Madelung综合征2例诊治体会

Madelung 综合征2例诊疗体会于健 孙传东青岛大学医学院附属医院普外二科， 青岛， 266003关键词：Madelung 综合征 诊疗体会Madelung 综合征即Madelung病（Madelungs disease）是一种很罕见的疾病，病理机制尚不清楚。它由大量脂肪沉积并对称分布于面部、颈部和项部。多见于长期饮酒中年男性，该病不会自行恢复，常常会导致一系列功能紊乱。本文回顾性分析了我院诊治的2例Madelung 综合征患者，2例均行手术切除肿物，病理证实为Madelung 综合征，术后均未复发。1. 临床资料患者1，男，48岁，发现颈部肿块1年入院。患者于10年前发现“颈部肿块”，位于颈前区，质软，无压痛，可活动，逐渐增大。2年前颈前区、枕区左右两侧各出现1个性质同前肿物，不伴有呼吸困难，无饮水呛咳，无声音嘶哑，无发热、头痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，曾于当地医院就诊，未予特殊治疗。今为进一步诊治遂来我院，门诊以颈部肿块收入本科。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重未见明显变化。20年前腰部脊柱两侧各出现肿块1个，未予治疗。有吸烟史30余年，1包/天，饮酒史30余年，白酒1斤/天。外科检查：，颈部对称，颈前区可见一肿物，无颈静脉怒张。颈软，无抵抗，颈前区可触及一约30cm x 10cm质软肿物，可活动，无压痛，枕区左右两侧各可触及一约10cm x 10cm质软肿物，无压痛，可活动，气管未触及，甲状腺未及；双侧颈部未触及明显有意义肿大淋巴结。甲功五项未见异常。入院后行B超检查示：颈前部见大量脂肪组织回声，边界欠清，上颈部脂肪组织厚约3.6cm,下颈部胸骨上窝脂肪组织厚约4.2cm。甲状腺显示不清。诊断为颈前部所见，考虑脂肪瘤。颈部CT示：颈部皮下、颌下间隙、舌骨下肌群、项部等处脂肪明显增厚，颌下腺呈横行漂浮样。甲状腺右侧叶见片状略低密度影，局部见点状钙化影。双侧颈I-III区见多个小淋巴结。所扫及颈部余结构未见明显异常。双侧上颌窦局部粘膜增厚（如图），诊断为 Madelung病（多发性对称性脂肪过多症）；甲状腺右侧叶改变，双侧上颌窦炎。术前诊断：1.颈部肿块（多发）2.腰部肿块3.高血压病（3肌）。患者2，男，54岁，主诉：颈部、背部肿物20余年，快速生长1年余。患者于20年前发现后颈部、背部各2个肿物，约花生米大小，质软，无压痛，可活动，无自觉不适，生长缓慢，无特殊治疗。1年前颌下、枕区左叶两侧各出现一个性质同前肿块，肿物生长迅速。睡眠时打鼾，时有憋醒。在当地医院就诊，予以中药治疗（具体不详）。不伴有呼吸困难，无饮水呛咳，无声音嘶哑，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无腹胀腹泻，无寒战高热。今为进一步诊治遂来本院，门诊以颈部肿物收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠可，二便正常，体重增加15千克。既往体健，吸烟史30余年，饮酒史30余年，平均白酒1.5斤/天。外科检查：颈部对称，颈部、下颌部均可见多发肿块，无颈静脉怒张。颈软，无抵抗，气管为触及，甲状腺为触及。颌下，枕区左右两侧均可触及一大小约10cm x 5cm、10cm x 10cm质软肿块，无压痛，可活动；项部可扪及一大小为10cm x 12cm质软肿块，无压痛，可活动。双侧颈部未触及明显有意义淋巴结。TSH 5.520uI/m。术前B超示甲状腺大小形态尚可，内回声均匀，未谈及具体结节。双颈部未见明显有意义肿大淋巴结。上颈部及后颈部围绕颈部一圈见带状增厚的脂肪组织回声，最大深度约2.2cm。诊断为颈部所见，考虑脂肪瘤。颈部CT示：双侧腮腺周围、颌下间隙及双侧颈前后部见大量脂肪密度影沉积。甲状腺未见明显异常密度影。食管上段未见明显异常密度影。颈部未见明显肿大淋巴结影。诊断为：Madelung病表现。术前诊断：多发性脂肪瘤病。2. 诊疗经过2例患者入院后第3天在全麻下行颈部肿物切除术，项部正中肿物采取横切口，项部左右肿物采取纵切口，分别切开皮肤、皮下，探查发现肿物质韧，与周围组织界限不清，无明显包膜，项部左侧、正中、右侧肿物分别约10cm x 10cm x 8cm, 8cm x 10 cm x 8cm, 8cm x 10cm x 8cm,分别游离肿物，尽量完整切除，仔细止血，逐层缝合皮下、皮肤，放置颈部负压引流管2根。剖开肿块为脂肪组织，将肿物送冰冻。手术历时2个小时，术中出血不多。患者术后一般生命体征平稳，神志清楚，呼吸正常，无面部潮红，无瞳孔缩小，无声音嘶哑，无吞咽困难，无饮水呛咳，无四肢抽搐。3天后拔除颈部引流管，共引流血性液体约200ml。肿物送检病理示：（颈部）脂肪瘤，灶区粘液变性（如图）。3 体会 Madelung病也被称为良性对称性脂肪增多症(benign symmetric lipomatosis, BSL)、洛-本综合症(Launois-Bensaude)、多发性对称性脂肪增多症（multiple symmetric lipomatosis, MSL），是一种病因尚不明确的罕见疾病，多发于头部、颈部、上胸部。1846年Brodie首次描述了该病，直到1888年Madelung搜集了一系列相关病例并详细描述了该病的肉眼结构和临床特征1,2。该病多见于长期饮酒的中年男性3,4。患有该病的病人可能表现为吞咽困难，转颈困难，颈部或咽喉部或纵膈内器官的疼痛。敏感性、机动性和自发性神经病变也很常见。病史较长患者扩张的脂肪还会对喉部和器官产生压迫导致呼吸困难。 这种疾病主要表现为多发对称性、无包膜的脂肪沉积（不同于常见的脂肪瘤），对称分布于面部、颈部和部分上肢，而下肢、躯干和喉部较少见。肿瘤团块比较柔软且不对称。尽管本质上是良性病变，但随着向躯干组织的侵润生长也会造成对脏器、血管、神经、喉部、细支气管等器官的压迫作用，其中对食管产生的压迫作用已有报道5。与舌有粘连也有报道6。该病多发于地中海地区和东欧人群中。该病多见于白色人种（其中男：女=15:1）。大约60%-90%的患者中，其中酗酒与该病密切相关。 根据脂肪堆积的组织位置，Donhauser等将该病分为3类：第1类为马德龙脂肪颈（环绕颈部发病）；第2类为伪强壮类（环绕肩部和后背）；第3类为女性类（环绕臀部和腹部）7。如今，临床上多以两类法：第1类为Madelung颈，显著表现为男性颈部、项部、肩部、上肢和上背部的脂肪堆积；第2类可见于女性，表现为过多的脂肪沉积于上背部、三角肌区、上肢、臀部和大腿上部，呈现单纯性肥胖的外貌8。该病的发病机制尚不清楚，然而，关于该病已提出许多假说，如肾上腺素刺激脂类分解作用的缺失；脂肪细胞膜结构的缺陷，肿瘤组织可能起源于褐色脂肪组织，或褐色脂肪组织细胞线粒体DNA的缺陷9,10。Kodish 等提出过多脂肪堆积导致功能性缺陷褐色脂肪组织的肥大。脂肪团块的分布和脂肪瘤细胞的超微结构支持以上假说。最近研究证实，80%的HIV-1感染的患者经蛋白酶抑制剂治疗后会发展为该病，主要由于蛋白酶抑制剂对糖类和脂类化合物代谢的影响11。除了与慢性乙醇中毒密切相关之外，与许多代谢性疾病如糖尿病、血脂异常和系统性疾病如肝病、甲状腺功能减退也常常有联系12。大约85%的患者以自发性、敏感性神经病变为主，其中80%发展为肢体残疾。神经病变发生于脂肪瘤病出现若干年以后。研究证实为轴突萎缩，它与慢性乙醇摄入导致的脱髓鞘化和轴突退变形成对照13。 Madelung病的诊断主要依靠体格检查和临床病史。该病可直接通过视诊来确诊，因为团块典型的分布方式不会随着热量摄入的降低而萎缩。大量对称性的脂肪沉积演变为腮腺区（仓鼠脸），项部（马项圈），后颈部（水牛背）的变形12。CT和磁共振对脂肪过多分布的评估有帮助，超声不能提供足够的术前诊断信息。组织学上，异常脂肪瘤的细胞与正常脂肪组织的细胞很难区分，尽管超微结构上脂肪细胞壁预期的小而且异型性明显13。现在也可以利用脂肪压迫和临床图像移位来区分Madelung病中囊性的脂肪(如结节状脂肪增多症，多样的脂肪瘤病，冬眠瘤）14,15。脂肪增多症在HIV感染的患者中应用蛋白酶抑制剂的相关鉴别也较困难13。 该病的临床过程包含一个多年缓慢过程的快速生长起始阶段。发生恶变及其罕见，有文献报道的恶变患者只有1例12。尽管脂肪增多症认为是一种良性疾病，但病史较长的患者也会出现消化道、呼吸道的压迫作用，从而导致呼吸困难和增加麻醉的风险。有的患者需要在行外科手术过程中紧急行气管切开术。此外，脂肪组织不能完全切除可能是脂肪堆积与重要的结构中或疾病的侵润作用。长期随访主要是预防可能的并发症如呼吸困难和吞咽困难。 医学上药物治疗主要包括2激动剂柳丁氨醇，维生素和甲状腺素的的应用来控制症状。然而，它们只能用于外科治疗后的辅助用药，外科手术依然是最有效的解决方案。手术主要从美学角度出发，兼顾精神和生理功能方面，但首先解决的应该是脂肪堆积导致的压迫作用。有报道的1例Madelung病患者已出现严重的呼吸困难，首先给予气管切开开放气道，再行手术治疗16。如今，脂肪切除和抽脂术是主要的选择方式，其中抽脂术是安全而又简便的方法。采用局部麻醉证实比较安全，但是对于带有纤维蒂的患者却较困难。开放性切除对于严重畸形的患者比较有效。这样也比较安全，因为主要的神经和血管能显露得清楚。有学者报道了术后出现血肿的病例，因此强调要仔细止血和术后负压引流5。该病复发率较高，患者可能需要进行多次手术治疗。 总之，Madelung病由于其激进的和偶然不可预知的行为从而被重视，不仅仅是美学的原因更是由于其对系统功能和对生命产生的潜在威胁，必须及时安排阶段性手术治疗以免严重的并发症发生从而使患者在功能上和美学上得到实质性改善。治疗的基本原则还是解除压迫基础上兼顾美学和心理等方面。参考文献1. Brodie BC. Clinical lectures on surgery delivered at St. Georges Hospital. Philadelphia: Lea and Blanchard; 1846.2. Madelung OW. Ueber den Fetthals. Arch Klin Chir. 1888; 37: 106-130.3. Uglesic V, Knezevic P, Milic M, Jokic D. Madelung syndrome (benign lipomatosis): clinical course and treatment. Scand J Plast Reconstruct Surg Hand Surg. 2004; 38: 240-243.4. Constantinidis J, Steinhart H, Zenk J, Gassner H, Iro H. Combined surgical lipectomy and liposuction in the treatment of benign symmertrical lipomatosis of the head and neck. Scand J Plast Reconstruct Surg Hand Surg. 2003; 37: 90-96.5. Gonzalez-Garcia R, Rodriguez-Campo FJ, Sastre-Perez J, Munoz-Guerra MF. Benign symmetric lipomatosis (Madelungs disease): case reports and current management.Aesthetic Plast Surg 2004; 28: 108-12.6. Lopez-ceres A, Aguilar-Lizarralde Y, Villalobos Sanchez A, Prieto Sanchez E,Valiente A lvarez A. Benign symmetric lipomatosis of the tongue in Madelungs disease. J Craniomaxillofac Surg 2006; 34: 489-93. 7. Conroy JP. Airway management: a patient with Madelung disease. AANA J. 2006; 74: 281-284.8. Reece PH, Wyatt M, O Flynn P. Derum disease (adipose dolorosa). J Laryngol Otol. 1999; 113: 174-176.9. Kohan D, Miller PJ, Rothstein SG, Kaufman D. Madelungs disease: Case report and literature review. Otolaryngol Head and Neck Surg. 1993; 108: 156-159.10. Ali S, Kishore A. Dysphagia and obstructive sleep apnoea in Madelung disease. J Laryngol Otol. 2007; 121: 398-400.11. Bornhovd E, Sakrauski AK, Bruhl H, et al. Multiple circumscribed subcutaneous lipomas associated with use of human immunodeficiency virus protease inhibitors? Br J Dermatol. 2000; 143: 1113-1114.12 Josephson GD, Sclafani AP, Stern J. Benign symmetric lipomatosis (Madelungs disease). Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 115: 170-1.13. Menihgaud JP, Pitak-Arnnop, Bertrand JC. Multiple symmetric lipomatosis: case report and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 1365-9.14. Salgado R, Bernaerts A, Op de Beeck B, et al. Madelungs neck: cross-seectional imaging observations. AJR Am J Roentgenol. 2004; 182: 1344-1345.15. Ahuja AT, King AD, Chan ES, et al. Madelung disease: distribution of cervical fat and preoperative findings at sonography, MR, and CT. Am J Neuroradiol. 1998; 19: 707-710.16. Milisavljevic D, Zivic M, Radovanovic Z, Stankovic P. Severe dyspnea as atypical presenting symptom of Madelungs disease. Hippokratia, 2010, 14(2): 133-135.