《心脏疾病》PPT课件.ppt

心脏疾病Heart disease,外科学精品课程组,吉林大学 精品课程,了解体外循环的基本原理及心肌保护方法。,掌握后天性心脏病的外科治疗原则。,熟悉心脏粘液瘤的病理及临床表现。,掌握先天性心脏病的外科治疗原则。,教学大纲要求,1、概念：利用特殊的人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。亦称心肺转流。 2、体外循环的目的：暂时取代心肺功能，维持全身组织和器官的血液供应和气体交换，为心内直视手术提供少血或无血的术野。,体外循环,体外循环基本装置,泵 氧合器 变温器 贮血器 过滤器 吸引器 心脏停搏液传送系统 检测系统,Circuit of Cardiopulmonary Bypass,HeartLung Machine, Pump,血泵的发展,血泵：代替心脏泵功能，驱动体外氧合血液产生单向血流，回输到人体动脉进行循环。 转压式泵：价格低，使用方便，国内多数医院使用；但对血液有形成分破坏大。 离心泵：采用离心力原理，使氧合动脉血回输体内。对血球破坏小。临床未普及。,氧合器的发展,氧合器：代替肺功能氧合静脉血、排出二氧化碳的装置。 生物肺氧合阶段（人体交叉体外循环） 鼓泡式氧合器（60年代） 膜式氧合器（70年代末）,人体交叉循环,1954. LilleheiFirst surgical closure of VSD under controlled cross-circulation Used in 45 patients between 1954 to 1955 VSDTOFAVSD,Dr.Lillehei,鼓泡式氧合器：优点：结构简单，氧合性能好，使用方便。缺点：血液与氧气直接接触，亦引起血浆蛋白变性，3-4h 膜式肺：通过可透气的高分子薄膜进行气体交换。优点：符合人体生理，明显减少血液成分破坏及气栓产生，安全时限长（6小时-数天）。,过滤器: 体外循环中有微栓产生，这些微栓直接阻塞微血管对组织器官产生损伤，特别是脑和肺过滤器多为滤网式，孔径在20-40m。,变温器: 体外循环中因很多因素需要将温度降低如停循环，低流量等；手术后需将温度恢复到正常，要有很强变温器。,心肌保护 （Myocardial protection） 减少心内直视手术心肌缺血缺氧造成损害的措施与方法,心肌保护的具体措施,常用方法：1、冷晶体停博液灌注法 2、温血持续灌注法 3、冷血间断灌注法,心肌保护,心肌停搏液的组成成分原则： 1、外源性缓冲酸中毒，稳定细胞膜，提供能量物质 2、PH值（7.6至8.0） 3、渗透压（320至380mmol/L） 4、钾浓度（20至40mmol/L） 5、低温,1、顺行灌注法 间接冠状动脉灌注 直接冠状动脉灌注 2、逆行灌注法 冠状静脉窦逆灌注 3、顺行-逆行联合灌注法,冠状动脉灌注方法：,胎儿血液由动脉导管经肺动脉至主动脉的通道出生后（2个月）闭锁成为动脉韧带，位于左锁骨下动脉远侧的降主动脉夹部与左肺动脉根之间。外型呈管状、漏斗状、窗型。,动脉导管未闭 （patent ductus arteriosus）,类 型,右房 右室 主肺动脉 肺血管 左房 左室 主动脉 (左室前负荷，右室后负荷),PDA病理生理,在先天性左向右分流的心脏病，由于长期肺循环负荷过重，继发肺小动脉纤维化，使肺动脉压力持续上升，当肺动脉压力等于或超过主动脉压力时，发生右向左分流，临床上出现紫绀、称为Eisenmenger综合征。,Eisenmenger（艾森曼格综合征）,动脉导管未闭病程后期，因出现右向左分流未氧合的肺动脉血直接经未闭导管进入降主动脉，故紫绀，在双下肢较明显，有时左上肢亦比右上肢明显，称为差异性紫绀。杵状指亦有同样分布。,差异性紫绀,临床表现,1、症状 2、体征 3、心电图 4、X线检查 5、心脏彩超,典型体征及辅助检查 注意鉴别诊断 诊断有困难时右心导管或逆行主动脉造影,PDA诊断,主肺动脉间隔缺损 主动脉窦瘤破裂 冠状动、静脉瘘 主动脉瓣狭窄伴关闭不全 肺内动、静脉瘘 室间隔缺损伴主动脉瓣关闭不全 胸部降主动脉与左肺动脉瘘 胸壁动、静脉瘘,鉴别诊断,适应症：a、病情重 及时手术 b、无明显症状，学龄前手术 禁忌症：艾森曼格综合征 结扎术 切断缝合术 体外循环修补术 介入栓塞术,治疗,切口,一、传统手术 1、左后外切口 2、正中切口，体外循环下手术 二、微创手术： 1、腋下直切口、胸膜外手术 2、左听诊三角入路、胸膜外手术,腋下直切口胸膜外手术（未放置引流管）,原发孔型 继发孔型 1、卵圆孔型 2、上腔静脉型 3、下腔静脉型 4、混合型,房间隔缺损（Atrial septal defect）,右房 右室 主肺动脉 肺动脉 左房 左室 主动脉 （右室前、后负荷）,ASD病理生理,继发孔缺损出现症状晚 典型杂音 心电图：继发孔、原发孔 X线检查：肺血多、梨型心、肺门舞蹈症 US并用彩色多普勒技术,ASD诊断,X-ray,原则： 原发孔缺损应尽早手术 继发孔缺损合并肺动脉高压应尽早手术 无症状但有右心房室扩大手术治疗，适宜年龄3-5岁 50岁以上、心房纤颤、内科治疗能控制的心衰 禁忌症：艾森曼格综合征 方法： 体外循环修补术 卵圆孔型小缺损导管介入性闭合术,手术,漏斗部（瓣下型、嵴上型） 膜部（嵴下型、隔瓣后型） 肌部,室间隔缺损 （Ventricular septal defect）,Right Atrium Right ventricle Main plumonary Artery Plumonary Artery Left Artium Left ventricle Aorta （左、右室前负荷，右室后负荷）,VSD病理生理,症状差异较大，轻重不一。 典型的心脏杂音 US并用多普勒技术,VSD诊断,VSD X-ray,VSD合并肺动脉高压,适应症： 很小膜部缺损，3岁前可能闭合 较大缺损、肺动脉瓣下缺损、症状重合并肺动脉高压 应尽早手术 缺损较小已有房室扩大者，学龄前手术 禁忌症：艾森曼格综合征 体外循环修补术,治 疗,肺动脉口狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥大,法乐四联症 （Tetralogy of Fallot）,肺动脉口狭窄和室间隔缺损 右向左分流 肺循环血流量减少 红细胞和血红蛋白增多,Fallot病理生理,青紫、蹲踞、昏厥、抽搐 典型杂音、杵状指 US和DSA,诊 断,根治术 转流术 1、锁骨下动脉-肺动脉吻合术 2、主动脉-肺动脉吻合术,治 疗,后天性心脏病的外科治疗 Acquired Heart Disease.AHD,外科学精品课程组,吉林大学 精品课程,慢性缩窄性心包炎Chronic Constrictive Pericarditis,CCP,心包纤维收缩、硬化,心脏受束缚,心排血量下降,心室舒张受限,腔静脉回流受阻,器官淤血,各器官供血不足,心肌萎缩,病理生理,气促、腹胀、食欲不振、颈静脉怒张、肝大、胸、腹水等。 心率快，心音弱而遥远， “心包叩击音”，脉压差小。,临床表现,X线可见心包钙化；透视时可见心脏不同程度搏动受限。 心电图： QRS波呈低电压，P波切迹（宽而分裂），T波平坦或倒置。 心脏彩超：可显示心包厚度、钙化和积液，可清楚显示其病变程度和部位。,辅助检查,心脏彩超,CT表现,心包切除范围： 两侧：膈神经 上方：大血管根部 下方：膈面,CCP的外科治疗心包部分切除术,常见心脏瓣膜疾病,二尖瓣 主动脉瓣,二尖瓣狭窄,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,二尖瓣解剖特点,二尖瓣分为大瓣和小瓣，其位置一般呈前后关系。 瓣膜装置包括瓣膜和瓣下结构，瓣叶和瓣环，腱索和乳头肌。,二尖瓣狭窄（mitral stenosis ）,半数以上有二尖瓣狭窄 单纯性的病因很多 病生理变化与二尖瓣狭窄大致相同 二尖瓣成形术 二尖瓣置换术,二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency）,主动脉瓣解剖特点,三个半月形膜样组织，瓣间纤维三角。 主动脉窦（Valsalva）：瓣叶、瓣环、主动脉壁组成。,主动脉瓣狭窄（Aortic valve stenosis）,左室容量负荷过重，左心衰 充血性心律衰竭、心狡痛 应早期换瓣手术,主动脉瓣关闭不全 （Aortic valve insufficiency）,心脏瓣膜疾病的治疗方法,闭式分离 二尖瓣狭窄 交界处切开 直视手术 换瓣 心脏瓣膜成形 病的手术 二尖瓣关闭不全 体外循环 治疗 换瓣 主动脉瓣狭窄 体外循环下换瓣 主动脉瓣关闭不全,闭式分离,换瓣,单叶瓣,双叶瓣,生物瓣,人工瓣膜置换的手术指征,二尖瓣狭窄,有症状，心功能 级以上 X线：心脏扩大，中度以上肺淤血、肺高压 EKG:左房肥大、右室肥大、房颤 UCG:瓣口1-1.5cm2 、血栓、瓣膜反光钙化 伴有明显瓣膜关闭不全、IE等,二尖瓣关闭不全,临床症状：心功能级以上 左房增大、房纤。 进行性左室舒张期增大。 核素EF降低。,主动脉狭窄,出现症状特别是晕厥、心绞痛、左心衰竭 瓣口面积 0.8cm2 跨瓣压差 50mmHg 左心室肥厚,主动脉关闭不全,舒张压 50mmHg或者 收缩压增高，脉压差1/2收缩压 心电图：左室肥厚 X线：心脏持续增大 心导管：左室舒张末压12mmHg 急性主动脉关闭不全,冠心病外科治疗 Coronary atery Atherogclerosis disease,冠脉外科解剖特点,左主干,前降支,对角支,左回旋支,后降支,右冠支,手术适应症： 冠状动脉管径狭窄超过50% 远端血流通畅 直径大于1.5mm 左心功能良好,手术禁忌症： 弥漫性病变 冠状动脉痉挛 左心功能不全 急性心肌梗塞,外科治疗,冠状动脉旁路移植术 CABG(Coronary Artery Bypass grafting),大隐静脉 胸廓内动脉 挠动脉 胃网膜右动脉,常用移植替代物,结束 END,