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常见皮肤病,北京协和医院皮肤科 朱 铁 山,荨蔴疹,本病是一种常见的皮肤粘膜过敏性疾患 特征表现为具有剧痒的一过性局限性水肿性发疹 15%20%的人一生中至少发作一次 形态学诊断,病 因,复杂多样 常见病因 (一) 外源性 1 食物:蛋白质类多见,少见的过敏原:水果 2 药物 :药疹中的一型 3 吸入物:花粉,动物皮毛 4 物理因素:冷,热,机械因素:划痕,压迫, 日光, 5 昆虫叮咬,病 因,(二)内源性 1 感染 细菌:急性扁桃体炎,咽炎 病毒:病毒性肝炎前驱期,传染性单核细胞增生症,柯萨奇病毒感染 2 内科疾病:SLE,类风湿关节炎,淋巴瘤 慢性病:慢性胃炎,胆囊炎 3 精神因素,内分泌改变:精神紧张,感情冲动,月经,妊娠 4 遗传因素:家族性冷性荨蔴疹 有时病因很难确定,特别是慢性荨麻疹,发病机理,结局:血管扩张,通透性增加,血浆渗透到皮下或粘膜,形成风团 主要的化学介质:组胺,发病机理,变态反应性: A 主要是型变态反应,IgE抗体介导 B 输血引起的荨蔴疹为型变态反应,IgG介导 C血清病型荨蔴疹为型变态反应,免疫复合物 沉积 非变态反应性:其它引起体内肥大细胞刺激,释放组胺,乙酰胆碱,5-羟色胺等炎性介质所致,药物,昆虫毒素,临床表现,皮肤表现:风团 A 瘙痒 B 突然出现 C 数小时消退,一般不超过24小时,图片,临床表现,粘膜 喉头粘膜:呼吸困难,窒息 胃肠粘膜:腹通,绞痛:胃肠型荨蔴疹 全身症状:乏力,恶心,头晕,心率加快,脉率细速,少尿,分类,病期 1月,反复迁延:慢性荨蔴疹,特殊类型,皮肤划痕症 寒冷性荨蔴疹 胆碱能性荨蔴疹,皮肤划痕症,患者对外来较弱的机械刺激引起的生理性反应增强,于皮肤产生风团皮疹,部分荨蔴疹患者阳性,或以此单独存在,寒冷性荨蔴疹,浸入冷水或接触寒冷处,数分钟内发生局部的水肿和风团,冰块实验阳性。 67%原发性 5%家族性:家族性寒冷性荨蔴疹:显性遗传病, 继发性:冷球蛋白血症,冷纤维蛋白原血症,冷溶血素症,梅毒,结缔组织病,胆碱能性荨蔴疹,因运动,摄入热的食物,出汗及情绪激动等使胆碱 能神经发生冲动而释放乙酰胆碱,促使嗜碱性白细胞和肥大细胞释放组胺所致的荨蔴疹,皮疹特点为泛发的1-3mm的小风团,实验室检查,无特殊,伴随其它疾病的相应实验室依据: 冷球蛋白,冷纤维蛋白,治疗,原则 1详细询问病史,仔细寻找病因, 2去除病因 3寻找原发疾病 4对症治疗,对症治疗,H1受体拮抗剂 拟交感神经药:肾上腺素 肾上腺糖皮质激素 辅助:钙制剂 外用收敛,止痒制剂,药 疹,药物反应:药物通过各种途径进入人体后,引起个器官和组织的各种类型的反应。药物引起的不良反应十分复杂,大致可分为:药物过量,不耐受性,特发性,副作用,继发作用,过敏反应 药疹:药物通过内服,注射,使用栓剂或吸入等途径进入人体在皮肤粘膜引起的炎症反应。,常见的致敏药物,1 抗生素类:青霉素 2磺胺类 3解热镇痛类:水杨酸类 4镇静安眠类:巴比妥类 5血清制剂和疫苗,药物使用的途径,口服 皮下注射 静脉通道 肌肉注射 粘膜:栓剂,舌下,眼结膜,鼻粘膜 皮肤,发病机制,(一)免疫性反应 (二)非免疫性反应 1 过量反应 2 蓄积作用 3 光作用: 光变态反应:药物在光的作用下转变为抗原性的物质,引起变应性的药疹 光毒性反应:光感性药物在吸收中波及长波紫外线后,达到一定的能量,产生对细胞的损伤,变态反应 临床表现 过敏性休克,荨蔴疹 溶血性贫血,粒细胞减少 血清病,血管炎 接触性皮炎,湿疹型药疹,变应性药疹,特点 1只发生于少数对药物过敏者,多数人不发生反应 2与药理作用无关,与剂量无一定的相关性 3有潜伏期,初次用药需经440天,多数经78天。已致敏者,数分钟至24小时内即可发生 4皮疹形态各异,不同时期可发生相同或不同类型的药疹 5存在交叉过敏和多价过敏 交叉过敏:使用与过敏药物化学结构相似的药物,常能诱发药疹 多价过敏:药疹高潮期,甚至一些结构不同的药物也能诱发过敏 6抗过敏药物治疗有效,临床表现,皮肤表现 其它脏器损害 全身反应,皮肤形态分类,各种形态皆可: 固定性药疹 荨蔴疹型 湿疹型 麻疹样或猩红热样 多形红斑型 紫癜型,皮肤形态分类,大疱表皮松解型 剥脱性皮炎或红皮病型 痤疮样药疹 光敏皮炎型 扁平苔藓型 血管炎型 泛发性脓疱型,重症药疹,大疱表皮松解型 剥脱性皮炎或红皮病型 重症多型红斑:Steven-Johnson syndrome,固定性药疹,皮疹特点是限局性圆形或椭圆形红斑 好发于皮肤粘膜交界处 每次服用同一药物后在同一部位发生 常见类型为磺胺类,解热镇痛类,巴比妥类图,多型红斑型,皮损特点为豌豆至蚕豆大小圆形或椭圆形水肿性红斑,中心呈紫红色,或有水疱,境界清楚,呈靶型损害 对称分布于四肢伸侧,躯干,口腔及口唇,有痛痒感 重症者,可伴高热,肝肾功能障碍及肺炎等,病情凶险,称为重症多型红斑(Steven-Johnson syndrome),大疱表皮松解型,皮疹特点:全身暗红色紫红色或暗红色斑片,在红斑基础上起大小不等的松弛性水疱,稍一搓拉即成糜烂面(Nikolsky征阳性) 发病迅速,14天遍布全身 全身状况重,高热,常合并肝,肾,胃肠道,心,脑损害,诊断,有明确的服药史 有一定的潜伏期 皮疹突然发生 一般多对称,瘙痒,实验室检查,目前为止没有理想的方法来确定致敏药物,治疗,原则 1 停用可疑药物 2促进药物排出 3抗过敏治疗,治疗,轻症药疹 H1受体拮抗剂 非特异抗过敏药:VitC,钙剂 恰当外用药 重症药疹 早期足量激素 支持疗法 预防和治疗并发症 恰当外用药,银屑病,是一种常见的易复发的红斑鳞屑性慢性皮肤病,发病机制,病因不清 遗传:HLA 感染:扁桃体炎 免疫:细胞免疫力偏低 精神因素 饮食,临床表现,分类 寻常型 关节病型 脓疱型 红皮病型,寻常型银屑病,皮疹特点: 鳞屑性红斑,丘疹,表面覆盖银白色鳞屑,刮去层层鳞屑,可出现半透明薄膜(薄膜现象),刮除此层鳞屑,可出现点状的出血点,称点状出血现象或Auspitz征,具有特征性。 皮疹可逐渐扩大,呈现钱币状,地图状,花瓣状,甚至可遍及全身 好发于四肢伸侧,特别是膝肘部位,寻常型银屑病,头皮,粘膜易侵犯 甲损害明显:可出现“顶针样”凹陷,严重者出现甲增厚变脆,寻常型银屑病,分期 进行期:皮疹处于活动期,一些强烈的刺激,如针刺,搔抓,刺激性外用药,可在受损部位引起新的皮疹,称为同形反应(Koebner 征) 稳定期:病情稳定,发展缓慢 消退期:皮疹数目减少,炎症减轻,急性点滴型银屑病,青少年多见 突然发病 皮疹为泛发性,0.5cm大小,点滴状 发病前数周有扁桃体炎的病史,ASO可升高,关节病型银屑病,见于寻常性银屑病反复多次发作或恶化后 HLA-B27常阳性 主要是非对称性外周小关节炎,早期红肿疼痛,晚期变形,亦可出现中轴关节的病变,脓疱型银屑病,皮疹特点:泛发的粟粒大小脓疱。早期出现急性炎性红斑,在此基础上出现针尖至粟粒大小脓疱。 常合并发热,血白细胞升高明显 常有诱因: A 寻常型银屑病患者,突然停用皮质激素或减药不当 B使用刺激性药物 C合并感染,红皮病型银屑病,皮疹特点:全身皮肤潮红 发展:早期原有银屑病皮损部位出现潮红,迅速扩延成大片,最后全身出现弥漫性潮红,可见片状正常“皮岛”,急性期过后,每天有大量鳞屑脱落,病程长 严重的全身症状 常有诱因,组织病理,表皮显著角化过度,角化不全, 可见Munro脓肿 棘层增厚,真皮乳头上延,有毛细血管扩张 表皮突延长 真皮内淋巴细胞,组织细胞浸润,治疗,原则 1整体性观念的原则 2近期疗效和远期疗效并重的原则 3卫生经济学原则 4治疗个体化原则,治疗目标,1对慢性复发的寻常型银屑病:治疗目的主要是提高患者的生活质量 2初发病例应争取长期缓解,即皮疹完全消退,并保持长期终生不再复发 3对于间歇性病例:应争取长期缓解 4对于长期反复发作的病例:应促进其缓解并延长缓解期,发作时减轻病情,
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