安全生产行政执法文书式样（2016年版）参考模板范本

安全生产行政执法文书式样（2016年版）目录1 立案审批表32 现场检查方案43 现场检查记录54 现场处理措施决定书75 责令限期整改指令书86 整改复查意见书97 行政强制审批表108 查封扣押决定书119 查封扣押（场所、设施、财物）清单1210 延长查封扣押期限决定书1311 查封扣押处理决定书1412 停止供电（供应民用爆炸物品）通知书1513 停止供电（供应民用爆炸物品）决定书1614 恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书1715 询问通知书1816 询问笔录1917 勘验笔录2118 抽样取证凭证2319 先行登记保存证据审批表2420 先行登记保存证据通知书2521 先行登记保存证据处理审批表2722 先行登记保存证据处理决定书2823 鉴定委托书2924 行政处罚告知书3025 当事人陈述申辩笔录3126 行政处罚听证告知书3327 行政处罚听证会通知书3428 听证笔录3529 听证会报告书3730 案件处理呈批表3831 行政处罚集体讨论记录3932 行政（当场）处罚决定书（单位）4033 行政（当场）处罚决定书（个人）4134 行政处罚决定书（单位）4235 行政处罚决定书（个人）4336 缴纳罚款催告书4437 加处罚款决定书4538 延期（分期）缴纳罚款审批表4639 延期（分期）缴纳罚款批准书4740 文书送达回执4841 行政强制执行事先催告书4942 强制执行申请书5043 案件移送审批表5144 案件移送书5245 案件延期审批表5346 结案审批表5447 案卷（首页）5548 卷内目录561 立案审批表安全生产行政执法文书立案审批表（ ）安监立 号案由 案件来源 时间 案件名称 当事人 电话 法定代表人/负责人 当事人地址 邮政编码 案件基本情况：承办人意见：承办人（签名）： 证号： 证号： 年 月 日审核意见：审核人（签名）：年 月 日审批意见：审批人（签名）： 年 月 日2 现场检查方案安全生产行政执法文书现场检查方案（ ）安监检查 号被检查单位地址联系人所属行业检查时间行政执法人员检查内容检查方式审核意见审核人（签名）：年 月 日审批意见审批人（签名）：年 月 日备 注3 现场检查记录 安全生产行政执法文书现场检查记录（ ）安监检记 号被检查单位 地址 法定代表人（负责人） 职务 联系电话 检查场所 检查时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分我们是 安全生产监督管理局行政执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。检查情况： 检查人员（签名）： 被检查单位现场负责人（签名）： 年 月 日 共 页 第 页续页检查人员（签名）：被检查单位现场负责人（签名）： 年 月 日 共 页 第 页4 现场处理措施决定书 安全生产行政执法文书现场处理措施决定书（ ）安监现决 号 ：本机关于 年 月 日现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为和事故隐患：1 ；2 ；3 。（此栏不够，可另附页）以上存在的问题无法保证安全生产，依据 的规定，现作出如下现场处理决定：1 ；2 ；3 。（此栏不够，可另附页）如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号： 证号： 被检查单位负责人（签名）： 安全生产监督管理部门（印章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共 页 第 页5 责令限期整改指令书 安全生产行政执法文书责令限期整改指令书（ ）安监责改 号 ：经查，你单位存在下列问题：1 2 3 （此栏不够，可另附页）。现责令你单位对上述第 项问题于 年 月 日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。整改期间，你单位应当采取措施，确保安全生产。对安全生产违法行为，将依法予以行政处罚。如果不服本指令，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号： 证号： 被检查单位负责人（签名）： 安全生产监督管理部门（印章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共 页 第 页6 整改复查意见书 安全生产行政执法文书整改复查意见书（ ）安监复查 号 ： 本机关于 年 月 日作出了 的决定（ ）安监 （ ）号，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见： 。被复查单位负责人（签名）： 安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号： 证号： 安全生产监督管理部门（印章） 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。7 行政强制审批表 安全生产行政执法文书行政强制审批表（ ）安监强审 号案件名称当事人公民姓名性别出生年月联系电话住址法人或者其他组织名称法定代表人或者负责人地址联系电话案件基本情况报请审批的行政强制事项及其理由、依据、种类及期限等承办人（签名）: 证号： 证号： 年 月 日审核意见审核人（签名）： 年 月 日审批意见审批人（签名）： 年 月 日8 查封扣押决定书 安全生产行政执法文书查封扣押决定书（ ）安监查扣 号 ：本机关在现场检查时，发现你（单位）（现场）存在下列问题： 以上存在的问题无法保障安全生产，依据 ，决定采取以下行政强制措施： 实施以上行政强制措施的期限自 年 月 日至 年 月 日。查封扣押清单见附件。如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府 或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。 附件：查封扣押（场所、设施、财物）清单第 号安全生产监督管理部门（印章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。9 查封扣押（场所、设施、财物）清单 查封扣押（场所、设施、财物）清单 第 号编号名称规格（型号）或者地址单位数量或者面积备注 （此页不够，可另附页）当事人（签名或者盖章）： 年 月 日安全生产监管行政执法人员（签名 ）： 证号： 年 月 日 证号： 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。10 延长查封扣押期限决定书 安全生产行政执法文书延长查封扣押期限决定书（ ）安监查扣延期 号 ：本机关于 年 月 日根据查封扣押决定书（ ）安监查扣 号对你（单位）的 作出了 的行政强制措施。因 ，依据中华人民共和国行政强制法第二十五条的规定，决定将以上行政强制措施的期限延长至 年 月 日。附件：查封扣押（场所、设施、财物）清单第号如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。 安全生产监督管理部门（印章） 年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。11 查封扣押处理决定书 安全生产行政执法文书查封扣押处理决定书（ ）安监查扣处 号 ：本机关于 年 月 日根据查封扣押决定书（ ）安监查扣 号，对你（单位）的 作出了 的行政强制措施。依据 的规定，现作出以下处理决定： 。如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。 安全生产监督管理部门（印章） 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。12 停止供电（供应民用爆炸物品）通知书 安全生产行政执法文书停止供电（供应民用爆炸物品）通知书（ ）安监停供通 号 ：因 存在重大生产安全事故隐患，本机关于 年 月 日依法对该单位作出了 的决定，该单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。为保障安全生产，依据中华人民共和国安全生产法第六十七条第一款的规定，本机关决定对该单位采取 措施，强制其履行决定。请你单位于 年 月 日 时 分对该单位 ，请给予配合。该单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知你单位解除有关措施。 安全生产监督管理部门（印章） 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。13 停止供电（供应民用爆炸物品）决定书 安全生产行政执法文书停止供电（供应民用爆炸物品）决定书（ ）安监停供决 号 :因你单位存在重大生产安全事故隐患，本机关于 年 月 日依法对你单位作出了 的决定，你单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。为保障安全生产，依据中华人民共和国安全生产法第六十七条第一款的规定，本机关决定自 年 月 日 时 分起，对你单位采取 措施，强制你单位履行决定。你单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知有关单位解除上述有关措施。如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。 安全生产监督管理部门（印章） 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。14 恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书 安全生产行政执法文书恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书（ ）安监恢复通 号 ：本机关于 年 月 日依法对 作出了停止 的措施，该单位已于 年 月 日依法履行了相关行政决定、采取相应措施消除事故隐患，依据中华人民共和国安全生产法第六十七条第二款的规定，本机关决定对该单位解除 措施。请你单位于 年 月 日 时 分对该单位给予恢复 ，请给予配合。 安全生产监督管理部门（印章） 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。15 询问通知书安全生产行政执法文书询问通知书（ ）安监询 号 ：因 ，请你（单位）于 年 月 日 时到 接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打处）：身份证营业执照法定代表人身份证明或者委托书 如无法按时前来，请及时联系。安全生产监督管理部门地址： 联系人： 联系电话： 安全生产监督管理部门（印章） 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被询问人。16 询问笔录安全生产行政执法文书询问笔录询问时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 第 次询问询问地点 被询问人姓名 性别 年龄 身份证号 工作单位 职务 住址 电话 询问人 单位及职务 记录人 单位及职务 在场人 我们是 安全生产监督管理局的行政执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就 的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？询问记录： 询问人（签名）： 记录人（签名）： 被询问人（签名）： 年 月 日共 页 第 页续页询问人（签名）： 记录人（签名）：被询问人（签名）： 年 月 日 共 页 第 页17 勘验笔录 安全生产行政执法文书勘验笔录（ ）安监勘 号勘验时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 勘验场所 天气情况 勘验人 单位及职务 勘验人 单位及职务 当事人 单位及职务 当事人 单位及职务 被邀请人 单位及职务 记录人 单位及职务 我们是 安全生产监督管理局的行政执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依法进行勘验检查，请予以配合。勘验情况： 勘验人（签名）： 勘验人（签名）： 当事人（签名）： 联系方式： 当事人（签名）： 联系方式： 被邀请人（签名）： 记录人（签名）： 本页填写不下的内容或者需绘制勘验图的，可另附页。 共 页 第 页续页 勘验人（签名）： 勘验人（签名）： 当事人（签名）： 联系方式： 当事人（签名）： 联系方式： 被邀请人（签名）： 记录人（签名）： 本页填写不下的内容或者需绘制勘验图的，可另附页。 共 页 第 页18 抽样取证凭证 安全生产行政执法文书抽样取证凭证（ ）安监抽 号被抽样取证人（单位） 现场负责人 地址 联系电话 邮编 抽样取证时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 抽样地点 依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，对你（单位）的下列物品进行抽样取证。序号证据物品名称规格及批号数量现场负责人（签名）： 安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号： 证号： 安全生产监督管理部门（印章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。19 先行登记保存证据审批表 安全生产行政执法文书先行登记保存证据审批表（ ）安监先保审 号案件名称： 当事人及基本情况案件基本情况证据名称及数量提请理由及依据保存方式承办人意见：承办人（签名）： 年 月 日承办机构意见：承办机构负责人（签名）： 年 月 日审核意见：审核人（签名）： 年月日审批意见：审批人（签名）： 年月日20 先行登记保存证据通知书 安全生产行政执法文书先行登记保存证据通知书（ ）安监先保通 号：你（单位）涉嫌 行为。为确保调查取证工作，依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）的有关证据（证据名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存措施。注意事项： 1.对先行登记保存的证据，本机关将在七日内依法作出处理决定。请你（单位）于年月日到 接受对先行登记保存证据的处理决定。2.对就地先行登记保存的证据，在本机关作出处理决定前，你（单位）负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或者擅自移动等改变证据物品的任何行为。3.请核对证据清单后，签字确认。 安全生产监督管理部门（印章）年 月 日被通知人或者被通知单位负责人（签名）： 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。先 行 登 记 保 存 证 据 清 单序号证据名称规格型号产地成色（品级）单位价格数量备注上述物品经核无误。被通知人或者被通知单位负责人（签名）： 承办人（签名）： 承办人（签名）： 年 月 日21 先行登记保存证据处理审批表 安全生产行政执法文书先行登记保存证据处理审批表（ ）安监先保处审 号案件名称： 当事人及基本情况案件基本情况证据名称及数量提请理由及依据承办人意见：承办人（签名）： 年 月 日承办机构意见：承办机构负责人（签名）： 年 月 日审核意见：审核人（签名）： 年月日审批意见：审批人（签名）： 年月日22 先行登记保存证据处理决定书 安全生产行政执法文书先行登记保存证据处理决定书（ ）安监先保处 号 ：本机关于 年 月 日对你（单位）的 等物品进行了先行登记保存文号：（ ）安监先保通 号。现依法对上述物品作出如下处理决定： 如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监督管理部门（印章） 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。23 鉴定委托书 安全生产行政执法文书鉴定委托书（ ）安监鉴 号 ： 因调查有关安全生产违法案件的需要，本行政机关现委托你单位对下列物品进行鉴定。物品名称规格型号数量备注鉴定要求： 请于 年 月 日前向本行政机关提交鉴定结果。联系人： 联系电话： 安全生产监督管理部门（印章 ） 年 月 日注：鉴定结果请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名或者盖章，加盖鉴定机构印章。24 行政处罚告知书 安全生产行政执法文书行政处罚告知书（ ）安监罚告 号 ：现查明，你（单位）存在下列行为： 以上事实主要证据如下： 以上行为违反了 的规定，依据 的规定，拟对你（单位）作出 的行政处罚。如对上述处罚有异议，根据中华人民共和国行政处罚法第三十一条和第三十二条的规定，你（单位）有权在收到本告知书之日起3日内向 安全生产监督管理部门进行陈述和申辩，逾期不提出申请的，视为放弃上述权利。安全生产监督管理部门地址： 联系人： 联系电话： 邮政编码： 安全生产监督管理部门（印章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交拟处罚当事人。25 当事人陈述申辩笔录安全生产行政执法文书当事人陈述申辩笔录时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分地点 陈述申辩人 性别 职务 工作单位 电话