危重患儿的病情评估与护理

主要内容主要内容危重患儿病情评估危重患儿病情评估危重患儿的护理危重患儿的护理与危重患儿家长的沟通与危重患儿家长的沟通一、危重患儿病情评估一、危重患儿病情评估评估评估目的目的护理护理要求要求将所有观察指将所有观察指标综合起来，标综合起来，结合病情做出结合病情做出正确判断，为正确判断，为医生提供诊断医生提供诊断救治依据救治依据敏锐、细致、敏锐、细致、系统、连贯、系统、连贯、动态、全面、动态、全面、综合分析、判综合分析、判断，有所侧重断，有所侧重等特点等特点1.危重患儿评估目的2.危重患儿病情特点急急险险重重危危3.及时识别病情的重要性早期采用简单的治疗早期采用简单的治疗为诊断和治疗赢得时间为诊断和治疗赢得时间预防病情进一步恶化预防病情进一步恶化早期进行较容易的处理早期进行较容易的处理降低死亡率降低死亡率降低护理工作量降低护理工作量4.危重患儿病情评估方法听诊听诊望诊望诊触诊触诊问诊问诊用听诊器听：用听诊器听：心率心率血压血压心脏杂音心脏杂音肺泡呼吸音肺泡呼吸音肠鸣音肠鸣音指、趾甲床颜色指、趾甲床颜色皮肤色泽皮肤色泽引流液引流液尿量及颜色面尿量及颜色面部表情部表情瞳孔变化瞳孔变化足背动脉搏动足背动脉搏动肢体温度肢体温度语音震颤语音震颤痰液震动位置痰液震动位置等。等。患儿不适感疼患儿不适感疼痛部位痛部位了解意识状态了解意识状态病史病史相关因素等。相关因素等。5.危重患儿评估内容循环系统循环系统呼吸系统呼吸系统神经系统神经系统检验结果检验结果危重患儿评分危重患儿评分评估评估内容内容 循环系统血压血压心律心律心率心率尿量尿量皮肤黏膜皮肤黏膜循环系统循环系统评估内容评估内容中心静脉压中心静脉压 循环系统年龄年龄心率心率新生儿新生儿120-140次次/分分1岁110-130次/分2-3岁100-120次/分4-7岁80-100次/分8-14岁70-90次/分 循环系统进食、哭闹、活动可影响小进食、哭闹、活动可影响小儿心率，安静时心率增快与儿心率，安静时心率增快与发热、心力衰竭、器质性心发热、心力衰竭、器质性心脏病、脑疝前期等因素有关。脏病、脑疝前期等因素有关。循环系统年龄年龄收缩压收缩压舒张压舒张压新生儿新生儿6070mmHg收缩压收缩压2/31岁岁7080mmHg2岁以上岁以上年龄2+80mmHg收缩压高于此标准收缩压高于此标准20mmHg为高血压为高血压低于此标准低于此标准20mmHg为低血压为低血压 循环系统中心静脉压中心静脉压指血液经过指血液经过右心房及上右心房及上下腔静脉时下腔静脉时产生的压力。产生的压力。正常值为正常值为612cmH2O主要决定因素：主要决定因素：有效循环血量有效循环血量静脉血管张力静脉血管张力右室功能等右室功能等 循环系统血压与中心静脉压变化的临床意义及处理原则血压与中心静脉压变化的临床意义及处理原则指标指标 临床意义临床意义处理原则处理原则BP CVP 有效循环血量不足有效循环血量不足 补充血容量补充血容量BP CVP 外周阻力过大或循环负荷过重外周阻力过大或循环负荷过重 使用血管扩张药使用血管扩张药BP正常正常 CVP 容量负荷过重或右心衰竭容量负荷过重或右心衰竭 使用强心药与利尿剂使用强心药与利尿剂BP CVP正常正常 有效循环血量不足或心排血量有效循环血量不足或心排血量减少减少 使用强心药，升压药使用强心药，升压药、输血输血BPCVP进行性进行性 心脏压塞或心脏压塞或严重严重心功能不全心功能不全 使用强心药，手术使用强心药，手术 循环系统皮肤黏膜皮肤黏膜皮肤苍白、四肢皮肤苍白、四肢湿冷提示休克湿冷提示休克皮肤和口唇甲床皮肤和口唇甲床 紫绀提示缺氧紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性，溶血性或肝细胞性，溶血性或者阻塞性黄疸所致者阻塞性黄疸所致皮肤黏膜广泛出血说明皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发凝血机能障碍，提示发生了生了DICDIC 呼吸系统皮肤苍白、四肢皮肤苍白、四肢湿冷提示休克湿冷提示休克皮肤和口唇甲床皮肤和口唇甲床 紫绀提示缺氧紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性，溶血性或肝细胞性，溶血性或者阻塞性黄疸所致者阻塞性黄疸所致皮肤黏膜广泛出血说明皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发凝血机能障碍，提示发生了生了DICDIC呼吸节律、频率、幅度、胸式呼吸或呼吸节律、频率、幅度、胸式呼吸或腹式呼吸、呼吸困难程度和性质，以腹式呼吸、呼吸困难程度和性质，以及体位改变对呼吸的影响，确定有无及体位改变对呼吸的影响，确定有无呼吸道梗阻和呼吸抑制呼吸道梗阻和呼吸抑制 呼吸系统皮肤苍白、四肢皮肤苍白、四肢湿冷提示休克湿冷提示休克皮肤和口唇甲床皮肤和口唇甲床 紫绀提示缺氧紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性，溶血性或肝细胞性，溶血性或者阻塞性黄疸所致者阻塞性黄疸所致皮肤黏膜广泛出血说明皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发凝血机能障碍，提示发生了生了DICDIC年龄年龄呼吸频率呼吸频率新生儿新生儿4050次/分 1岁3040次/分13岁2530次/分47岁2025次/分814岁1820次/分 呼吸系统皮肤苍白、四肢皮肤苍白、四肢湿冷提示休克湿冷提示休克皮肤和口唇甲床皮肤和口唇甲床 紫绀提示缺氧紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性，溶血性或肝细胞性，溶血性或者阻塞性黄疸所致者阻塞性黄疸所致皮肤黏膜广泛出血说明皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发凝血机能障碍，提示发生了生了DICDIC激动、哭闹、活动的时候呼激动、哭闹、活动的时候呼吸会增快，安静时呼吸增快吸会增快，安静时呼吸增快与发热、贫血、呼吸系统和与发热、贫血、呼吸系统和循环系统疾病有关。循环系统疾病有关。呼吸系统皮肤苍白、四肢皮肤苍白、四肢湿冷提示休克湿冷提示休克皮肤和口唇甲床皮肤和口唇甲床 紫绀提示缺氧紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性，溶血性或肝细胞性，溶血性或者阻塞性黄疸所致者阻塞性黄疸所致皮肤黏膜广泛出血说明皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发凝血机能障碍，提示发生了生了DICDIC潮式潮式呼吸呼吸库氏库氏呼吸呼吸叹息样叹息样呼吸呼吸点头样点头样呼吸呼吸 神经系统神志变化，有无烦躁不安，意识模糊等缺氧和神志变化，有无烦躁不安，意识模糊等缺氧和二氧化碳潴留的表现。二氧化碳潴留的表现。瞳孔正常直径瞳孔正常直径35毫米，双侧等大等圆，对光毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏。反应灵敏。瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。检验结果 评估内容评估内容血血 糖糖电解质电解质血生化血生化血气分析血气分析 检验结果血糖监测血糖正常值血糖正常值血糖低血糖低血糖高血糖高空腹血糖空腹血糖3.96.1 mmol/L常见于常见于营养不良营养不良败血症败血症先心患儿先心患儿常见于常见于糖尿病糖尿病应激状态应激状态 检验结果电解质监测电解质监测低钾血症：低钾血症：血清钾低于血清钾低于3.5mmol/L3.5mmol/L。高钾血症：高钾血症：血清钾高于血清钾高于5.5mmol/L5.5mmol/L。检验结果-血气分析pHpH值值pHpH为氢离子浓度的负对数，正常人动脉血为氢离子浓度的负对数，正常人动脉血PHPH值为值为7.357.45。平均平均7.407.40，PH7.35PH7.45PH7.45为为碱血症。碱血症。动脉血动脉血COCO2 2分压分压uPaCOPaCO2 2为动脉血二氧化碳分压，反映血液中为动脉血二氧化碳分压，反映血液中COCO2 2浓度，浓度，是酸碱平衡呼吸性因素的重要指标，是由肺部调节的。是酸碱平衡呼吸性因素的重要指标，是由肺部调节的。正常值正常值3545mmHg，PaCO245mmHg，表示肺通气不，表示肺通气不足，有足，有COCO2 2潴留，见于呼吸性酸中毒。潴留，见于呼吸性酸中毒。PaCOPaCO2 235mmHgPaO:8.0PaO2 25.3kpa5.3kpa(60mmHgPaO240mmHg)重度重度:PaO:PaO2 25.3KPa5.3KPa(40mmHg)PaO28.0KPaPaO28.0KPa时可称之为呼吸衰竭时可称之为呼吸衰竭 检验结果-血气分析碳酸氢根碳酸氢根HCOHCO3 3-反映血液中碳酸氢成分，是由肾脏调节，反映血液中碳酸氢成分，是由肾脏调节，HCOHCO3 3-的的改变产生代谢性酸碱平衡。改变产生代谢性酸碱平衡。标准碳酸氢盐：是全血在标准条件下所测得的血浆标准碳酸氢盐：是全血在标准条件下所测得的血浆HCOHCO3 3-的含量。排除了呼吸因素的影响，正常值为的含量。排除了呼吸因素的影响，正常值为2227mmol/L 检验结果-血气分析 危重患儿评分GLasgow评分评分压疮压疮评分评分疼痛疼痛评分评分镇静镇静评分评分 危重患儿评分 危重患儿评分u评分评分1212提示有严重脑损伤；提示有严重脑损伤；u评分评分88提示需要插管和机械通气；提示需要插管和机械通气；u评分评分6 6提示需要监测颅内压。提示需要监测颅内压。当病人被插管时，无意识或无语言，对运动反应的当病人被插管时，无意识或无语言，对运动反应的评分就是最重要的部分，应仔细评价。评分就是最重要的部分，应仔细评价。二、危重患儿的护理二、危重患儿的护理 危重患儿护理特点护理特点护理特点病情病情重重病情病情复杂复杂多变多变疾病疾病种类种类多多监护监护仪器仪器多多抢救抢救频率频率高高管道管道路线路线多多记录记录内容内容多多治疗治疗护理护理任务任务重重必须必须仔细仔细观察观察要求要求知识知识全面全面技术技术要求要求高高各种各种急救急救药物药物器材器材齐全齐全了解了解位置位置作用作用维持维持功能功能记所记所做做做做需记需记真实真实全面全面单击此处添加文字内容 最基本的五项急救首要措施仰卧仰卧侧卧侧卧端坐位端坐位保持保持呼吸道呼吸道通畅通畅CPAP球囊加压球囊加压给氧给氧必须必须通畅通畅可靠可靠酌情酌情静脉静脉输液输液