医学ppt--下肢静脉血栓

急性下肢深静脉血栓形成的诊治,承德医学院附属医院 血管外科 陈 泳,DVT是一种常见的疾病，欧美发病率较高 仅美国: 25万人次/年，发病率1.6 80岁男性:10.7 发病率:我国欧美国家 但每年新发病人数仍较多。,急性DVT,肺栓塞,临床猝死,病 因,静脉血栓形成 三大 因素,血流滞缓,静脉壁损伤,高凝状态,19世纪著名医学家 魏尔啸（VIRCHOW）提出,易患因素,年龄 制动 静脉血栓史 恶性肿瘤 手术 创伤 系统性红斑狼疮 其他,产后 口服避孕药 血型 人种 中心静脉插管 肠炎 Cockett 综合征 原发性血液高凝状态,DVT的危险因素,病理生理,分泌溶栓物质溶解血栓；白细胞，尤其单核细胞侵入血栓激活u-PA和t-PA 内皮细胞长入再通 半年10年 瓣膜损伤,无粘连易致肺栓塞,并发症,“三联征”,静脉血栓后遗症,肺栓塞,1肺栓塞 早期易肺栓塞 国外DVT：肺栓塞 2050，90为下肢 大多数无症状或仅有轻微症状 缺氧症状（呼吸困难、胸闷、紫绀等） 部分病人有胸痛、咯血、发热等症状 致病人猝死 Coon等报道，医院内死亡病人中肺栓塞占15%,北京协和医院血管外科 王仕华,DVT患者,80%,80%,病理分类,中央型,病理分类,周围型,病理分类,混合型,临床表现,患肢肿胀 疼痛和压痛 Homan征足背曲时牵拉腓肠肌引起疼痛Neuhof征腓肠肌压痛性 浅静脉曲张 股青肿 股白肿,股青肿当混合型DVT广泛累及下肢深静脉和肌肉内静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞-高度水肿。由于淤血严重-剧烈疼痛，患肢皮肤呈暗紫色，称作疼痛性股青肿（phlegmasia caerulea dolens）。 动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低，进而发生高度循环障碍。全身反应重，易出现休克及下肢湿性坏疽。,股白肿当下肢静脉急性栓塞时，下肢水肿在数小时内达到最高程度，肿胀呈可凹性及高张性，阻塞主要发生在股静脉系统内。当合并感染时，刺激动脉持续痉挛，可见全肢体的肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张，称作疼痛性股白肿（phlegmasia alba dolens）。,辅助检查,D-dimer 彩超 容积描记法 下肢静脉造影 CT MRV 放射性核素检查,静脉造影,诊断金标准；有创检查，有并发症 1942年Homan-静脉造影致血栓形成 1976年Albrechtsson和Olsson研究也证实静脉造影确能诱发深静脉血栓形成,血管彩色多普勒,已取代静脉造影成为急性下肢DVT的主要检查方法,无创性,深静脉血栓形成的范围程度,血流速度,鉴别诊断,下肢淋巴水肿 下肢局部血肿,治疗,致死性PE,有症状VTE,近端DVT,腓肠肌DVT,年发生率,Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.,VTE: 第3位最常见的血管疾病，“实际上等于卒中的发生率3,骨科术后VTE发生率,未进行 血栓预防,DVT 50 % 近端DVT 20 % 致死性PE 0.5 %,VTE 2-5 %* 致死性PE 几乎没有,已进行 血栓预防, 权威性 对23个章节进行的最新的，综合性的回顾 来自12 个国家的 90 位专家共撰写了82 篇综述 强调多中心、RCT临床研究 灵活性 对于不确定的情况，采用分级证据，建议临床医师根据具体情况进行判断，等待新证据的出现,2008ACCP（第八版）抗凝指南,Grade 1（1级推荐） 获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐） Grade 2（2级推荐） 对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为建议） 证据级别 高质量：A 中等质量：B 较低质量：C,ACCP8支持证据的方法学力度,推荐：,1A、1B、1C,建议：,2A、2B、2C,DVT药物治疗： 高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C） 急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且2.0时，停止肝素（证据级别：1A） 严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于LMWH（证据级别：2C）,存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期华法林（3月），优于短期治疗（证据级别：1A） 首次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少6-12个月（证据级别：1A） 首次发生特发性DVT，可考虑无限期抗凝（证据级别：2A） DVT发作后2年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达到3040mmHg （证据级别：1A）,应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A） DVT患者，不推荐常规应用全身静脉溶栓（证据级别：1A） 对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：1A） 调整华法林剂量使INR维持于2.5(范围，2.03.0)（证据级别：1A） 不推荐高强度华法林抗凝（INR,3.14.0）; 不推荐INR低于2.03.0的低强度华法林治疗(INR，1.51.9)（证据级别：1C） DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据级别：1A）,DVT手术介入治疗： 近端DVT（发病14天内或预计生命期大于1年）可以考虑导管溶栓（ CDT )（2B）或手术取栓（2B），以缩短恢复时间和减少静脉血栓后遗症（PTS） CDT成功后可以用球囊扩张或支架治疗残余静脉疾病（2C） DVT患者不建议应用全身静脉溶栓（1A）,VTE治疗领域新进展： LMWH的地位愈发重要 新型抗凝药物的出现 强烈的负面评价： 全身溶栓治疗、腔静脉滤器、非甾类药物,我院收治下肢深静脉血栓部分资料统计 2008-07-2010-07,病因,57,22,20,15,12,11,9,4,2,2,外科手术,29,13,6,4,3,2,部位及合并症,自健侧穿刺股静脉,释放下腔静脉滤器,切开取栓（切开分离）,解剖出股静脉及大隐静脉,切开取栓（拉栓）,切开取栓（挤栓）,切开取栓（栓子）,滤器植入,放置前,放置后,滤器放置过程,肺动脉造影,置管溶栓前,置管溶栓后,取栓后支架植入,邮箱: 电话：13731420838 2279493,谢谢,