精子受精，在将发育到一定时期的胚泡移植入妇女宫腔内，着床发育成胎儿。,2. 体外受精与胚胎移植,1978年7月15日首例试管婴儿在英国诞生。 1985年台湾出生第一例试管婴儿。 1986年香港出生第一例试管婴儿。 1988年大陆第一例试管婴儿在北京诞生。,2. 体外受精与胚胎移植,适应症：输卵管性不孕症、原因不明的不孕症、子宫内膜异位症、排卵异常、宫颈因素、男性因素不孕症等。 主要步骤：促进与监测卵泡发育，取卵，体外受精、胚胎移植和移植后处理。,2. 体外受精与胚胎移植,常见的并发症: 1.卵巢过渡刺激综合症，OHSS。分轻度、中度和重度。 2.流产和宫外孕 ：自然妊娠的流产率为10%18%，而IVF-ET中约18.4%30%，大于40岁患者，其流产率高达41.9%58%。 宫外孕的发生率约为3%。正常人群的发生率为0.52/1000妇女年。 3.多胎妊娠：发生率约22%。,3.卵母细胞浆内单精子注射,Intracytoplastic sperm injection ,ICSI. 主要用于男性不育症和多次IVF-ET失败的不明原因性不育症。 主要步骤：促排卵和卵泡监测，取卵和卵丘结构处理，ICSI，胚胎移植和移植后处理。,4.配子移植技术,配子，指男性的精子和女性的卵子。 配子移植技术包括 配子输卵管内移植 配子腹腔内移植 配子经阴道输卵管内移植,4.配子移植技术,特点： 在输卵管壶腹部受精，使配子在正常生理条件下受精。 免除了体外受精和培养及卵子植入的复杂环节。 宫腔内配子移植：将卵母细胞和洗涤后的精子直接移植入妇女宫腔内的技术。,