2018年18项核心医疗制度口袋书

北京市昌平平区天通通苑中医医医院核心医疗制制度口袋袋书目 录首诊负责制制度4三级医师查查房制度度5疑难病例讨讨论制度度7会诊制度7急危重患者者抢救制制度10手术分级管管理制度度11术前讨论制制度12死亡病例讨讨论制度度13查对制度13病历书写与与管理制制度16医师值班交交接班制制度24分级护理制制度25新技术准入入制度27临床“危急急值”报告制制度28抗菌药物分分级管理理制度30手术安全核核查制度度31临床用血安安全管理理审批制制度33信息安全管管理制度度34护理质量管管理制度度38一、 病房房管理制制度38二、 抢救救工作制制度39四、 分级级护理制制度40五、 护理理交接班班制度43六、 查对对制度44七、 给药药制度46八、 护理理查房制制度47九、 患者者健康教教育制度度49十、护理会会诊制度度50十一、 病病房消毒毒隔离制制度51十二、 护护理安全全管理制制度52十三 护理理差错、事事故报告告制度53十四、 患患者身份份识别制制度54十五 防范范患者跌跌倒、坠坠床管理理制度55十六 防范范患者坠坠床、跌跌倒预案案及流程程55十七、 压压疮的预预防制度度57十八、压疮疮预报管管理制度度59(一) 服服务禁语语：62(二)不规规范服务务用语：62药房服务忌忌语62住院收费处处服务忌忌语63检验科服务务忌语63放射科（CCT）服服务忌语语64急诊科服务务忌语64门诊医师服服务忌语语64一、 基本本十字服服务用语语：65二、文明服服务规范范用语：65导医、分诊诊服务用用语66挂号、收费费处67功能检查科科67药 房68临床医师文文明用语语68护理服务用用语70急诊护理服服务用语语70处置护理服服务用语语70住院护理服服务用语语71出院准备护护理服务务用语72接电话（传传呼）服服务用语语72职能科室 72十八项医疗核心制度首诊负责制制度一、第一次次接诊的的医师或或科室为为首诊医医师和首首诊科室室，首诊诊医师对对患者的的检查、诊诊断、治治疗、抢抢救、转转院和转转科等工工作负责责。二、首诊医医师必须须详细询询问病史史，进行行体格检检查、必必要的辅辅助检查查和处理理，并认认真记录录病历。对对诊断明明确的患患者应积积极治疗疗或提出出处理意意见；对对诊断尚尚未明确确的患者者应在对对症治疗疗的同时时，应及及时请上上级医师师或有关关科室医医师会诊诊；三、首诊医医师下班班前，应应将患者者移交接接班医师师，把患患者的病病情及需需注意的的事项交交待清楚楚，并认认真做好好交接班班记录。四、对急、危危、重患患者，首首诊医师师应采取取积极措措施负责责实施抢抢救。如如为非所所属专业业疾病或或多科疾疾病，应应组织相相关科室室会诊或或报告医医院医务务科组织织会诊。危危重症患患者如需需检查、住住院或转转院者，首首诊医师师应陪同同或安排排医务人人员陪同同护送；如接诊诊医院条条件所限限，需转转院者，首首诊医师师应与所所转医院院联系安安排后再再予转院院。五、首诊医医师在处处理患者者，特别别是急、危危、重患患者时，有有组织相相关人员员会诊、决决定患者者收住科科室等医医疗行为为的决定定权，任任何科室室、任何何个人不不得以任任何理由由推诿或或拒绝。三级医师查查房制度度查房实行正正（副）主主任医师师、主治治医师、住住院医师师三级查查房。危危重者入入院后当当天要有有上级医医师查房房；夜间间病重者者入院后后，次日日要有上上级医师师查房记记录，由由主管医医生书写写上级医医师查房房记录，查查房前各各级医师师对需要要进行讨讨论诊断断和治疗疗的病例例，事前前应查阅阅有关文文献资料料，作好好充分准准备，以以提高查查房质量量。1、三级医医师查房房规定（1）每周周查房11-2次次，应由由二级医医师、住住院医师师、进修修医师、护护士长和和有关人人员参加加。（2）解决决疑难病病例，审审查新入入院及危危重病人人的诊疗疗计划，决决定大手手术及特特殊检查查，新的的治疗方方案及参参加全科科会诊。（3）抽查查医嘱、病病历（特特别检查查下级医医师查房房记录书书写的质质量）、护护理质量量、发现现缺陷、纠纠正错误误、指导导实践、不不断提高高医疗水水平。（4）利用用典型、特特殊病例例，进行行教学查查房，以以提高教教学水平平。（5）听取取医师、护护士对医医疗护理理工作及及管理方方面的意意见，提提出解决决问题的的办法或或建议，以以提高管管理水平平。2、二级医医师查房房规定（1）一般般患者每每3天查查房1次次，一般般患者入入院后，二二级医师师首次查查房不得得超过448小时时。应有有本病房房住院医医师、进进修医师师、实习习医师、责责任护士士参加。（2）对所所管病人人分组进进行系统统查房，确确定诊断断及治疗疗方案、手手术方式式、检查查措施，了了解病情情变化以以及疗效效判定。（3）对危危重病人人应每日日随时进进行巡视视检查和和重点查查房，提提出有效效和切实实可行处处理措施施，必要要时进行行晚查房房。（4）对新新入院病病人，如如一周后后仍诊断断不明或或治疗效效果不好好的病例例，应进进行重点点检查与与讨论，查查明原因因。（5）疑难难危急病病例或特特殊病例例，应及及时向科科主任汇汇报并安安排上级级医师查查房。（6）对常常见病、多多发病和和其他典典型病例例进行每每周一次次的教学学查房，结结合实际际，系统统讲解，不不断提高高下级医医师的业业务水平平。（7）负责责修改和和指导一一级医师师书写的的各种医医疗记录录，以提提高书写写水平。检检查病历历、各项项医疗记记录、诊诊疗进度度及医嘱嘱执行情情况、治治疗效果果，发现现问题，纠纠正错误误。（8）检查查指导住住院医师师工作，避避免和杜杜绝医疗疗差错事事故的发发生，签签发会诊诊，特殊殊检查申申请单，审审查特殊殊药品处处方及病病历首页页并签字字。（9）协助助科主任任决定病病人的入入院、转转科、转转院问题题。（10）注注意倾听听医护人人员和病病人对医医疗、护护理、生生活饮食食、医院院管理各各方面意意见，协协助护士士长搞好好病房管管理。3、一级医医师查房房规定（1）对所所管的病病人每日日至少查查房2次次，早晚晚查房一一次，上上午、下下午下班班前各巡巡视一次次，危重重病人和和新入院院病人及及手术病病人重点点查房并并增加巡巡视次数数，发现现新的病病情变化化及时处处理。（2）对危危急、疑疑难的新新入院病病例和特特殊病例例及时向向上级医医师汇报报。（3）及时时修改被被带教医医师书写写的病历历和各种种医疗记记录、医医疗文件件等。（4）向实实习医师师讲授诊诊断要点点、体检检方法、治治疗原则则、疗效效判定、诊诊疗操作作要点、手手术步骤骤及分析析检查结结果的临临床意义义。（5）检查查当日医医嘱执行行情况，病病人饮食食及生活活情况，并并主动征征求病员员对医疗疗、护理理和管理理方面的的意见。（6）作好好上级医医师查房房的各项项准备工工作，介介绍病情情或报告告病历。疑难病例讨讨论制度度疑难病例：入院二二周诊断断不明确确；住院院期间实实验室或或其他辅辅助检查查有重要要发现，将将导致诊诊断、治治疗的变变更；治治疗效果果不佳；院内感感染者；疑难重重大手术术。重危病例：病情危危重或病病情突然然发生变变化者。1、科室进进行讨论论，讨论论会由科科主任或或副主任任主持，病病区医师师均参加加。2、讨论前前，主管管的住院院医师或或进修医医师负责责收集病病例资料料，住院院医师汇汇报病史史，介绍绍病情和和诊疗过过程；主主治医师师应补充充汇报病病史、分分析病情情、提出出讨论目目的及观观点；主主任医师师、副主主任医师师结合诊诊疗规范范、国内内外资料料分析制制定诊治治措施。3、如科室室讨论后后诊断仍仍不明确确，需将将患者病病情报告告医务科科，由医医务科根根据具体体情况组组织全院院进行讨讨论。4、全院讨讨论时，患患者所在在科室将将患者病病情摘要要送至拟拟参加讨讨论的相相关科室室专家和和医务科科，医务务科负责责通知并并组织讨讨论。5、认真进进行讨论论，尽早早明确诊诊断，修修订治疗疗方案。讨讨论经过过由经治治医师记记录整理理，经主主任医师师（副主主任医师师）或主主治医师师审查后后，分别别记入病病程记录录和疑难难危重讨讨论记录录本。会诊制度会诊制度，是是为了加加强各科科室间的的医疗协协作，提提高医疗疗质量，确确保医疗疗安全；在临床床工作中中，凡遇遇疑难、危危重病例例或诊断断不明确确、疑与与其它学学科有关关的病例例，须及及时申请请会诊。1、会诊医医师须做做到：（1）详细细阅读病病历，了了解患者者的病情情，亲自自诊察患患者，补补充、完完善必要要的检查查；（2）会诊诊医师须须详细记记录会诊诊意见，提提出具体体诊疗意意见并开开出本科科医嘱，会会诊记录录包括会会诊意见见和建议议、会诊诊医师的的科室、会会诊时间间及会诊诊医师签签名等；（3）必须须充分尊尊重病人人的知情情权，对对患者需需要自费费或部分分自费的的药物或或医用材材料以及及特殊用用法须在在会诊意意见记录录中注明明，并告告知患者者和患者者授权代代理人履履行签字字手续；（4）对疑疑难病例例、诊断断不明确确或处理理有困难难时，须须及时请请本科上上级医师师协助会会诊；（5）会诊诊过程中中要严格格执行诊诊疗规范范；（6）严禁禁会诊医医师不亲亲自查看看病人电电话会诊诊。2、院内会会诊：分分为科内内会诊、科科间会诊诊（包括括门诊会会诊与病病房会诊诊（普通通）、急急诊会诊诊、全院院会诊、清清院外会会诊、远远程会诊诊。（1）科内内会诊：对本科科内较疑疑难或对对科研、教教学有意意义的所所有病例例，都可可由主治治医师主主动提出出，主任任医师或或科主任任召集本本科有关关医务及及技术人人员参加加，进行行会诊讨讨论，以以进一步步明确和和统一诊诊疗意见见。会诊诊时，由由经治医医师报告告病例并并分析诊诊疗情况况，同时时准确，完完整地做做好会诊诊记录。 （2）科间间会诊：门诊会诊：根据病病情，若若需要他他科会诊诊或转专专科门诊诊者，经经治医师师必须在在门诊病病历上记记录患者者的病史史及体征征，初步步诊断，会会诊目的的等。会会诊医师师应将会会诊意见见详细记记录在门门诊病历历上，并并同时签签署全名名；属本本科疾病病由会诊诊医师处处理，不不属于本本科病人人可回转转给邀请请科室或或再请其其他有关关科室会会诊。病房会诊（普普通）：邀请会会诊科室室必须严严格掌握握会诊指指征，申申请科室室必须提提供简要要病史、体体查、必必要的辅辅助检查查结果，以以明确会会诊目的的及要求求，在会会诊时必必须由经经治医师师陪同进进行，以以便随时时介绍病病情，听听取会诊诊意见，共共同研究究治疗方方案，同同时表示示对被邀邀请医师师的尊敬敬。被邀邀请会诊诊科室按按申请科科的要求求，指定定有一定定临床经经验，对对科专业业理论及及技术操操作有一一定能力力，工作作责任心心强，态态度认真真的主治治医师或或副主任任医师（或或高年资资总住院院医师）根根据病情情在488小时内内完成会会诊，为为保证会会诊质量量，以达达预期会会诊目的的及医疗疗安全，科科室不得得派住院院医师承承担会诊诊任务（急急会诊例例外）。会会诊医师师应本着着对病人人完全负负责的精精神和实实事求是是的科学学态度认认真会诊诊并进行行随访，如如遇疑难难问题或或病情复复杂病例例，立即即请上级级医师协协助会诊诊，尽快快提出具具体意见见，并写写会诊记记录。对对待病人人不得敷敷衍了事事，更不不允许推推诿扯皮皮延误治治疗。（3）急诊诊会诊：对本科科难以处处理急需需其他科科室协助助诊治的的急、危危、重症症的病人人，由经经治医师师或主治治医师提提出急会会诊申请请，并同同时上报报本科室室上级医医师，并并在申请请单上注注明“急”字。在在特殊情情况下，可可电话邀邀请。会会诊医师师应迅速速（100分钟内内,无夜夜间值班班的科室室接到会会诊邀请请20分分钟内）到到达申请请科室进进行会诊诊。申请请会诊和和到达会会诊时间间均应记记录到分分钟。如如遇疑难难问题或或病情复复杂病例例，应立立即请上上级医师师协助会会诊，以以及时做做出诊治治意见。申申请医师师必须在在场，配配合会诊诊及抢救救工作。（4）院内内大会诊诊：对危危、重症症及疑难难病例、特特殊病例例需院内内大会诊诊的，科科室向医医务科提提出申请请，医务务科负责责通知专专家和主主持讨论论，科室室负责将将病历摘摘要送达达参加会会诊讨论论的专家家；邀请请会诊科科室的主主任或副副主任须须参加会会诊讨论论。急危重患者者抢救制制度1、急危重重患者的的抢救工工作，一一般由科科主任或或正（副副）主任任医师负负责组织织并主持持抢救工工作。科科主任或或正（副副）主任任医师不不在时，由由职称最最高的医医师主持持抢救工工作，但但必须及及时通知知科主任任或正（副副）主任任医师，特特殊病人人或需多多学科协协同抢救救的病人人，应及及时报告告医务科科、护理理部和主主管院长长，以便便组织有有关科室室共同进进行抢救救工作。2、对急危危重患者者严格执执行首诊诊负责制制，不得得以任何何借口推推迟抢救救，必须须全力以以赴，分分秒必争争，各种种记录及及时全面面，对有有他科病病情由主主诊科负负责邀请请有关科科室参加加抢救。3、参加危危重患者者抢救的的医护人人员必须须明确分分工，紧紧密合作作，各司司其职，坚坚守岗位位，要无无条件服服从主持持抢救人人员的指指挥及医医嘱，但但对抢救救病人有有益的建建议，可可提请主主持抢救救人员认认定后用用于抢救救病人。4、参加抢抢救工作作的护理理人员应应在护士士长领导导下，执执行主持持抢救人人员的医医嘱，并并严密观观察病情情变化，随随时将医医嘱执行行情况和和病情变变化报告告主持抢抢救者；执行口口头医嘱嘱时应复复颂一遍遍，并与与医师核核对药品品后执行行，防止止发生差差错事故故。5、严格执执行交接接班制度度和查对对制度，各各班应有有专人负负责，对对病情抢抢救经过过及各种种用药要要详细交交班，所所用药品品的空安安培经二二人核对对方可离离开，各各种抢救救药品，器器械用后后应及时时清理，清清毒，补补充，物物归原处处，以备备再用。6、需多学学科协作作抢救的的危重患患者，原原则上由由医务科科或医疗疗副院长长等组织织抢救工工作，并并指定主主持抢救救人员、参参加多学学科抢救救病人的的各科医医师应运运用本科科专业特特长，团团结协作作致力于于病人的的抢救工工作。7、病危、病病重病人人要填写写病危通通知单，一一式两份份，一份份放入病病历中，一一份交病病人家属属。要及及时、认认真向病病人家属属讲明病病情及预预后，填填写病情情告知书书，以期期取得家家属的配配合。8、因纠纷纷、殴斗斗、交通通或生产产事故、自自杀、他他杀等原原因致伤伤的病员员及形迹迹可疑的的伤病员员，除应应积极进进行抢救救工作外外，同时时执行特特殊情况况报告制制度，在在正常工工作日应应向医务务科和保保卫科汇汇报，非非工作日日向医院院总值班班汇报，必必要时报报告公安安部门。9、不参加加抢救工工作的医医护人员员一般不不进入抢抢救现场场，但须须做好抢抢救的后后勤工作作。10、抢救救工作中中，药房房、检验验、放射射或其他他辅科室室及后勤勤部门，应应满足临临床抢救救工作的的需要，要要给予充充分的支支持和保保证。手术分级管管理制度度1、根据国国务院医医疗机构构管理条条例和和国家卫卫计委医医院分级级管理办办法要要求，根根据医院院功能制制度手术术分级管管理制度度。2、各科室室要认真真组织全全科人员员进行讨讨论，根根据科室室各级人人员技术术情况，科科学界定定各级人人员手术术范围。3、科室根根据科内内人员晋晋升及个个人技术术水平提提高状况况，定期期申报调调整其手手术范围围申请，由由院学术术委员会会组织专专家评议议后确认认。所称“手术术范围”，系指指卫生行行政部门门核准的的诊疗科科目内开开展的手手术。4、科室应应严格监监督落实实各级级医师手手术范围围要求求，任何何科室和和个人不不得擅自自开展超超出相应应范围的的手术治治疗活动动。5、若遇特特殊情况况（例如如：急诊诊、病情情不允许许、危及及生命等等），医医师可超超范围开开展与其其职、级级不相称称的手术术，但应应及时报报请上级级医师，给给予指导导或协助助诊治。术前讨论制制度一、所有住住院手术术病例（急急诊入院院手术除除外）均均应进行行术前讨讨论，特特殊病例例应报医医务科备备案或医医务科派派人参加加讨论。 二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。 三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。 四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。 死亡病例讨讨论制度度1、各科对对每例死死亡病例例必须进进行详细细讨论，总总结经验验、吸取取教训、提提高临床床诊疗水水平。2、死亡病病例讨论论必须在在病人死死亡后一一周内完完成，尸尸检病例例在有病病理报告告后二周周内进行行。3、死亡病病例讨论论必须由由科主任任或副主主任医师师以上职职称的医医师主持持，全体体医师和和护士长长参加。4、主管医医师汇报报病史；负责抢抢救的经经治医师师汇报抢抢救经过过，陈述述死因；主治医医师补充充诊治过过程，分分析死因因，指出出可能存存在的问问题；副副主任、主主任医师师重点对对诊断、治治疗、死死因和存存在的不不足进行行进一步步综合分分析，提提出改进进措施。5、讨论情情况记入入专设的的死亡亡病例讨讨论本中中，要求求有完整整的死亡亡讨论记记录，由由科主任任、上级级医师签签字确认认后纳入入病历。查对制度一、临床科科室1、开医嘱嘱、处方方或进行行治疗时时，应查查对患者者姓名、性性别、床床号、住住院号(门诊号号)。2、执行医医嘱时要要进行“三查七七对”：操作作前、操操作中、操操作后；对床号号、姓名名、药名名、剂量量、时间间、用法法、浓度度。3、清点药药品时和和使用药药品前，要要检查质质量、标标签、失失效期和和批号，如如不符合合要求，不不得使用用。4、给药前前，注意意询问有有无过敏敏史；使使用剧、毒毒、麻、限限药时要要经过反反复核对对；静脉脉给药要要注意有有无变质质，瓶口口有无松松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要要注意配配伍禁忌忌。5、输血时时要严格格三查八八对制度度，确保保输血安安全。二、手术室室1、接患者者时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、年年龄、住住院号、性性别、诊诊断、手手术名称称及手术术部位(左、右右)。2、手术前前，必须须查对姓姓名、诊诊断、手手术部位位、配血血报告、术术前用药药、药物物过敏试试验结果果、麻醉醉方法及及麻醉用用药。3、凡进行行体腔或或深部组组织手术术，要在在术前与与缝合前前、后清清点所有有敷料和和器械数数。4、手术取取下的标标本，应应由巡回回护士与与手术者者核对后后，再填填写病理理检验送送检。三、药房 1、配方时时，查对对处方的的内容、药药物剂量量、配伍伍禁忌。2、发药时时，查对对药名、规规格、剂剂量、用用法与处处方内容容是否相相符；查查对标签签(药袋袋)与处处方内容容是否相相符；查查对药品品有无变变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年年龄，并并交代用用法及注注意事项项。四、血库1、血型鉴鉴定和交交叉配血血试验，两两人工作作时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。2、发血时时，要与与取血人人共同查查对科别别、病房房、床号号、姓名名、血型型、交叉叉配血试试验结果果、血瓶瓶(袋)号、采采血日期期、血液液种类和和剂量、血血液质量量。五、检验科科1、采取标标本时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、检检验目的的。2、收集标标本时，查查对科别别、姓名名、性别别、联号号、标本本数量和和质量。3、检验时时，查对对试剂、项项目，化化验单与与标本是是否相符符。4、检验后后，查对对目的、结结果。5、发报告告时，查查对科别别、病房房。六、病理科科1、收集标标本时，查查对单位位、姓名名、性别别、联号号、标本本、固定定液。2、制片时时，查对对编号、标标本种类类、切片片数量和和质量。3、诊断时时，查对对编号、标标本种类类、临床床诊断、病病理诊断断。4、发报告告时，查查对单位位。七、放射线线科1、检查时时，查对对科别、病病房、姓姓名、年年龄、片片号、部部位、目目的。2、治疗时时，查对对科别、病病房、姓姓名、部部位、条条件、时时间、角角度、剂剂量。3、发报告告时，查查对科别别、病房房。八、理疗科科及针灸灸室1、各种治治疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、种类类、剂量量、时间间、皮肤肤。2、低频治治疗时，并并查对极极性、电电流量、次次数。3、高频治治疗时，并并检查体体表、体体内有无无金属异异常。4、针刺治治疗前，检检查针的的数量和和质量，取取针时，检检查针数数和有无无断针。九、特殊检检查室(心电图图、脑电电图、胃胃镜肠镜镜室等部部门)1、检查时时，查对对科别、床床号、姓姓名、性性别、检检验目的的。2、诊断时时，查对对姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。3、发报告告时查对对科别、病病房。其他科室亦亦应根据据上述要要求，制制定本科科室工作作的查对对制度。十、供应室室1、准备器器械包时时，查对对品名、数数量、质质量、清清洁度。2、发器械械包时，查查对名称称、消毒毒日期。3、收器械械包时，查查对数量量、质量量、清洁洁处理情情况。4、高压消消毒灭菌菌后的物物件要查查验化学学指示卡卡是否达达标。病历书写与与管理制制度一、病历书书写的一一般要求求： （一一）病历历书写要要认真执执行原卫生部部制定的的病历历书写基基本规范范，应应当客观观、真实实、准确确、及时时、完整整。 （二二）病历书书写应当当使用蓝蓝黑墨水水、碳素素墨水，需需复写的的病历资资料可以以使用蓝蓝或黑色色油水的的圆珠笔笔。力求求文字工工整，字字迹清晰晰，表述述准确，语语句通顺顺，标点点正确。（三）各种种症状、体体征均须须应用医医学术语语，不得得使用俗俗语。（四）病历历书写应应当使用用中文，通通用的外外文缩写写和无正正式中文文译名的的症状、体体征、疾疾病名称称等可以以使用外外文。中中医术语语的使用用依照有有关标准准、规范范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（五）度量量衡均用用法定计计量单位位,书写写时一律律采用国国际符号号。一律律采用中中华人民民共和国国法定计计量单位位，如米米（m）、厘厘米（ccm）、升升（(LL)、毫毫升 (ml)、千克克 (KKg)、克克 (gg)、毫毫克 (mg) 等书书写。（六）病历历书写一一律使用用阿拉伯伯数字书书写日期期和时间间，采用用24小小时制记记录。（七）病历历的每页页均应填填写病人人姓名、住住院号和和页码。各各种检查查单、记记录单均均应清楚楚填写姓姓名、性性别、住住院号及及日期。（八）、因因抢救急急危患者者，未能能及时书书写病历历的，有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6小时内内据实补补记，并并加以注注明。（九）、对对按照有有关规定定需取得得患者书书面同意意方可进进行的医医疗活动动（如特特殊检查查、特殊殊治疗、手手术、输输血、自自费药的的使用及及实验性性临床医医疗等），应应当由患患者本人人签署同同意书。患患者不具具备完全全民事行行为能力力时，应应当由其其法定代代理人签签字；患患者因无无法签字字时，应应当由其其近亲属属签字，没没有近亲亲属的，由由其关系系人签字字；为抢抢救患者者，在法法定代理理人或近近亲属、关关系人无无法及时时签字的的情况下下，可由由医疗机机构负责责人或者者被授权权负责人人签字。因因实施保保护性医医疗措施施不宜向向患者说说明情况况的，应应当将有有关情况况通知患患者近亲亲属，由由患者近近亲属签签署同意意书，并并及时记记录。患患者无近近亲属的的或者患患者近亲亲属无法法签署同同意书的的，由患患者的法法定代理理人或者者关系人人签署同同意书。（十）、按按规定真真实、客客观地完完成患者者评估制制度相关关内容。二、门诊病病历书写写要求（一）、门门诊病人人一律建建立门诊诊病历，患患者保管管。（二）、病病历应使使用蓝色色（黑色色）钢笔笔、圆珠珠笔书写写。 （三）、病病历一律律用中文文填写，力力求通顺顺、准确确、简练练、完整整，字迹迹清晰工工整、不不潦草，重重要字段段不得有有涂改。 （四）、医医师签字字要签全全名。 （五）、初初诊病历历书写要要求： 认真逐逐项书写写首次病病历，不不可漏项项； 有就诊诊日期； 有患者者主诉、病病史、查查体； 有检查查、初步步诊断、处处置； 有医师师签名。 （六）、复复诊病历历书写要要求： 有就诊诊日期； 有患者者治疗后后自觉症症状的主主诉（简简明扼要要、重点点突出）、治治疗效果果、重要要检查结结果； 有病情情变化后后的查体体；有初初诊阳性性体征的的复查； 有处置置、复诊诊时间； 有医师师签名。 （七）、有有药物过过敏史者者，应在在门诊病病历首页页注明过过敏药物物名称。 （八）、病病历中详详细记录录治疗方方案，应应有药名名、剂量量、用法法、数量量。 (九)、开开具诊断断证明、休休假证明明和重要要病情交交待，病病历中要要有记录录。 （十）、诊诊断书写写要规范范，待查查病例要要有印象象诊断，不不能确诊诊的病例例要有鉴鉴别诊断断，跨科科开药要要有相应应的疾病病诊断。三、急诊病病历书写写要求：原则上与门门诊病历历相同，但但应突出出以下几几点：（一）急诊诊病历书书写就诊诊时间应应当具体体到分钟钟。（二）必须须记录体体温、脉脉搏、呼呼吸和血血压等有有关生命命体征。（三）危重重疑难的的病历应应体现首首诊负责责制，应应记录有有关专业业医师的的会诊或或转接等等内容。（四）抢救救危重患患者时，应应当书写写抢救记记录。对对需要即即刻抢救救的患者者，应先先抢救后后补写病病历，或或边抢救救边观察察记录，以以不延误误抢救为为前提。四、住院病病历书写写要求：（一）书写写时间和和审阅要要求：1、新入院院患者由由见习医医师、住住院医师师或值班班医师在在24小时时内完成成住院病病历（或或表格病病历）。患患者因同同一种疾疾病再次次或多次次入住本本院，应应写再次次或多次次入院记记录，要要求及特特点按病病历书写写基本规规范（试试行）的的规定。2、对入院院不足224小时时即出院院的患者者，可只只书写224小时时入出院院记录。记记录应详详细记录录主诉、入入院时情情况、查查体、入入院诊断断、诊治治经过、出出院的理理由以及及患者或或家属的的签字；入院时时间超过过8小时的的应书写写首次病病程记录录；244小时入入出院记记录应于于患者出出院后224小时时内完。3、入院不不足244小时死死亡的患患者，可可只书写写24小时时入院死死亡记录录，必须须详细记记录主诉诉、入院院时情况况、查体体、入院院诊断、抢抢救经过过、死亡亡时间、死死亡原因因、死亡亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。4、急症和和危重患患者入院院后，值值班医师师要及时时书写首首次病程程记录，在在不妨碍碍抢救的的前提下下，尽快快完成住住院病历历。5、实习医医师或进进修医师师等（未未取得我我院注册册执业资资格的医医师）书书写的病病历，必必须由本本院取得得注册执执业资格格的住院院医师修修改、补补充以及及审阅签签字。病病区无住住院医师师时，则则由主治治医师负负责修改改、补充充和审阅阅签字。上上级医师师修改过过多或书书写不合合格者应应重写。病病历书写写完毕其其真实性性必须由由患者或或家属签签字确认认。6、住院时时间过长长的患者者，每月月应写一一次阶段段小结。阶阶段小结结原则上上由住院院医师按按有关格格式书写写，主治治医师负负责审阅阅签字。交交（接）班班记录、转转科记录录可代替替阶段小小结。主主治医师师按住住院时间间超过330天的的患者管管理与评评价制度度要求求完成相相关表格格填写。7、医师变变更时，由由交班医医师在交交班前完完成交班班记录；接班后后，由接接班医师师及时完完成接班班记录。8、患者转转科时，由由转出病病区医师师及时书书写转科科记录，接接收病区区医师于于患者转转入后224小时时内完成成接收记记录。转转科患者者属危重重患者，应应及时完完成接收收记录。书书写文件件必须符符合我院院转院转转科规定定。（二）病程程记录书书写要求求：1、首次病病程记录录由本院院注册执执业医师师书写，在在病人入入院8小时内内完成。书书写内容容包括病病例特点点、诊断断依据及及必要的的鉴别诊诊断以及及诊疗意意见等。2、日常病病程记录录由住院院医师书书写；书书写时首首先书写写“病程记记录”为标题题，另起起一行标标明记录录日期，再再另起一一行记录录具体内内容。对对病危、病病重患者者应根据据病情变变化随时时记录，每每天至少少1次。3、日常病病程记录录内容包包括：（1）上级级医师对对诊断和和鉴别诊诊断的分分析，当当前诊治治措施、疗疗效的分分析以及及下一步步诊疗意意见。（2）患者者病情发发展或变变化（主主要症状状和体征征的判定定，处理理情况及及治疗效效果）。（3）与治治疗和预预后有关关重要化化验结果果和特检检报告，应应有确切切的记录录。（4）重要要治疗的的名称、方方法、疗疗效及反反应和重重要医嘱嘱的修改改及理由由。（5）凡待待诊、诊诊断不明明确或原原诊断需需修正时时，应及及时进行行修正并并记录修修正诊断断的依据据和理由由。（6）胸腔腔穿刺、腹腹腔穿刺刺、骨髓髓穿刺、腰腰椎穿刺刺、心包包穿刺、肾肾穿刺和和床旁静静脉切开开等各种种有创诊诊疗操作作经过均均按统一一格式记记录书写写。术前前一定要要有告知知同意书书。（7）胃镜镜、纤支支镜、胆胆道镜、直直肠镜、膀膀胱镜等等重要操操作后，均均应有术术后情况况记录。术术前一定定要有患患者同意意书。（8）患者者以及其其委托人人（代理理人）拒拒绝治疗疗或检查查，应有有相关的的记录，并并说明拒拒绝的理理由以及及患者或或其委托托人（代代理人）的的签字。（9）患者者死亡后后，其委委托人（代代理人）签签署死亡亡通知书书后是否否同意尸尸解，应应有相关关记录。（10）与与患者委委托人（代代理人）沟沟通的主主要内容容以及对对其交待待的特殊殊事项应应有记录录；手术术患者应应有与患患者或其其委托人人谈话主主要内容容的记录录。（11）手手术患者者非本人人签字应应有授权权委托书书，术中中改变麻麻醉方式式、手术术方式应应有委托托代理人人同意的的记录和和签字，临临时决定定摘除器器官原则则上由本本人签字字，如本本人无法法签字时时由委托托代理人人签字。（12）输输血病人人输血当当天要有有病程记记录，记记录病员员有无输输血反应应。（13）患患者出院院当日应应有记录录，重点点记录患患者出院院时的情情况。自自动出院院者，应应记录注注明，并并有患者者或其代代理人（委委托人）的的签名。4、新入院院患者448小时时内，主主治医师师应进行行首次查查房。急急诊危重重入院病病人，224小时时内应有有副主任任医师以以上人员员或科主主任的查查房记录录。首次次查房记记录重点点记录主主治医师师对病史史、查体体的补充充以及诊诊断的分分析依据据和治疗疗用药的的依据，凡凡记录上上级医师师查房内内容时，均均应注明明查房医医师的全全名及职职称，若若系（副副）主任任医师代代理主治治医师查查房的要要有注明明。5、上级医医师查房房后12天内内，应检检查审阅阅查房记记录是否否完整、准准确并签签字。6、住院期期间需他他科医师师协助诊诊治时，按按会诊诊制度规规定进行行会诊，同同时，分分别由申申请医师师和会诊诊医师书书写申请请会诊记记录和会会诊记录录。7、患者入入院时间间大于一一周未确确诊时，应应组织全全科讨论论。入院院诊断为为待查、患患者入院院时间大大于两周周未确诊诊时，应应组织多多科多专专业讨论论。大查查房和多多科会诊诊时，由由主管医医师按统统一书写写格式要要求书写写大查房房记录和和多科会会诊记录录。在科科室危重重疑难病病人讨论论记录本本中记录录每个发发言医师师的分析析。病历历记录中中，一律律不记录录每个发发言医师师的分析析，而只只记录较较统一的的总结性性诊断和和诊疗措措施意见见。8、凡危重重、急症症患者的的病程记记录中，必必须有三三级医师师的查房房记录。记记录时，应应写出查查房医师师的全名名和相应应职称。9、危重患患者抢救救记录必必须反映映出整个个抢救过过程，包包括：上上级医师师的指示示、抢救救治疗使使用的药药物、抢抢救措施施、患者者病情的的转归以以及参加加抢救人人员的姓姓名和职职称等。10、在实实施保护护性医疗疗措施时时，经治治医师按按有关法法律法规规征询患患者委托托代理人人意见后后，决定定是否告告之患者者本人。其其决定意意见应当当及时记记录，并并有患方方委托代代理人签签名认可可。（三）专项项记录书书写要求求：1、手术患患者的病病历必须须书写术术前小结结；患者者病情较较重、难难度较大大的中型型以上手手术应书书写术前前讨论，术术前讨论论由中级级职称以以上的医医师主持持，内容容包括术术前准备备情况、手手术指征征、手术术方案、可可能出现现的意外外及防范范措施、参参加讨论论者的专专业技术术职务、讨讨论日期期；急诊诊手术患患者可只只写术前前小结，但但必须有有中级职职称以上上医师查查看患者者的分析析、诊断断以及需需施行手手术治疗疗指示的的记录。2、外科手手术患者者均由麻麻醉医师师填写表表格式麻麻醉记录录。3、在术后后24小时时内，手手术医师师必须完完成手术术记录，同同时应有有主刀医医师的签签名。4、患者死死亡后，由由经治医医师在224小时时内，按按统一格格式填写写死亡记记录，并并在一周周内完成成死亡讨讨论和死死亡讨论论记录。5、患者出出院后，经经治医师师应在224小时时内完成成书写出出院记录录。6、病历首首页应按按卫生生部关于于修订下下发住院院病历首首页的通通知的的要求认认真填写写。首页页的入院院诊断以以患者入入院第一一次主治治医师查查房诊断断意见为为准。7、病历首首页疾病病的治愈愈、好转转判定标标准，一一律按照照卫生部部病种种质量评评定标准准填写写，危重重患者抢抢救成功功标准按按照急急症抢救救标准和和抢救成成功标准准填写写。（ 四）中中医、中中西医结结合病历历应包括括中医、中中西医结结合诊断断和治疗疗内容。（五）医患患合同书书写要求求：1、特殊检检查、特特殊治疗疗、手术术、实验验性临床床医疗等等，应由由患者本本人签署署同意书书，患者者不具备备完全民民事能力力行为时时，应当当由其法法定代理理人签字字。2、在签署署各种医医患合同同时，经经治医师师应向患患者、患患者法定定代理人人或委托托人告之之签署该该种医患患合同的的目的、内内容以及及可能出出现的风风险，并并就这些些问题与与患方进进行沟通通。3、各种医医患合同同中，凡凡需患者者填写的的内容必必须由患患者签署署；需其其法定代代理人或或委托人人填写的的，则由由其法定定代理人人或委托托人签署署。4、具备完完全民事事行为能能力的患患者，因因文化水水平低不不能完成成签署者者，可由由他人代代写，但但患者必必须用右右手食指指（或拇拇指）在在其名字字处按红红色印记记。5、不具备备完全民民事行为为能力的的患者，则则由其法法定代理理人或近近亲属签签署有关关医患合合同。6、患方拒拒绝签署署医患合合同时，医医务人员员应在当当天病程程记录中中，如实实记录拒拒签时间间、合同同名称及及其理由由。7、各种医医患合同同中各项项内容，必必须填写写完整、准准确。（六）检验验和检查查报告单单书写要要求：1、各种检检验和检检查报告告单的内内容包括括受检人人的姓名名、性别别、年龄龄、病室室、床号号、住院院号、检检查项目目名称、检检验结果果、报告告日期以以及报告告单编号号。2、报告项项目应与与送检或或申请检检查项目目一致。3、检验报报告单要要填写具具体的量量化或定定性数据据或数值值，同时时应有正正常范围围参考值值。4、检验报报告单除除有报告告人签名名外，应应有审核核人签名名或印章章。5、各种报报告单字字迹要清清楚，字字句通顺顺，书写写无涂改改。6、影像学学和病理理学报告告结果如如证据不不足，原原则上不不报告疾疾病诊断断，但影影像和组组织细胞胞形态学学具有特特异性者者除外。7、所有检检查资料料和报告告结果应应有存档档，并妥妥善保存存。8、进修医医师、见见习医师师不能单单独出报报告，其其签署报报告结果果必须有有本院执执业医师师的复核核签字。9、凡计算算机打印印的各种种报告单单，必须须有报告告人亲笔笔签字。医师值班交交接班制制度1、各科在在非办公公时间及及节假日日，须设设有值班班医师，可可根据科科室大小小和床位位多少，单单独或联联合值班班。2、值班医医师每日日在下班班前到科科室，接接受各级级医师交交办的医医疗工作作，交接接班时，应应巡视病病房，对对危重病病人应做做好床旁旁交接。3、各科医医师在下下班前应应将新入入院病人人情况，危危重病人人的病情情及处理理事项，手手术病人人情况及及需要特特殊观察察的患者者情况记记入交班班本，并并做好书书面交班班工作。4、值班医医师负责责各项临临时性医医疗工作作和病人人病情变变化的临临时处理理，对急急诊入院院的病人人及时检检查，书书写病历历，给予予必要的的医疗处处理，参参加急诊诊手术。5、值班医医师遇有有疑难问问题时，应应及时请请示上级级医师。6、值班医医师夜间间必须在在值班室室留宿，不不得擅自自离开，护护理人员员邀请查查看病人人时，应应立即前前往巡视视。如因因公必须须离开时时，必须须向值班班护士说说明去向向及联系系方式。7、值班医医师在每每日病房房交接班班晨会上上，应将将病人情情况重点点向主治治医师和和病房全全体工作作人员报报告，并并向经治治医师交交清危重重病人情情况及尚尚待处理理的工作作。8、值班医医师每日日需要填填写交接接班记录录，重点点记录危危重患者者的病情情和治疗疗措施，以以及新入入院病人人情况、急急诊入院院病人检检查及处处理，手手术病人人情况，死死亡病人人抢救和和交班医医生交班班的所有有事项。9、药房、检检验科、放放射科、超超声科、心心电学科科等科室室，须根根据情况况安排好好值班，坚坚守岗位位，保证证临床医医疗工作作的顺利利进行，并并做好记记录。分级护理制制度住院病人由由医师根根据病情情决定护护理等级级并下达达医嘱，分分为、级护理理及特别别护理四四种。 一、特别护护理(一)病情情依据：1.病情危危重、随随时需要要抢救和和监护的的病人。2.病情复复杂的大大手术或或新开展展的大手手术，如如脏器移移植等。3.各种严严重外伤伤、大面面积烧伤伤。(二)护理理要求：1.严密观观察患者者病情变变化，监监测生命命体征。2.根据医医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施。3.根据医医嘱，准准确测量量出入量量。4.根据患患者病情情，正确确实施基基础护理理和专科科护理，如如口腔护护理、压疮护理、气气道护理理及管路路护理等等，实施施安全措措施。5.保持患患者的舒舒适和功功能体位位。6.实施床床旁交接接。二、一级护护理(一)病情情依据：1.重病、病病危、各各种大手手术后及及需要绝绝对卧床床休息、生生活不能能自理者者。2.各种内内出血或或外伤、高高烧、昏昏迷、肝肝肾功能能衰竭、休休克及极极度衰弱弱者。3.瘫痪、惊惊厥、子子痫、早早产婴、癌癌症治疗疗期。(二)护理理要求：1.每小时时巡视患患者，观观察患者者病情变变化，2.根据患患者病情情，测量量生命体体征。3.根据医医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施。4.根据患患者病情情，正确确实施基基础护理理和专科科护理，如如口腔护护理、压疮护理、气气道护理理及管路路护理等等，实施施安全措措施。5. 提供供护理相相关的健健康指导导。三、二级护护理(一)病情情依据：1.病重期期急性症症状消失失，特殊殊复杂手手术及大大手术后后病情稳稳定及行行骨牵引引，卧石石膏床仍仍需卧床床休息，生生活不能能自理者者。2.年老体体弱或慢慢性病不不宜过多多活动者者。3.一般手手术后或或轻型先先兆子痫痫等。(二)护理理要求：1.每2小小时巡视视患者，观观察患者者病情变变化，2.根据患患者病情情，测量量生命体体征。3.根据医医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施。4.根据患患者病情情，正确确实施护护理措施施和安全全措施。5.提供护护理相关关的健康康指导。四、三级护护理(一)病情情依据：1.轻症、一一般慢性性病、手手术前检检查准备备阶段、正正常孕妇妇等。2.各种疾疾病术后后恢复期期或即将将出院的的病人。3.可以下下床活动动，生活活可以自自理。(二)护理理要求：1.每3小小时巡视视患者，观观察患者者病情变变化，2.根据患患者病情情，测量量生命体体征。3.根据医医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施。4. 提供供护理相相关的健健康指导导。新技术准入入制度一、新技术术应按国国家有关关规定办办理相关关手续后后方可实实施。二、实施者者提出书书面申请请，填写写开展展新业务务、新技技术申请请表，提提供理论论依据和和具体实实施细则则、结果果及风险险预测及及对策，科科主任审审阅并签签字同意意后报医医务科。三、科教科科组织学学术委员员会专家家进行论论证，提提出意见见，报主主管院长长批准后后方可开开展实施施。四、新业务务、新技技术的实实施须同同患者签签署相应应协议书书，并应应履行相相应告知知义务。五、新业务务、新技技术实施施过程中中由科教教科负责责组织专专家进行行阶段性性监控，及及时组织织会诊和和学术讨讨论，解解决实施施过程中中发现的的一些较较大的技技术问题题。日常常管理工工作由相相应控制制医师和和监测医医师完成成。六、新业务务、新技技术完成成一定例例数后，科科室负责责及时总总结，并并向科教教科提交交总结报报告，医医务科召召开学术术委员会会会议，讨讨论决定定新业务务、新技技术的是是否在临临床全面面开展。七、科室主主任应直直接参与与新业务务、新技技术的开开展，并并作好科科室新业业务、新新技术开开展的组组织实施施工作，密密切关注注新项目目实施中中可能出出现的各各种意外外情况，积积极妥善善处理，做做好记录录。临床“危急急值”报告制制度 为为加强对对临床“危急值值”的管理理，确保保将“危急值值”及时报报告临床床医师，以以便临床床医师采采取及时时、有效效的治疗疗措施，确确保病人人的医疗疗安全，杜杜绝病人人意外发发生，特特制定本本制度。 一、“危危急值”是指检检验、检检查结果果与正常常预期偏偏离较大大，当出出现这种种检验、检检查结果果时，表表明患者者可能正正处于危危险边缘缘，临床床医生如如不及时时处理，有有可能危危及患者者安全甚甚至生命命，这种种可能危危及患者者安全或或生命的的检查数数值称为为危急值值，危急急值也称称为紧急急值或警警告值。 二、各医医技科室室（医学学影像科科、B超超、心电电图、内内窥镜等等）全体体工作人人员应熟熟练掌握握各种危危急值项项目的“危急值值”范围及及其临床床意义，检检查出的的结果为为“危急值值”， 在在确认仪仪器设备备正常，经经上级医医师或科科主任复复核后，立立即电话话报告临临床科室室，不得得瞒报、漏漏报或延延迟报告告，并在在危急急值结果果登记本本中详详细做好好相关记记录。 三、临临床科室室接到“危急值值”报告后后，应立立即采取取相应措措施，抢抢救病人人生命，确确保医疗疗安全。 四、具具体操作作程序： 1、当当检查结结果出现现“危急值值”时，检检查者首首先要确确认仪器器和检查查过程是是否正常常，在确确认仪器器及检查查过程各各环节无无异常的的情况下下，立即即复查，复复查结果果与第一一次结果果吻合无无误后，检检查者立立即电话话通知患患者所在在临床科科室或门门急诊值值班医护护人员，并并在检检查危急急值结果果登记本本上详详细记录录，记录录检查日日期、患患者姓名名、性别别、年龄龄、科别别、住院院号、检检查项目目、检查查结果、复复查结果果、临床床联系人人、联系系电话、联联系时间间、报告告人、备备注等项项目，并并将检查查结果发发出。检检验科对对原标本本妥善处处理后冷冷藏保存存一天以以上，以以便复查查。 2、临床床科室接接到“危急值值”报告后后，须紧紧急通知知主管医医师、值值班医师师或科主主任，临临床医师师需立即即对患者者采取相相应诊治治措施，并并于6小小时内在在病程记记录中记记录接收收到的“危急值值”检查报报告结果果和采取取的诊治治措施。 3、临床床医师和和护士在在接到“危急值值”报告后后，如果果认为该该结果与与患者的的临床病病情不相相符或标标本的采采集有问问题，应应重新留留取标本本送检进进行复查查。如复复查结果果与上次次一致或或误差在在许可范范围内，检检查科室室应重新新向临床床科室报报告“危急值值”，并在在报告单单上注明明“已复查查”。报告告与接收收均遵循循“谁报告告（接收收），谁谁记录”的原则则。 五、“危危急值”报告涉涉及所有有门、急急诊及病病区病人人，重点点对象是是急诊科科、手术术室、各各类重症症监护病病房等部部门的急急危重症症患者。 六、“危危急值”报告科科室包括括：检验验科、放放射科、CCT室、超超声科、心心电图室室等医技技科室。 七、为了了确保该该制度能能够得到到严格执执行，相相关职能能部门定定期对所所有与危危急值报报告有关关的科室室工作人人员，包包括临床床医护人人员进行行培训，内内容包括括危急值值数值及及报告、处处理流程程。 八、“危危急值”报告作作为科室室管理评评价的一一项重要要考核内内容。医医务科对对科室的的危急值值报告工工作定期期检查并并总结。重重点追踪踪了解患患者病情情的变化化，或是是否由于于有了危危急值的的报告而而有所改改善，提提出“危急值值”报告的的持续改改进措施施。抗菌药物分分级管理理制度 根据据抗菌药药物特点点、临床床疗效、细细菌耐药药、不良良反应、当当地经济济状况、药药品价格格等因素素，将抗抗菌药物物分为非非限制使使用、限限制使用用与特殊殊使用三三类进行行分级管管理。 （一）分级级原则1