七年制医学课件 普外 21结直肠肿瘤

(Tumour of colon and rectum)结直肠肿瘤结直肠肿瘤结直肠息肉结直肠息肉(polyp of colon and rectum)大肠粘膜的隆起性病变称为息肉。结肠息肉一大肠粘膜的隆起性病变称为息肉。结肠息肉一般呈圆形、有蒂、大小不等、表面光滑易出血，有般呈圆形、有蒂、大小不等、表面光滑易出血，有的有溃烂。发病率的有溃烂。发病率1.6%12%，60岁以上发病率岁以上发病率增加，增加，70岁达岁达40%。息肉分类息肉分类 1、单发性息肉：、单发性息肉：指只有一枚息肉。指只有一枚息肉。2、多发性息肉：、多发性息肉：指有两枚以上的息肉。指有两枚以上的息肉。3、息肉病：、息肉病：指有指有100颗以上的腺瘤性息肉。颗以上的腺瘤性息肉。腺瘤腺瘤 性息肉的恶变率：性息肉的恶变率：1cm恶变约恶变约1%，12cm 约约10%，2cm约约30%50%。4、家族性结肠息肉病：、家族性结肠息肉病：病理分型病理分型 1、腺瘤性息肉：、腺瘤性息肉：管状腺瘤；绒毛状腺瘤；管状腺瘤；绒毛状腺瘤；管状绒毛状腺瘤；管状绒毛状腺瘤；2、增生性息肉：、增生性息肉：3、炎性息肉：、炎性息肉：4、其它：、其它：错构瘤，肥大性赘生物错构瘤，肥大性赘生物临床表现及诊断：临床表现及诊断：主要症状为便血，色红，覆盖在大便表面，有主要症状为便血，色红，覆盖在大便表面，有时有少量粘液，息肉蒂长可脱出肛门外。儿童便血，时有少量粘液，息肉蒂长可脱出肛门外。儿童便血，大便次数正常，应考虑到息肉。大便次数正常，应考虑到息肉。检查：检查：直肠指诊可扪及圆形、质地中等的息肉。肠镜直肠指诊可扪及圆形、质地中等的息肉。肠镜及结肠气钡双重造影可协助诊断。及结肠气钡双重造影可协助诊断。治疗：治疗：1、结扎切除息肉法：脱出肛门外者可不用、结扎切除息肉法：脱出肛门外者可不用麻醉结扎切除息肉。麻醉结扎切除息肉。2、经纤维结肠镜用高频电、微波或激光摘、经纤维结肠镜用高频电、微波或激光摘除息肉。除息肉。3、较大的息肉宜剖腹切除。、较大的息肉宜剖腹切除。结肠癌结肠癌(colon cancer)结肠癌是消化道中常见的恶性肿瘤。其病因尚结肠癌是消化道中常见的恶性肿瘤。其病因尚未确，但从癌的发生发展过程看出，是一个多因素未确，但从癌的发生发展过程看出，是一个多因素参予的、涉及多种基因改变的病理过程。参予的、涉及多种基因改变的病理过程。危险因素：危险因素：高动物脂肪、动物蛋白、少纤维素、高动物脂肪、动物蛋白、少纤维素、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性结肠息肉病等。结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性结肠息肉病等。病理与分型病理与分型 1、肿块型、肿块型 2、浸润型、浸润型 3、溃疡型、溃疡型癌的分布与癌发率癌的分布与癌发率结肠的淋巴分布结肠的淋巴分布大肠的淋巴引流大肠的淋巴引流临床病理分期临床病理分期(我国大肠癌临床病理分期试行方案我国大肠癌临床病理分期试行方案)分分 期期 病病 灶灶 扩扩 散散 范范 围围 0 病变限于粘膜层病变限于粘膜层(原位癌原位癌)1 病变侵及粘膜下层病变侵及粘膜下层 2 病变侵及肠壁肌层病变侵及肠壁肌层 病变侵及浆膜，或侵及周围组织和器官，但尚可一起作整块切除病变侵及浆膜，或侵及周围组织和器官，但尚可一起作整块切除 1 伴病灶附近淋巴结转移伴病灶附近淋巴结转移(指肠壁旁或边缘血管旁淋巴结转移指肠壁旁或边缘血管旁淋巴结转移)Dukes C 2 伴供血管和系膜切缘附近淋巴结转移伴供血管和系膜切缘附近淋巴结转移 1 伴远处脏器转移伴远处脏器转移(如肝、肺、骨、脑等处之转移如肝、肺、骨、脑等处之转移)2 伴远处淋巴结转移伴远处淋巴结转移(如锁骨上淋巴结转移等如锁骨上淋巴结转移等)或供血管根部淋巴结广泛或供血管根部淋巴结广泛 转移无法全部切除者转移无法全部切除者Dukes D 3 伴腹膜广泛播散无法全部切除者伴腹膜广泛播散无法全部切除者 4 病变已广泛浸润邻近器官而无法全部切除者病变已广泛浸润邻近器官而无法全部切除者 DukesA Dukes B国际国际TNM分期分期T：原发癌灶；：原发癌灶；Tis：原位癌；：原位癌；T0：临床未见肿瘤；：临床未见肿瘤；T1：癌灶限于粘膜或粘膜下层：癌灶限于粘膜或粘膜下层(包括腺瘤癌变包括腺瘤癌变)；T2：癌侵犯肌层或浆膜层，但未超出肠壁；：癌侵犯肌层或浆膜层，但未超出肠壁；T3：癌穿透肠壁侵入邻近器官和组织；：癌穿透肠壁侵入邻近器官和组织；T4：癌穿透肠壁侵入邻近器官组织并已形成瘘管；：癌穿透肠壁侵入邻近器官组织并已形成瘘管；T5：癌直接扩散已超出邻近组织或器官；：癌直接扩散已超出邻近组织或器官；Tx：侵犯深度不能肯定；：侵犯深度不能肯定；N：淋巴转移；：淋巴转移；N0：淋巴结无转移；：淋巴结无转移；N1：淋巴结已转移；：淋巴结已转移；Nx：淋巴结情况未加描述或未记录；：淋巴结情况未加描述或未记录；M：远转情况；：远转情况；M0：无远处转移；：无远处转移；M1：有远处转移；：有远处转移；Mx：未测定有无远处转移；：未测定有无远处转移；临床表现临床表现 1、排便习惯改变、排便习惯改变 2、腹痛、腹痛 3、腹块与肠梗阻症状、腹块与肠梗阻症状 4、全身症状：贫血、发热、乏力、体重减轻等、全身症状：贫血、发热、乏力、体重减轻等诊断诊断 高危人群、家族史高危人群、家族史 结肠腺瘤或息肉史结肠腺瘤或息肉史 大便习惯改变大便习惯改变 便血、腹泻史便血、腹泻史 大便隐血试验阳性大便隐血试验阳性纤维结肠镜检查纤维结肠镜检查结肠气钡双重造影结肠气钡双重造影 B超超 CTCEA（血清癌胚抗原）（血清癌胚抗原）左半结肠癌与右半结肠癌的异同左半结肠癌与右半结肠癌的异同 左半结肠癌左半结肠癌：硬癌为主硬癌为主 环肠壁生长环肠壁生长 肠梗阻症状肠梗阻症状 右半结肠癌：右半结肠癌：腹泻、便血、贫血、发热、腹泻、便血、贫血、发热、全身症状明显全身症状明显右半结肠切除范围右半结肠切除范围横结肠切除范围横结肠切除范围左半结肠切除范围左半结肠切除范围乙状结肠切除范围乙状结肠切除范围治疗治疗 1、根治性切除、根治性切除2、姑息性手术、姑息性手术 捷径手术捷径手术 结肠造瘘术结肠造瘘术辅助治疗辅助治疗 化学治疗化学治疗 免疫治疗免疫治疗 中药治疗中药治疗直肠癌直肠癌(carcinoma of rectum)直肠癌是一种常见的恶性肿瘤。近年来发病率直肠癌是一种常见的恶性肿瘤。近年来发病率逐渐增高，逐渐增高，45岁以上发病率更为上升。在恶性肿瘤岁以上发病率更为上升。在恶性肿瘤中，男性占第中，男性占第4位，女性占第位，女性占第5位。位。各地区直肠癌发病率各地区直肠癌发病率 欧美国家欧美国家 11.721.7/10万万 日本日本 7.913.9/10万万 香港香港 11.6/10万万 上海上海 9.0/10万万 美国美国 50.9/10万万 我院每年收治结直肠癌我院每年收治结直肠癌 300余例，其中直肠癌余例，其中直肠癌120余例。余例。我国直肠癌的特征：我国直肠癌的特征：1、发病年龄比国外低。、发病年龄比国外低。2、低位直肠癌多见。、低位直肠癌多见。3、青年直肠癌比例高，、青年直肠癌比例高，10%15%病因病因 与以下因素有关：与以下因素有关：1、长期吃高脂肪、高蛋白、低纤维素。、长期吃高脂肪、高蛋白、低纤维素。2、直肠腺瘤性息肉恶变。、直肠腺瘤性息肉恶变。腺瘤与癌的关系腺瘤与癌的关系 流性病学的证据。流性病学的证据。腺瘤腺瘤癌之间连续的病理变化。癌之间连续的病理变化。分化好的癌其间可见腺瘤结构，而分化差的癌分化好的癌其间可见腺瘤结构，而分化差的癌其间很少含腺瘤成分。其间很少含腺瘤成分。3、直肠的慢性炎症：如溃疡、血吸虫病等。、直肠的慢性炎症：如溃疡、血吸虫病等。病理病理 1、大体分型：、大体分型：(1)肿块型肿块型(菜花型菜花型)：呈球形或半球形，少浸润，预后好。呈球形或半球形，少浸润，预后好。(2)溃疡型：溃疡型：呈大溃疡状，底部凹陷有坏死组织覆盖，呈大溃疡状，底部凹陷有坏死组织覆盖，向周围浸润，可发生肠穿孔，该型约占向周围浸润，可发生肠穿孔，该型约占50%。(3)浸润型浸润型(缩窄型缩窄型)：沿肠壁浸润生长，易发生肠狭窄、肠梗阻，沿肠壁浸润生长，易发生肠狭窄、肠梗阻，预后差。预后差。组织学分型：组织学分型：(1)腺癌：腺癌：癌细胞排列成腺管状或腺泡状。腺癌分为癌细胞排列成腺管状或腺泡状。腺癌分为、级级(分别为高、中、低及未分化癌分别为高、中、低及未分化癌)。(2)粘液腺癌：粘液腺癌：癌细胞分泌粘液，细胞核被挤在一边。癌细胞分泌粘液，细胞核被挤在一边。(3)未分化癌：未分化癌：癌细胞小，呈圆形或不规则形，浸润明显，癌细胞小，呈圆形或不规则形，浸润明显，预后差。预后差。(4)其它：其它：鳞状细胞癌，黑色素瘤等。鳞状细胞癌，黑色素瘤等。Dukes分期分期 A期：期：肿瘤局限于肠型内肿瘤局限于肠型内 B期：期：肿瘤超出浆肌层，无淋巴结转移。肿瘤超出浆肌层，无淋巴结转移。C期；期；肿瘤超出浆肌层，有局部淋巴结转移。肿瘤超出浆肌层，有局部淋巴结转移。D期：期：肿瘤有远处转移或邻近脏器浸润。肿瘤有远处转移或邻近脏器浸润。扩散与转移扩散与转移 1、直接蔓延：、直接蔓延：主要沿肠管环形浸润，侵犯一周约需主要沿肠管环形浸润，侵犯一周约需1824个月。个月。远侧肠壁浸润一般不超过远侧肠壁浸润一般不超过2cm。2、淋巴转移：、淋巴转移：(1)沿直肠上动脉旁淋巴结转移。沿直肠上动脉旁淋巴结转移。(2)沿直肠下动脉旁淋巴结转移。沿直肠下动脉旁淋巴结转移。(3)向下到腹股沟淋巴结，肿瘤侵入肌层，转移机向下到腹股沟淋巴结，肿瘤侵入肌层，转移机 会增加。会增加。一般转移顺序：直肠上淋巴结一般转移顺序：直肠上淋巴结直肠旁淋巴结直肠旁淋巴结直肠上动旁淋巴结直肠上动旁淋巴结 肠系膜下动脉根部淋巴结。肠系膜下动脉根部淋巴结。3、血行转移：、血行转移：癌细胞侵犯静脉，形成癌栓，癌细胞侵犯静脉，形成癌栓，转移到肝。转移到肝。4、种植转移：、种植转移：癌细胞脱落种植在腹腔，癌细胞脱落种植在腹腔，癌结节多为癌结节多为12cm大小，灰白色，质硬。大小，灰白色，质硬。临床表现临床表现 早期直肠癌无明显临床症状。到肿瘤形成溃疡早期直肠癌无明显临床症状。到肿瘤形成溃疡或感染时才出现症状。如大便习惯改变、次数增多、或感染时才出现症状。如大便习惯改变、次数增多、粘液血便、肛门下坠感或里急后重、大便变细等。粘液血便、肛门下坠感或里急后重、大便变细等。晚期直肠癌可出现肝转移、腹水、低位肠梗阻晚期直肠癌可出现肝转移、腹水、低位肠梗阻等症状。等症状。诊断诊断 1、有上述临床症状者、有上述临床症状者 2、直肠指检，可扪及实质性的溃疡型或菜花型肿、直肠指检，可扪及实质性的溃疡型或菜花型肿 块，指套带血或粘液。蹲位可摸到距肛门块，指套带血或粘液。蹲位可摸到距肛门10cm 内的一段直肠。内的一段直肠。3、肠镜检查：可以明确诊断肿瘤，并可取活检行、肠镜检查：可以明确诊断肿瘤，并可取活检行 组织学诊断。组织学诊断。4、钡灌肠或结肠气钡双重造影：可见充盈缺损等。、钡灌肠或结肠气钡双重造影：可见充盈缺损等。5、CEA：部分患者增高。：部分患者增高。6、CT及直肠内超声检查。及直肠内超声检查。治疗治疗 如无手术禁忌证，应以手术治疗为主，佐以化疗、如无手术禁忌证，应以手术治疗为主，佐以化疗、放疗及免疫治疗。放疗及免疫治疗。1、手术治疗：、手术治疗：低位直肠癌：低位直肠癌：距肛门距肛门7.0cm以下，行经腹会阴直以下，行经腹会阴直肠肛管切除术肠肛管切除术(Miles手术手术)。高位直肠癌：高位直肠癌：距肛门距肛门7.012cm，行直肠前切除，行直肠前切除术术(Dixon手术手术)。其其 它：它：如如Hartmann手术，拖出式手术等。手术，拖出式手术等。2、化疗：、化疗：每天照射每天照射200rad，总剂量，总剂量50006000rad。3、化疗：、化疗：5-Fu、DDP、LV 4、免疫疗法：、免疫疗法：-干扰素、胸腺素等。干扰素、胸腺素等。