肠内营养支持与护理课件

营养支持是 20世纪医学一大进展黎介寿院士在70年代初引进应用南京军区南京总医院 p增加肠道的血液灌注直接滋养p促进肠蠕动p激活肠道免疫系统p刺激 胆汁与胰液的分泌 -胃肠道激素分泌 -淋巴液引流p维护肠粘膜细胞的增殖p降低肠道细菌的过度增长机械屏障机械屏障免疫屏障免疫屏障化学屏障化学屏障生物屏障生物屏障+神经系统疾病伴发营养问题由来已久，无论神经系统疾病发生急骤还是缓慢、神经功能损害局限还是广泛、病情较轻还是危重 意识障碍、精神障碍、认知障碍、神经源性吞咽障碍、神经源性呕吐、神经源性胃肠功能障碍、神经源性呼吸衰竭以及严重并发症+神经系统疾病营养支持治疗历史悠久，早在1790年就有卒中伴吞咽障碍患者鼻胃管喂养的记录。2008年一项涉及15098例住院患者营养状况的调查显示：神经科具有营养风险的患者比例高达36.636.6，但接受营养支持的患者仅有9.29.2，其中肠内营养2.82.8，肠外营养6.46.4。+2011年中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组成立，并对以往共识进行了详细的修订和完善。+同时还编订了神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）。+安徽医科大学第一附属医院神经内科ICU+肠内营养不同于肠外营养，肠外营养时患者没有选择权，医生医嘱多少量，患者接受多少,而肠内营养时患者有选择权，当不能耐受时可以拒绝，而为了提高患者的耐受能力，增加用量，应该推广现代、规范、正确的管饲技术和日常护理。+黎介寿院士在很多场合都讲过：黎介寿院士在很多场合都讲过：应该推广现代、规范、正确的管饲技术和日常护理。应该推广现代、规范、正确的管饲技术和日常护理。因为肠内营养，护理是很关键的一步，如果护理做不好，往往会影响因为肠内营养，护理是很关键的一步，如果护理做不好，往往会影响EN的进行。的进行。神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食，部分患者发病前就已经存在营养不足或营养风险。因此有必要进行营养风险筛查以确定进一步的营养评估和营养支持方案p 营养风险筛查p 胃肠功能 是/否2003年欧洲肠外肠内营养学会2006年中华医学会肠外肠内营养学会2011年美国肠外肠内营养学会Table 2:全面评估营养状况的损害程度严重疾病(=需要增加)不存在Score 0正常营养状况不存在Score 0正常营养需求轻度 Score 13月内体重丢失5%或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的50-75%轻度 Score 1臀部骨折,慢性疾病,特别是并发急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治疗,糖尿病,肿瘤中度Score 22月内体重丢失5%或BMI 18.5-20.5+全身损伤或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25-60%中度Score 2大型腹部部手术,中风,严重肺炎,恶性血液系统的疾病严重 Score 31月内体重丢失 5%(3月内体重丢失15%)或BMI18.5+全身损伤 或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25-60%严重Score 3头部损伤,骨髓移植,重症监护患者分数:+分数:=总分年龄 如果年龄大于 70岁的患者,再增加1分 （年龄调节分数）Score 3:患者处于营养风险中,应开始实施营养 治疗Score 3:每周进行营养的再评估(e.g.择期大型手术),预防性的营养治疗是否能规避患者所处的营养风险.+腹胀、呕吐返流、胃残留量超过200ml+便秘:连续三天无排便者+腹泻:日排稀便次数超过3次并且200-250g/d+肠鸣音减弱:肠鸣音数分钟才听到一次+肠鸣音消失:持续听诊3-5分钟，未听到肠鸣音途径选择途径选择：u口服u鼻胃管u鼻肠管u胃、空肠造瘘管+鼻胃管：简便易用、符合生理状态。适用于短期喂养（4周）。（A级推荐）+鼻肠管：适用于有反流或误吸高风险患者。（A级推荐）+胃造瘘：长期（4周）肠内营养患者在有条件情况下选择。（A级推荐）+急性卒中患者发病后7d内尽早开始肠内喂养 （级推荐）毫升毫升/小时小时滴数滴数/分钟分钟第一天第一天0-60-6小时小时6-126-12小时小时12-2412-24小时小时50507575100100151525253535第二天第二天0-60-6小时小时6-126-12小时小时10010012512535354040第三天第三天125-150125-15040-5040-50一次性输注间歇性重力滴注连续经泵输注20优点优点缺点缺点适应证适应证一次性输注一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力间歇性重力 滴注滴注操作简单患者有较多活动时间胃肠道并发症仍很多适用于鼻饲喂养的患者连续经泵连续经泵 输注输注胃肠道并发症最小营养吸收最好病人活动时间少危重病人及空肠造瘘的患者 感染性并发症机械性并发症并发症并发症胃肠道并发症 机械性并发症精神机械性并发症精神代谢性并发症精神(1)营养制剂选择不当(2)营养液高渗且滴速过快(3)营养液温度过低(4)严重营养不良、低蛋白血症(5)乳糖酶缺乏(6)医院内发生菌群失调(7)胰腺疾病、胃肠道疾病腹泻（稀便3次/d或稀便200g)减慢输注速度或/和减少输注总量 予以等渗营养配方 严格无菌操作 注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊 断和治疗要素制剂中的氨基酸和短肽多有异味，即使增加调味剂仍有10%20%病人会引起恶心或呕吐 若滴速过快、胃内有潴留，则应减慢 速度，降低渗透压对症处理，如给予止吐剂等(1)脱水(2)粪块干结(3)肠麻痹、梗阻便秘 （0次/3d）加强补充水分 选用含有不可溶性膳食纤维营养配方必要时予以通便药物、低压灌肠或其他 排便措施营养液配制过程中未严格执行无菌操作可造成污染，营养液配制后保存不当（如在室温下放置时间过长，长时间阳光照射、储液器封口不严等），可致细菌繁殖，导致细菌随输注途径进入体内。营养液被污染营养液应现用现配，如未用完可在室温下密封、避光保存12小时未开封的营养液如需长期保存，应放入4冰箱中，在保质期内使用。营养液配制过程中未严格执行无菌操作可造成污染，输液管道不是无菌管道系统。滴注容器或管道污染要求配液时严格无菌操作输液管道应是无菌管道系统每日更换一次定期进行细菌培养监测。主要是老人、呼吸困难者、吞咽反应迟钝、昏迷病人胃排空不良，胃潴留物过多导致胃液连同胃内营养液呃逆反流，引起误吸 控制控制速度速度半卧位半卧位柔软的喂养管柔软的喂养管 尖端超过幽门尖端超过幽门 胃内残留胃内残留100ml150ml 为胃潴留为胃潴留 PEG PEJp滴注营养液时始终 使床头抬高3045。+及时检查及调整鼻饲管管端位置，尽量使鼻饲管管端通过幽门进入十二指肠或空肠上端+高危病人应采取经胃或空肠造口置管，减少营养液在胃内潴留，减少吸入性肺炎发生率。p高渗营养液易在胃内潴留，开始时应稀释营养液，逐渐加量至全量，或输注速度从20ml/h逐渐增加到足量（约80100ml/h）以满足机体需要。不要同时增加滴速和浓度，应逐步调整。p在肠内营养支持过程中应每24小时检查一次胃潴留情况。对于消化道功能稳定的病人，如发现胃潴留物多于150ml（鼻胃管喂饲）或100ml（胃造口管喂饲），应密切观察，必要时可暂停喂养，对症处理。经鼻置管长期放置后可引起鼻冀部糜烂，咽喉部溃疡，声音嘶哑，鼻窦炎，中耳炎等并发症，必须注意护理，对需长期置管者，应改做胃或空肠造口。p注意妥善固定鼻胃（肠）管p确认鼻胃（肠）管管端位置后方可行肠内营养p预防管道堵塞p预防非计划性拔管p执行无菌操作堵管的原因堵管的原因p注入药物p选用导管的管径过细p营养液稠厚p冲洗不充分+连续输注时每4小时冲洗导管一次+每日输注完毕后冲洗导管+导管给药时药物一定要碾磨完全,给药后立冲洗堵管的对策堵管的对策+导管输注不畅的时,用5ml小针筒加压冲+胰酶碳酸氢钠液溶解后冲管（国外）+用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗 -等待数分钟-吸出液体-重复数次,直至冲洗干净为止营养液渗透压高可引起高血糖，其发生率可达10%30%。此时应该减慢营养液输注速度或降低浓度，可应用胰岛素使血糖接近正常。如以上情况未予纠正，则发生较严重的高血糖性高渗性非酮症脱水，甚至继续恶化导致昏迷。监测血糖p血糖正常者监测血糖 1次/天p使用胰岛素患者prnp急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L.p危重症患者血糖控制目标：7.8-10.0mmol/hp首先告知营养重要性p肠内营养的适应过程p可能出现的并发症p及时处理并发症p因人施护其他并发症心理、精神对不同因素进行针对性处理明确并发症发生的原因疾病因素药物因素肠内营养配方及输注因素对可能发生的并发症进行严格监护 背景与证据背景与证据：部分神经系统疾病合并吞咽障碍患者在发病个月内恢复经口进食，故应根据床旁饮水吞咽试验决定是否停止管饲喂养。推荐意见推荐意见：洼田饮水试验评分级时可停止管饲喂养（级推荐）。随着规范的护理观念的建立，器械操作的推广普及q了解肠内营养的实施q深入了解并发症的预防，处理q临床喂养泵的配备，q相关喂养管的操作和维护 医护人员负担降低医护人员负担降低