氟烷在婴幼儿麻醉应用进展(ppt).ppt

,七氟烷在婴幼儿麻醉中的应用进展,山东大学第二医院 李克忠,七氟烷是1968 年由Regan 合成 1971 年Willin 等最先报道并于1975 年对其理化性质、药理作用及毒理学进行了评价 1992 年始用于日本临床麻醉 1995 年经美国FDA 批准在美国上市 2005年投放于中国市场。,七氟烷对机体脏器的保护作用,很多研究证实，七氟烷预处理对机体重要器官有保护作用。 Payne 等研究发现吸入七氟烷麻醉有药物性预适应效应,在体动物大脑实验中显示出显著的保护作用，其七氟烷预处理组比对照组脑损伤减轻43 3%。 Lucchinetti等对健康志愿者研究显示，吸入低于麻醉浓度的七氟烷（0.5%1.0%）60 min，就能改变血液转录因子并降低了促炎症因子L-选择蛋白（CD62L），符合人类second window of protection。认为这是进行七氟烷预处理有利于脏器保护的分子学依据之一。,Sevoflurane induced preconditioning protects against cerebral ischemic neuronal damage in rat s. Brain Res ,2005;1034 :147-152. Molecular Evidence of Late Preconditioning After Sevoflurane Inhalation in Healthy Volunteers.Anesth Analg 2007;105:629-640,七氟烷对机体脏器的保护作用,临床研究证据也证明了七氟烷具有脏器保护作用。 Garcia等，将72 名接受体外循环冠状动脉搭桥术的患者随机分为七氟烷预处理组(术前吸入4%七氟烷10 min) 和安慰剂组(空气氧气混合气体) ,结果发现术后一年不良心脏事件的发生率七氟烷组明显较安慰剂组低(3% vs 17%，P=0.038 ),且七氟烷组患者动脉活检显示血小板-内皮细胞粘附分子-1 (PECAM-1/CD31) 显著减少(P=0.019) ,过氧化氢酶表达显著增加(P=0.001) ,认为七氟烷预处理可能对冠脉搭桥术后的患者有心肌保护作用，这可能与一些前蛋白和抗保护蛋白表达的改变有关。,Preconditioning with sevoflurane decreases PECAM-1 expression and improves one-year cardiovascular outcome in coronary artery bypass graft surgery .British Journal of Anaesthesia 2005; 94(2):159-165,七氟烷对机体脏器的保护作用,德国Conzen博士等对20名实施非体外循环下冠状动脉搭桥术的病人随机分配到七氟烷麻醉组和异丙酚麻醉组。术后24小时检测肌钙蛋白I和心肌激酶以确定心肌损伤的程度，同时观察术前、术中和术后的血流动力学变化。结果表明，七氟烷麻醉组的肌钙蛋白I水平较异丙酚麻醉组明显降低，该结果进一步证明了七氟烷的心肌保护作用。,Sevoflurane provides greater protection of the myocardium than propofol in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery. Anesthesiology.2003;99(4):826-33,七氟烷对机体脏器的保护作用,De Hert等选择200例在体外循环下行冠状动脉架桥术患者，随即分4组，每组50人。第一组，全程丙泊酚输注组；第二组，从劈胸骨开始用七氟烷取代丙泊酚维持麻醉直到体外循环开始；第三组，从冠状动脉吻合结束用七氟烷取代丙泊酚维持麻醉；第四组，从从劈胸骨始直到手术结束一直用七氟烷代替丙泊酚维持麻醉。结果：第一组比第四组手术后血浆肌钙蛋白-I (cTNT)升高，心肺转流术后心博量明显降低；第二组和第三组，心肺转流术后心博量也降低，但较快恢复到转前水平。在重症监护病房停留时间第四组比第一组明显短。结论：临床上在体外循环下行冠状动脉架桥术的患者全程用七氟烷维持麻醉比丙泊酚维持麻醉有更好的心肌保护作用。,Cardioprotecive properties of sevoflurane in patients undergoing coronary surgery with cardiopulmonary bypass are related to the modalities of its administration. Anesthesiology. 2004;101(2):299-310,Bein等把42名准备冠状动脉架桥术的患者随机分为七氟烷麻醉组、体外循环前吸入七氟烷麻醉组和丙泊酚麻醉组发现：体外循环前吸入七氟烷麻醉组，术后48小时肌钙蛋白T (cTNT)比其它两组显著降低（p0.05），术后24小时肌酸激酶 (CK-MB)也比其它两组显著降低（p0.05），超声心动图显示的心动指数(MPI) 比其它两组显著；而细胞因子反应、在重症监护室停留时间和住院时间无明显差异。认为七氟烷预处理较持续性给药方式以及丙泊酚麻醉有一定的心脏保护作用。,Differential effects of volatile anesthetics on bepatic heme oxygenase-1 expression in the rat.2002,97:1318-1321,七氟烷对机体脏器的保护作用,七氟烷对机体脏器的保护作用,七氟烷不仅对心脏有保护作用，对机体其它重要脏器也有保护作用。 Hoetzel等，研究发现七氟烷能够诱导大鼠肝细胞HO-1基因表达，提示七氟烷是HO-1的诱导剂。 邵建林等研究发现七氟烷能够诱导原代培养大鼠海马神经元HO-1基因表达，并证明七氟烷诱导氧糖剥夺神经元HO-1基因表达后的HO-1起到了信号转导分子的作用，抑制了凋亡因子Fas,保护了神经元。 国内王俊科等亦研究证实，七氟烷激活P13-K/Akl/P70S6K（磷脂酰肌醇3-激酶核糖体S6蛋白激酶）信号转导通路，抑制缺血/再灌注损伤神经元的凋亡。,Differential effects of volatile anesthetics on bepatic heme oxygenase-1 expression in the rat.2002,97:1318-1321 Hoetzel A,Leitz D,Schmidt R,et al.Mechanism of hepatic heme oxygenase-1 induction by isoflurane. 中国医药导报，2008, 10 NO.4(Serial No.57) 中国药理学通报，2006，22：1362-1366,七氟烷对机体脏器的保护作用,很多研究证实,七氟烷预处理对机体重要脏器有保护作用，但是七氟烷预处理的机制目前尚不清楚。 （Engelhard K等）新近研究认为认为可能与激活腺苷受体、抑制蛋白激酶C、开放胞浆和线粒体ATP 调节钾离子通道( KATP ) 、通过选择性的直接作用于凋亡蛋白合成、减少兴奋性神经递质尤其是兴奋性氨基酸的释放、减少铁离子摄取及稳定线粒体膜电位、诱导即早基因( immediate early genes ,IEGs) 家族中的几种基因的表达等有关。,小儿麻醉诱导与维持,芳香水果味，气道刺激小，小儿易于接受，吸入诱导平稳，诱导时间短，是婴幼儿较为理想的麻醉诱导方法之一。 七氟烷进行诱导，气管插管条件好，睫毛反射消失时间短，因为小儿心输出量大，组织血液循环丰富，小儿的血气分配系数更低，七氟烷更易达到脑组织，一般不到一分钟小儿即能入睡，便于开放动静脉等有创操作，而且循环稳定，血液氧合好，安全系数高。七氟烷对心肌有保护作用，维持心肌氧供需平衡，其外周阻力下降而对血压影响很小。,capacity rapid inhalation induction technique:compare of sevoflurane and halothaneJ. Can J Anaesth, 1993,40:400.,小儿麻醉诱导与维持,Bein等发现高浓度七氟烷快速诱导时，长时间吸人高流量高浓度的七氟烷所导致血压和心率的下降并不显著，心血管稳定性好。在疼痛反射消失后即对静脉穿刺操作无体动反应，且血压、心率平稳，行快速气管内插管，应激反应较小。 与其他烷类挥发性麻醉药相同，七氟烷的循环抑制作用与吸人浓度呈正相关，它对血压的影响和氟烷相似或程度略轻；且七氟烷血气分配系数小，起效快且停药后药效迅速消失，苏醒快，血压易于调控。,The effects of interrupted or continuous administration of sevoflurane on preconditioning before cardio-pulmonary bypass in coronary artery surgery: comparison with continuous propofol. Anaesthesia,2008;63:1046-1055,小儿麻醉诱导与维持,Verghese ST等研究认为，1-7岁小儿在8%七氟烷吸入1min后，给予鼻腔滴入4 ug/kg瑞米芬太尼能显著降低气管插管反应（咳嗽和/体动），结果满意的插管条件在滴入瑞米芬太尼2min时达到68.2%,3min时达到91.7%。 插管时静注芬太尼25g/kg，可减少插管应激反应，使血压和心率没有较大波动，表明芬太尼复合七氟烷诱导具有协同效应。插管期间无呛咳、屏气、喉痉挛、支气管痉挛等并发症，诱导快速平稳安全，不仅使意识痛觉消失加快，并明显降低无意识体动的发生。,The effect of intranasal administration of remifentanil on intubating conditions and airway response after sevoflurane induction of anesthesia in children. Anesth Analg. 2008 Oct;107(4):1176-81. 俞卫峰.麻醉与复苏新论M.上海：第二军医大学出版社，2001.81-95. Baun VC,Yernen TA,Baun LD.Immediate 8% Sevoflurane induction in children comparison with incremental Sevoflurane and incremental halothaneJ. Anesth Analg,1997,85:313,小儿麻醉诱导与维持,罗恒茂等以七氟烷-笑气-氧气面罩吸入对50天11个月零20天婴儿进行诱导，逐渐加大七氟烷吸入浓度，患儿一般于2030秒即进入睡眠, 诱导时间为1.91.5分钟。至一定麻醉深度后插入喉罩，诱导平稳，无体动喉痉挛等发生。 Sophie等应用七氟烷对新生儿甚至早产儿进行麻醉诱导插管，结果耐受性很好。它既能创造良好的插管条件，又能减少不良事件的发生。,喉罩麻醉在小儿穿透性角膜移植术中的应用价值. 眼科. 2008，2：125-7. Sophie Hassid, Claire Nicaise, Fabrice Michel, et al. Randomized controlled trial of sevoflurane for intubation in neonates Pediatric Anesthesia 2007 17: 10531058.,小儿麻醉诱导与维持,许多研究者已经证实了七氟烷对小儿食管下段括约肌张力影响小，有利于维持食管下段括约肌功能的稳定，对小儿麻醉诱导有防止误吸的作用,孙莹杰，陈卫民，张铁铮，等七氟烷对小儿食管下段括约肌功能的影响临床麻醉学杂志，2003，19(8)：451-453,小儿麻醉诱导与维持,气管异物的麻醉处理？ 1.氯胺酮 2.氯胺酮+rOH 3.丙伯酚 4.七氟醚 5其他 腹部手术：七氟烷+骶管,小儿麻醉苏醒,缩短清醒时间可以缩短禁食时间，因婴幼儿代谢旺盛，体表面积大，液体易丢失，而所有患儿在术前已禁奶4小时，如苏醒时间过长，延长禁食时间，可引起低血糖，脱水，体温升高等并发症，因此尽早进食对患儿术后恢复十分有利。另外，缩短清醒时间也可加快手术周转，减少下一患儿的等待时间。 陈明华等比较了七氟烷与氯胺酮在小儿麻醉后的苏醒质量，发现不论是苏醒时间，还是烦躁噩梦等不良反应，七氟烷组患儿明显低于氯胺酮组。,七氟烷和氯胺酮用于小儿麻醉后苏醒质量比较观察. 人民军医，2008，51（4）：224-5.,七氟烷在不同手术中的临床应用,李梅等应用七氟烷-喉罩联合麻醉，小儿眼科手术，与氯胺酮麻醉相比：患儿诱导时间缩短，清醒时间也明显缩短，对患儿眼压无明显影响，认为是一种安全易行的方法。 叶玉梅等应用七氟烷吸入联合骶管阻滞用于小儿下腹部手术的麻醉，极大减少了七氟烷的吸入量，术中躁动和术后谵妄的发生率明显降低，从安全性和有效性上都不失为一种适合小儿下腹部手术的麻醉方式。 屈双权等用七氟烷吸入麻醉进行小儿腹腔镜手术的诱导与维持，结果诱导迅速，呼吸道分泌物少，术中血流动力学稳定，术毕苏醒迅速完全，麻醉效果满意。,七氟烷吸人全麻在小儿腹腔镜手术中的应用. 临床小儿外科杂志2007年12月第6卷第6期：53-5,七氟烷在不同手术中的临床应用,冯昕，何伟等将七氟烷用于小儿气管异物取出术的麻醉诱导及维持，发现七氟醚吸入麻醉是比较理想的麻醉方法。诱导及苏醒迅速,无致吐作用,循环稳定,肌松良好,呼吸抑制轻。相对于氯胺酮、异丙酚等静脉麻醉方法,减少了呼吸抑制,喉头痉挛等并发症。 刘锦星等应用七氟烷吸入诱导，联合瑞芬太尼麻醉维持用于小儿腭裂修复术的麻醉，结果麻醉诱导迅速，术中生命体征平稳，术毕苏醒迅速完全，效果令人满意。,七氟烷复合丙泊酚-芬太尼在小儿气管异物取出术麻醉中的应用.四川医学，2008，29（4）：433-34. 七氟烷复合瑞芬太尼用于小儿腭裂手术麻醉的临床观察.中国口腔颌面外科杂志2008年3月第6卷第2期：111-14.,七氟烷在不同手术中的临床应用,小儿心脏手术，吸入七氟醚麻醉诱导既无痛苦又简便，是理想的诱导方法。 七氟醚用于紫绀型的患儿可减轻哭闹，降低肺血管阻力，减少紫绀发作。肺动脉高压患儿七氟醚吸入后，可引起外周血管阻力下降，回心血量减少，肺动脉压力降低，利于肺动脉高压的手术。与异丙酚相比较血压和心率波动较小，血液动力学稳定。 Zerrin Sungur 等研究认为，对于先天性心脏病患儿的麻醉诱导，氯胺酮在血流动力学的稳定性及呼吸系统并发症方面，都要优于七氟烷。,七氟醚快速吸入诱导在小儿法洛四联症手术麻醉中的应用J. 临床麻醉学杂志，2000，19（11）：686. The incidence and etiology of postanesthetic excitement. A clinical survey. Anesthesiology 1961;22:66773.,七氟烷在哮喘持续状态婴儿的治疗作用,Kazuhiro等报告了一例尝试应用长时间（96h）七氟烷吸入疗法治疗哮喘持续状态的婴儿，患儿状况逐渐好转，并成功结束哮喘持续状态。经检测吸入七氟烷后血清氟化物的浓度远低于有害水平，说明其安全有效，值得尝试.,Prolonged sevoflurane inhalation therapy for status asthmaticus in an infant Pediatric Anesthesia 2008; 18: 543545,全麻苏醒后的躁动预防,术前用药是否能够减少其发生率还存在争议。 Lapin 等认为术前给与咪达唑仑可以明显降低躁动的发生率， shukry等认为-右旋美托咪啶 2ug/kg/h，iv，可明显降低七氟醚麻醉小儿的术后躁动（26% Vs 60.8%），而气管拔管和出院时间无差异。 Isik 等研究认为术前静脉注射1mg/kg右美托咪啶能显著降低婴幼儿术后躁动的发生率(4.8% vsv47.6% P = 0.002) 。 Almenrader 等认为术前可乐定30min内口服4ug/kg，也能明显降低七氟醚麻醉小儿的术后躁动。,Effects of sevoflurane anaesthesia on recovery in children: a comparison with halothane. Paediatr Anaesth 1999;9:299304. Does dexmedetomidine prevent emergence delirium in children after sevoflurane-based general anesthesia?Paediatr Anaesth. 2005 Dec;15(12):1098-104.。 Premedication in children: a comparison of oral midazolam and oral clonidine. Paediatr Anaesth. 2007 Dec;17(12):1143-9 Dexmedetomidine decreases emergence agitation in pediatric patients after sevoflurane anesthesia without surgery.Paediatr Anaesth. 2006，16(7):811.,全麻苏醒后的躁动预防,七氟烷麻醉术后躁动一般持续时间较短，症状较轻，有自限性，基本不需药物处理。必要时可以静脉注射芬太尼12 g/kg ，丙泊酚0.51.0 mg/kg 或者咪达唑仑0.020.10 mg/kg 。 在监护病房快速注射右旋美托咪啶 0.020.10 mg/kg 也能有效制止术后躁动。,A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analg 2003;96:162530. Emergence behaviour in children: defining the incidence of excitement and agitation following anaesthesia. Paediatr Anaesth 2002;12:4427. Use of intranasal fentanyl in children undergoing myringotomy and tube placement during halothane and sevoflurane anesthesia. Anesthesiology 2000;93:137883. Comparison of emergence and recovery characteristics of sevoflurane, desflurane, and halothane in pediatric ambulatory patients. Anesth Analg 1996;83:91720. Postoperative recovery following outpatient pediatric myringotomy: a comparison between sevoflurane and halothane. J Clin Anesth 2001;13:161612. The incidence of emergence agitation associated with desflurane anesthesia in children is reduced by fentanil. Anesth Analg 2001;93:8891 Sevoflurane causes more postoperative agitation in children than does halothane. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:53641. Additional experience with dexmedetomidine in pediatric patients. South Med J 2003;96:8715.,山大二院欢迎您,