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昏迷病人气管插管病人病情观察及压疮预防措施,中国医科大学附属第四医院 ICU 王毅,昏迷病人的病情观察,生命体征的监测： （一）体温的监测：每日监测4次体温（6：00、10：00、14：00、20:00）如病人发热应增加测量次数，物理降温后30分钟监测一次。 常见发热的类型： 中枢性高热：丘脑下部体温调节中枢损伤所致。 不规则热：感染 脑干损伤的体温变化：脑干损伤严重可出现高热，脑干功能衰竭时，体温可能不升。,（二）心率、心律的监测： 心率、心律示反映心脏功能状态的主要指标。 （三）呼吸的监测： 呼吸过快：病人的呼吸超过30次/分。常提示脑缺氧及颅内压增高。 呼吸过慢：病人的呼吸低于10次/分。常提示脑疝，呼吸中枢直接遭受损伤或不适当使用镇静止痛药。 （四）血压的监测,意识状态评估：,意识是指人对周围环境及对自身状态的识别和察觉能力。 （一）主观评价：通过患者的言语反应、对答是否切题、对疼痛刺激的反应、肢体活动、瞳孔对光反应、角膜反射等来判断有无意识障碍及其程度。,昏迷分类：,浅昏迷：意识丧失。对强烈刺激，如压眶可有痛苦表情及躲避反应，无语言应对，不能执行简单命令，可有较少无意识的自发动作。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命体征可无明显改变。 深昏迷：自发性动作完全消失，对外界任何刺激均无反应，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射等均消失，巴宾斯基征持续阳性，生命体征也常有改变。,（二）工具评估： 可用Glasgow昏迷量表的总分来描述患者的意识程度。GCS评分范围315分，正常人为15分。当总分等于或低于7分即表示昏迷状态，3分为深昏迷。,Glasgow评分表,瞳孔反应：,瞳孔大小、形状、反应变化是视觉神经症状，对无意识患者瞳孔是神经系统功能损害最敏感的指标。正常的瞳孔是35毫米，对光反应灵敏。,尿量的观察:,颅脑损伤的病人多使用脱水药物，可通过尿量来观察判断降颅压的效果、观察病情变化及有无出现并发症，应准确记录尿量。,脏器功能观察,重型颅脑损伤长期昏迷患者对心脏、肺脏、肝脏、肾脏影响很大，应使用心电监护，尽早发现心电图变化，定期监测肺功能及肾功能，做好记录，发现异常及时汇报医生处理。,并发症的观察,临床上最常见的并发症有肺部感染、应激性溃疡、泌尿系统感染、褥疮等，因此应加强呼吸道分泌物及呼吸情况的观察；应激性溃疡发生率为30%50%，因此入院后应立即留置胃管，每次鼻饲前应先抽吸胃液，定期检测胃液和大便性质；加强对留置尿管的消毒，定期检测小便性质；加强皮肤护理。,气管插管病人的观察,护理要点： 1 准确记录插管的方法、途径、插管深度、套囊充气量、插管过程中及插管后患者的病情变化及处理措施。 2 妥善固定气管导管，避免导管随呼吸运动上下滑动和意外拔管。 3 适当吸痰，保持气道通畅。 4 进行口腔和面部清洁护理，每天更换固定带，监测导管深度及是否移位，护理时可移动导管示对侧口角. 5 观察患者症状和体征变化情况，及时发现相关并发症。,套囊管理：,套囊压力维持在2025毫米水柱。套囊压力过大会造成气管粘膜毛细血管血流减少或中断而出现粘膜坏死。压力过低则出现误吸和漏气。,湿化及监测：,临床常用的湿化补充方法有加热蒸汽加温加湿、气道内直接滴注加湿等。 湿化效果判定： 湿化满意：痰液稀薄，可顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；呼吸通畅；患者安静。 湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁呛咳，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绀、血氧饱和度下降及心率血压等改变。 湿化不足：痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内干鸣音；导管内可形成痰痂。可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀、血氧饱和度下降等。,压疮的预防措施,压疮的预防措施： 1 对压疮高危人群使用评估表进行评估打分，悬挂警示标识，做好宣教。 2 对活动能力受限的病人，设立翻身卡，定时被动变换体位，每2小时一次。 3 长时间卧床病人使用充气床垫。 4 骨突处皮肤使用透明贴或压疮贴予以局部保护。 5 保持皮肤清洁。经常使用清水擦拭皮肤，出汗、大小便后及时处理保持周身皮肤清洁干燥。 6 禁用热水袋或冰袋。防止烫伤或冻伤。 7 加强营养，根据病人情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维、高矿物质饮食。,谢谢,
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