《TIA的临床进展》PPT课件.ppt

TIA （transient ischemic attack ,）的临床进展,山东大学齐鲁医院神经内科 韩恩吉 13791122736,一、TIA概念演变,1、二十世纪五十年代Fisher首先提出，Fisher认为TIA 症状可能持续数小时，典型者510分钟。 2、1964年Acheson等建议将TIA时间定为1小时（ 3/4不足1小时）。 3、1964年Marshall基于组织病理学研究，建议TIA的时间为24小时（症状持续24小时或更长，显微镜下将可见脑实质的损伤）。 4、1965年第四届普林斯顿会议上，制定了TIA的24小时定义，其定义是大脑局灶性或区域性缺血产生神经功能缺失症状，并在24小时内症状完全消失。,一、TIA概念演变,5、近期的研究，对24小时的定义提出了质疑： 1）起初定义的目的是将TIA与脑梗死分开。随着影像技术发展，MRI证实急性脑梗死中50%可满足TIA的临床诊断标准；同样，TIA患者进行DWI扫描时，几乎有一半与TIA症状相符的急性梗死灶。24小时的定义并不能达到区分TIA与脑梗死的目的。 2）绝大多数的TIA在1小时内缓解，超过1小时的不足15%。,二、TIA的新定义,TIA是由局部脑或视网膜缺血所引起的短暂的神经功能缺失发作，典型的临床症状持续不到1小时，没有急性梗死的证据。,二、TIA新定义的优点,1、根据新定义，临床症状持续1小 时以上或影像上有肯定的梗死灶就是卒中。 2、新定义更加贴近TIA的典型发作，从而避免了时间过长所造成的误诊。,三、TIA新定义的缺点,1、时间的缩短可能减少梗死患者被误诊为TIA，但也可能将一些症状持续较长而没有发生梗死的TIA患者误诊为脑梗死。 2、Ballotta等认为新定义实际上是强调影像学资料，缺少MRI检查的地区就难以进行如此精确的诊断，仅仅CT检查很难区分卒中和TIA。 3、Saver等人认为60分钟的定义仍然不精确，35%有缺血症状持续不到1小时的患者，MRI显示了缺血损伤；50%的缺血持续在1到6小时的患者，MRI无缺血损伤的证据。 鉴于新旧定义的缺点，有人建议将TIA分成有梗死存在的TIA和无梗死存在的TIA两个亚型。,四、新旧定义的比较,1、TIA旧定义基于一个推测性的时间限制，提示可能有良好的预后，不能明确是否存在缺血性脑损伤。新定义是以生物学终点为基础，表明既是短暂的脑缺血症状也可能引起永久的脑损伤，更加确切地反映了缺血性脑损伤的存在。 2、新定义对医师所采取的治疗策略有较大的帮助，按过去的定义，医师对某些急性脑梗死（误诊为TIA）采取的治疗可能是比较消极的或是延误的，而按新标准，就必须积极、快速地进行急性脑梗死的治疗，比如进行溶栓治疗。,五、TIA的病因,1、TIA重要危险因素与卒中的危险因素一致，即动脉粥样硬化。此外，高血压、高血脂、高血糖及心脏病也是TIA的危险因素。 2、新发现的致病因素： 1）近年有人发现高纤维蛋白原血症及纤溶能力下降也是TIA的独立危险因素。 2）Kelly等对TIA患者进行的血同型半胱氨酸、磷酸吡多醛（代表维生素B6）、维生素B12、叶酸等水平进行测定，结果同对照组相比，TIA组磷酸吡多醛水平显著减低（P0.0001）,而其他同型半胺氨酸水平等与对照组无显著差异。这说明维生素B6水平减低可能是导致TIA发生的又一因素。,2、新发现的致病因素,3）Rost等对缺血卒中及TIA患者CRP水平进行酶联免疫测定，缺血性卒中及TIA患者的CRP水平仍显著高于对照组，说明CRP也是TIA的一个独立危险因素。 4）流式细胞仪对TIA及卒中患者进行CD40系统的检查, 发现TIA及缺血卒中患者可溶性CD154（位于血小板上）及CD40（位于单核细胞上）水平较对照组显著升高，血浆中可溶性CD154水平亦显著升高，TIA及急性脑缺血患者CD40系统明显上调，后者对这些患者的前炎症过程、前动脉硬化形成形成，以及前血栓形成环境有促进作用。,2、新发现的致病因素,5）Stoddard对261例（男220例，女41例，平均6611岁）有心房纤颤的患者进行了经食道超声检查（46例有左房栓子），并进行了平均30.3个月的随访，观察TIA发生的情况，结果有19例发生TIA。有左房栓子的患者同无左房栓子的患者相比，每年发生TIA的比率分别为9.2%和1.9%, 因而, 心房纤颤并有左房栓子患者TIA发生的机率更高。,六、TIA发病机制,1、TIA发病机制中最重要的是微栓塞学说。微栓塞性TIA以颈动脉系统多， 2、血流动力学说或低灌注学说：血流动力学不要简单地认为只是血压的下降或血流的减少，而应考虑到血管本身条件而低灌流TIA以椎基底动脉系统（VBAS）更常见。 3、有的TIA尽管给予了足量的肝素治疗，但仍然进展为卒中，原因就在于低血压或低灌注，这时若给予适当升压能有效改善症状。,七、TIA临床表现、鉴别诊断,1、TIA临床表现主要取决于所累及的血管。一般而言，75%的TIA发生于颈内动脉系统，20%发生于椎基底动脉系统，5%不明确。 2、最近有研究表明TIA患者有认知障碍，记忆能力有下降。可能与多次脑缺血对大脑皮质损伤有关。另有研究发现TIA患者在首发症状出现的一年后，脑组织同年龄相匹配的对照组比较有显著的萎缩发生，这也可能是TIA认知存在障碍的原因之一。,3、 TIA鉴别诊断,在TIA的诊断中也应注意与可以引起类似TIA表现的一些疾病进行鉴别，如偏头痛、部分性发作性癫痫、内耳性眩晕、青光眼、颈椎病。,八、TIA的流行病学、预后及转归,1、 TIA的流行病学 1）根据旧定义，美国每年TIA的发病率波动在37-107/10万人口，估计每年约有2050万的TIA新发患者。 2）根据新定义，原来诊断为TIA的患者有1/3界定为脑梗死，这样就使TIA患者减少了1/3。 3）在我国尚无TIA流行病学相关资料。,八、TIA的流行病学、预后及转归,2、 TIA的预后及转归 1）美国Johnston SC等对加州16所医院所确诊的1707名TIA随访，90天后191（11.2%）再次TIA，180（10.5%）脑卒中，有2.6%死亡。 2）再发TIA的危险因子为年龄大于60岁，多次TIA发作史，每次发作小于10分钟、发作症状主要为感觉异常。 3）TIA转化为卒中的患者的危险因子为每次发作大于10分钟，糖尿病、以无力或语言障碍为主的发作。 4）心房纤颤TIA患者，90天后11%发生卒中。,九、TIA治疗,1、TIA治疗目前仍无大规模的研究；医生多数是凭经验进行治疗。 2、阿司匹林及其它抗血小板药物。 3、抗凝治疗（疑心源性，反复发作，发作时间长）。 4、二级预防重要的是干预血压、血糖、血脂等危险因素，对狭窄70%以上的颈内动脉实施颈动脉内膜切除术或放支架介入治疗。,十、TIA的脑保护作用,1、Moncayo发现具有与脑梗死同侧TIA病史的患者较无TIA病史的患者预后好（P = 0.004）。 2、而且TIA持续时间小于20分钟的病例组与大于20分钟的病例组相比，脑梗死的预后较好的比例要高，尤其是10到20分钟TIA组表现更明显。,TIA的脑保护作用,3、动物研究证实缺血耐受产生最早是在首次短暂脑缺血后的24小时，而产生的缺血耐受作用可持续1周至2周。 4、Moncayo等将TIA到脑梗死发生间期分为1周、1周至1月、及大于1月三组。结果发现，间隔在1周的患者有较好的预后（P=0.007）而另两组虽有TIA发生在前，但与无TIA组的脑梗死患者之预后无差异。,谢谢,