《肺结核基层诊疗指南》要点汇总

214.肺结核基层诊疗指南（实践版2018）要点结核病是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，是影响危害人类 生命健康的主要疾病。结核病的传染源主要是结核病患者，尤其是痰 菌阳性者，主要通过把含有结核菌的微粒排到空气中进行飞沫传播。 我国是结核病高负担国家之一，肺结核患病人数多。一、定义与分类 肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变，占各器 官结核病总数的80%90%。根据病变部位及胸部影像学表现的不 同，有以下类型：（一）原发性肺结核（二）血行播散性肺结核（三）继发性肺结核（四）气管支气管结核（五）结核性胸膜炎二、诊断与鉴别诊断（一）诊断1危险因素：有痰涂片阳性肺结核患者密切接触史，存在生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素，属于婴幼儿、老年人、HIV感染者、糖皮质激素或免疫抑制剂使用者，或慢性基础疾病如糖尿病和尘肺等 2临床症状：具有结核中毒症状，育龄期女性可有月经不调。咳嗽、 咳痰 2 周以上，或伴咯血是肺结核的常见可疑症状。结核累及胸膜时 可表现随呼吸运动和咳嗽加重的胸痛。呼吸困难多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液和严重气管支气管结核患者。3体征：体征多寡不一，取决于病变性质及范围。4辅助检查：(1)X 线胸片检查：是诊断肺结核的常规首选方法。结核菌素皮肤试验(TST)：是判断是否存在结核菌感染的主要检测方法。(3) 病原学检查：直接涂片抗酸杆菌镜检是简单、快速和较可靠的方法， 但欠敏感，至少检测两次。(4) 胸水检查：存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸水进行胸水常规 生化、结核菌等相关检查。(二)鉴别诊断1肺炎：2慢性阻塞性肺疾病：3支气管扩张：4肺癌：5肺脓肿：6纵隔和肺门疾病：7其他发热性疾病：三、转诊(一) 紧急转诊建议1存在较严重的合并症或并发症：大气道狭窄有窒息风险者；短时 间内出现呼吸、循环系统衰竭症状及体征者；发生大咯血、生命体征 不稳定者。2治疗中出现严重不良反应和脏器功能衰竭： 急性肝衰竭、急性肾衰竭、严重皮肤过敏反应、严重骨髓抑制或明显 出血倾向等。（二）普通转诊建议1临床疑似肺结核者。2直接涂片抗酸杆菌镜检阳性者。3肺结核治疗过程中出现明显不良反应者。4抗结核治疗效果不佳者。（三）转诊流程与要求四、治疗肺结核的治疗包括化学治疗、对症治疗以及手术治疗等，其中化学治 疗是核心。（一）治疗原则早期、规律、全程、适量、联合。 （二）治疗方案与方法1化学治疗：（1）常用抗结核病药物：常用药物见表 l。（2）标准化学治疗方案：不同类型肺结核患者的用药方案见表 2。表2不同类型肺结核患者的用药方案（类型/每日用药方案）初治肺结核/2HRZE/4HR, 2HRzE, 4HRE(异烟肼高耐药地区)复治肺结核/2HRZSE， 6HRE， 3HRzE/ 6HR， 2HRZES/ 1HRZE， 5HRE气管支支气管结核2HRzE / 10HRE注：H异烟肼；R利福平；Z吡嗪酰胺；E乙胺丁醇；S链霉素；结核 性胸膜炎、血行播散性肺结核可适当延长疗程，强化期3 个月，总疗 程912个月；抗结核治疗中需密切观察抗结核药物的不良反应，必 要时调整抗结核治疗方案2症状治疗：(1) 发热：有效抗结核治疗后肺结核患者的发热大多在1周内消退，少 数发热不退者可应用小剂量非类固醇类退热剂，如布洛芬。急性血行 播散性肺结核或伴有高热等严重毒性症状或高热持续不退者，在抗结 核药物基础上可使用类固醇糖皮质激素，一般每日2030mg泼尼松。(2) 咯血：少量咯血时多以安慰和消除紧张情绪、卧床休息为主，可用 氨基己酸、凝血酶、卡洛磺等药物止血。大咯血应迅速畅通气道是抢 救大咯血窒息的首要措施，包括体位引流、负压吸引、气管插管。大 咯血者可使用垂体后叶素 810u 缓脉静脉推注，血压正常者可使用 酚妥拉明1020mg加人生理盐水250ml中缓慢静脉滴注。五、管理与分级预防(一)基层医疗机构在结核病管理中的职责1协助结核病定点医疗机构或结防所对治疗效果进行判断。2宣传、教育与随访：3疫情报告：（二）结核病高危人群筛查结核病筛查对象主要是痰涂片阳性肺结核患者的密切接触者，包括患 者的家庭成员、同事和同学等。基层医疗机构的医生要按照肺结核可 疑者的诊断程序督促密切接触者到医院或结防机构进一步检查。（三）分级预防1一级预防：新生儿接种卡介苗是预防结核的主要措施。2二级预防：预防性化学治疗主要应用于受结核菌感染易发病的高 危人群。3三级预防：全程督导化疗可以提高治疗依从性，保证规律用药， 显著提高治愈率，降低复发率和病死率，同时降低结核病的患病率和 耐药发生率。