论外感病的辨证与治疗

论外感病的辨证与治疗【摘要】本文通过对外感病辨证与治疗的探讨，找出其自身存在 的共同点，为结束寒温分离、实现寒温统一寻求一条可行的途径。外感病学是研究外感病发生发展变化规律及其防治方法的一门学 科，是一个统一、完整、不可分割的理论体系。寒温之分不仅严重影 响了外感病学的自身发展，还冲击着中医学的理论根基，使比较全面、 系统、严密的中医理论在伤寒与温病中经常处于互相矛盾、难圆其说 的尴尬境地，给学习中医、传播中医、发展中医带来诸多困难与困惑。 此外，由于六经与卫气营血、三焦理论自身存在的片面性、局限性、 随意性和不确定性，还加大了学生对中医理论的怀疑，动摇了学生的 专业思想基础，挫伤了学生的学习兴趣，给中医事业带来的负面影响 是巨大的。因此，结束寒温分离对中医事业发展产生的不利影响，实 现伤寒与温病的合二为一，建立一个统一、完整、开放的外感病学体 系，不仅能为其自身的进一步充实、完善提供更为广阔和自由的空间， 也有利于外感病学全面、系统地发展。1外感病的辨证外感病可分为表证、半表半里证、里证与虚证，即三个层次（表、 半表半里、里）、四个阶段（初期一一病变开始阶段、前期一一病变 发展阶段、中期一一病变深重阶段、后期一一病变恢复阶段）。其辨 证的重点在于：首分表里、次辨寒热、后定虚实。1.1首分表里，以确定病变之部位辨病位是辨证的核心，主要包括两方面的内容。一是确定表里病 位即表、半表半里、里三个不同的表里病位；二是确定具体病位即清 窍、上焦、中焦、下焦、经络关节等各种不同的具体病位。外感病证 虽纷繁复杂，但仍有规律可循。一般来说，表证发热与恶寒并见；半 表半里证发热与恶寒交替出现；而里证与虚证则但发热而不恶寒或但 恶寒而不发热，或既不发热也不恶寒。若抓住这一关键环节，就可执 简驭繁，临证自如。1.2次辨寒热，后定虚实，以判断病变之性质辨寒热即是确定病变寒热属性的主要方法，又是分辨感邪性质、 表里病位的重要依据。六淫之邪，大抵可分为阴浊与阳热之邪两类。 其中，阴浊之邪或阴浊与阳热之邪相杂而以阴浊之邪为主所致者，多 见恶寒重、发热轻的表寒与半表半里偏寒的表现。若病邪深入或进一 步损伤人体的阳气则出现但恶寒不发热的里寒与里虚寒的表现。阳热 之邪或阳热与阴浊之邪相杂而以阳热之邪为主所致者，多见发热重、 恶寒轻的表热与半表半里偏热的表现。若病邪深入或进一步损伤人体 的阴液，则出现但发热、不恶寒的里热与里虚热的表现。对于既不发 热也无恶寒之里证，或虽有寒热并见之表证与寒热往来之半表半里证， 但仅凭寒热表现又不能确定其寒热属性时，须结合渴与不渴，是否喜 饮，喜冷饮、热饮，有无咽干、口燥，痰涎的稠稀，大便的软硬，小 便的颜色，以及舌脉等予以判别。在这一过程中，要特别注意寒热真 假的辨别。定虚实，既是判断病变虚实属性的方法，也是了解病变发展趋势、 邪正消长变化的重要依据。在明确病位与寒热属性后，还须进一步分 析脏腑阴阳气血的盛衰与津液的余缺。一般说来，外感病的初、前、 中期为正盛邪实阶段，以正邪斗争比较激烈的亢奋表现为主，其主属 实或以邪实表现为主。外感病的后期为正衰邪微阶段，以气血阴阳亏 虚、脏腑功能低下的表现为主，其性属虚或以正虚表现为主。在这一 过程中，须特别注意虚实真假、阴阳盛衰与津液余缺的辨别。这样， 就能明确病变的部位，判断病变的性质，了解证候的缺点、发展趋势、 邪正消长等，进而指导临证立法与处方用药。2外感病的治疗2.1外感病的治则2.1.1 一般治疗原则与七情、劳倦等为主所致的内伤杂病不同， 外感病是由四时六淫之邪侵袭所引发的病证，其治疗当以驱邪为第一 要务，并根据感受邪气性质等的不同，须始终顾护人体的阳气与阴液， 从而达到邪去正安的目的。六淫之邪致病具有明显的季节性，因此了 解自然界寒来暑往的更迭变化，不仅能初步掌握外感病的发病规律， 还能有针对性的依时选方备药。一般原则是：冬春宜辛散；长夏宜涤 暑、化湿，并注意醒脾、悦脾、和中；秋季宜柔润。冬春宜辛散： 冬春季节，气候寒冷，变化无常，是外感病最为常见、多发的时节。对于风寒袭表、风热袭表之证，当辛温解表与辛凉解表；对于邪 热犯肺、寒饮犯肺、热扰胸膈、热盛阳明等证，在清热利肺、温肺化 饮、清热除烦、寒凉清热的同时，须配伍一些辛透之品，目的在于透 邪外出。对于邪陷心包、热入心营、气营两燔等证，在清心开窍、清 心凉营、气营两清的同时也应适当配伍一些辛透之品，目的在于“透 热转气”。长夏宜涤暑、化湿，并注意醒脾、悦脾、和中：长夏烈 日炎炎、雨多湿盛，不仅易引发暑热、暑湿、湿热等病证，还会因贪 凉、饮冷而引发寒遏暑湿、寒湿袭表、寒湿阻中等证。发病后，无论 表证还是里证常影响脾胃或以中焦病变为主。因此，对于这些病证的 治疗，在涤暑、化湿的同时，或配健脾醒脾药，以顾护脾主升清、主 运化之功能；或配燥湿悦脾药，以顺应脾喜燥而恶湿之特性；或配化 浊和中药，以调理脾胃之气机。秋季宜柔润：秋季气候干燥，易引 发各种燥邪为主的病证，根据这一病因特点，在临证用药时须视具体 情况，适当选用一些凉润或温润之品。2.1.2表里同病治则在外感病的发生发展过程中，表证与里证往 往同时出现而形成表里同病之证。临证时，须根据表里证的轻重缓急 而米取先表后里、先里后表与表里同治之法。先表后里，是治疗表 里同病之常法。一般说来，当表里同病时应先解表然后治里，以免使 邪气内陷。如伤寒论中有“太阳病，外证未解，不可下也，下之 为逆”与“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。 其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，乃可攻之”等论 述，明确指出表里同病的一般治疗原则，并特别强调表不解者，不可 应用攻下之法，以免使邪气顺势入里而发生传变。先里后表是治疗 表里同病之变法，用于表里同病而以里证为重且急的情况。如伤寒 论“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里 救里宜四逆汤”。原文所述为少阴阳衰兼表之证，不仅以里证为主， 且病情重、病势急，同时正气也较虚弱，此时若强行解表，必将使阳 气更虚而形成阳气外脱或阳脱阴竭之证。因此当先温肾回阳，或可收 正复邪却之功，若阳气恢复，但表证仍不解者，再去其邪，也可避免 犯虚虚之戒。表里同治，是表里同病而表里证同时治疗的方法，也 是临证时最为常用的方法。此法在具体应用时，又可根据表里证的轻重不同，分为如下三种： 解表为主、兼以治里：用于表里同病而以表证为主者。如伤寒论 “太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”，为外感风寒、内有郁热而以外寒为主之证，因此方中 用大队辛温之品开泄肌腠，以散在表之风寒，加一味石膏，兼清里热。 治里为主、兼以解表：用于表里同病而以里证为主者。如伤寒论“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬， 表里不解者，桂枝人参汤主之”，为表证误用攻下，表邪未解，且损 伤中阳所形成的表里同病而以里证为主之证，因此用理中丸温中健脾， 加一味桂枝，兼以解表。表里并重：用于表里同病而表里证相对均 衡者。如风寒袭表的外寒里饮与风热袭表的卫营同病，均属表里同病 而表里证相对均衡之证，因此宜采取表里并重的治疗方法。只是前者 为外感风寒、水饮内停，治宜小青龙汤疏散风寒、温化水饮；后者乃 外感风热、暑邪内伏，治当银翘散加生地丹皮赤芍麦冬方疏散风热、 清暑凉营。2.1.3正治与反治正治与反治均是治病求本原则的具体运用。正 治适用于人体感受邪气后，能如常反映邪正斗争的病理状态，临床表 现与疾病的本质相一致的情况。如寒证出现恶寒踌卧，喜暖就温，四 肢厥逆，苔白，脉迟等；热证出现身热、口渴、尿赤、舌红苔黄、脉 数等。实证见烦躁不宁，檐语，大便秘结，脉实等。虚证见羸弱少气， 纳食减少，舌淡，脉虚等。临证时，必须采取“寒者热之”、“热者寒之”、“实者泻之”、“虚者补之”的治疗原则。因为它是使用与疾病症象完全相逆的药物 进行治疗的方法，所以又称之为“逆治”。因此，所谓正治即正规、 常规的治法，是外感病中应用最多的方法。反治是一种反常治法，适 用于病情严重，机体不能如常反映正邪相争的病理变化，所表现的某 些症象与疾病的本质不一致，甚或相反。在治疗上由于它采取从表面 看是顺从疾病标象的治疗方法，因此也称之为“从治”。在外感病中， 反治法的应用主要有： 寒因寒用：用于真热假寒。如热盛阳明与热陷心包，是外感病 邪热极盛期的常见证型。除口渴、身热、神昏等邪热内灼、外蒸、上 扰的“热在骨髓”的真热表现外，还可出现四肢厥逆等邪热深伏，阳 郁而不达的“寒在皮肤”的假寒征象。由于致厥的原因在于邪热深伏， 阳郁而不达，即所谓“热深者，厥亦深”，所以不能用温里散寒之品， 否则会使病情进一步加剧，当用寒凉清热的白虎汤或清宫汤送服三宝 以重清其热。俾热清而阳气敷布，则厥逆自然消失。 热因热用：用于真寒假热。如阴盛格阳与阴盛戴阳，是外感病 后期，阳衰阴盛，虚阳浮越的常见证型。除下利清谷，手足厥逆，脉 沉微欲绝等心肾阳衰，阴寒内盛的“寒在骨髓”的真寒表现外，还可 出现身热、面赤等阴寒内盛，虚阳外浮或上浮的“热在皮肤”的假热 征象。由于身热与面赤的原因在于阳衰阴盛、虚阳浮越，所以不能用 寒凉清热之品，否则会使病情进一步恶化，当用温里扶阳的通脉四逆 汤或白通汤破阴回阳，以宣通内外或上下之阳气。待阳回而阴寒消散， 则身热、面赤自然解除。 通因通用：用于热结旁流。这种下利是由燥屎内结，腑气不通， 邪热逼迫津液下泻所致。其特点是泻下物多为稀粪黄水，量少，臭秽 异常，并与便秘，潮热，檐语，腹部胀满疼痛，苔黄燥等症相兼出现。 因此，不能用止利的方法进行治疗，否则使燥结更甚而腑气愈加不通， 正确的治法是用承气汤之类通下燥结、釜底抽薪，从而达到清除燥热、 通下腑实、保存津液之目的。 塞因塞用：用于脾虚腹胀。这种腹胀是由脾胃虚弱，气机壅滞 所致。除腹胀外，常与呕逆，食欲不振，四肢倦怠，苔白，脉缓等症 相伴出现。因此，不能用攻逐的方法治疗，否则使脾胃越虚，气愈不 运，而痞满更甚。正确的治法是用厚朴生姜半夏甘草人参汤益气健脾， 以补开塞。2.2外感病的治法一般说来，表证为外感病的初期阶段，治当解 表散邪；半表半里证为外感病的前期阶段，治当和解表里；里证为外 感病的中期阶段，虽所涉部位及脏器广泛，但仍有一定规律可循。基 本原则是：寒者宜温，热者宜清，寒热错杂则寒温并用；虚证是外感 病的后期阶段，补虚填亏为其根本治疗大法。具体包括汗、和、清、 吐、下、消、温、补八法。其中，汗法是治疗以发热与恶寒同时出现 为主要特征的表证。和法中的和解表里是治疗以发热与恶寒交替出现 为主要特征的半表半里证；而和法中的调和肠胃与调和肝脾，以及清 法、吐法、下法、消法、温法、补法，则均是治疗以但发热而不恶寒、 或但恶寒而不发热、或既不发热也无恶寒为主要特征的里证与虚证。内容仅供参考