XXX年医疗服务质量综合督查评分表

XXX年医疗服务质量综合督查评分表医院检查时刻：年_月_日检查组组长： 总分（加权分）重点要求检查方法与检查内容检查专家专业分值实得分一、“三好一中意”、“医疗质量万里行”活动督查标准（800分）（一）医院治理、核心制度治理、 院务公布、重点科室治理部分（450 分）1、认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径治理和电子病历治理，保证医疗质 量和医疗服务的安全性和有效性。医院治理与临床专业1602、全面推行院务公布，医院治理同意社会监督。医院治理303、加强医疗技术临床应用治理。704、落实患者安全目标。705、加强医疗机构治理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善 人民群众看病就医感受。1006、规范医疗机构重点科室治理。临床专业20（二）护理治理部分（100分）7、贯彻落实护士条例，开展优质护理服务，提高护理服务质量和治理水平。护理治理100（三）院感治理部分（100分）8、认真贯彻落实医院感染治理方法，预防和操纵医院重点部门、重点环节的 医院感染。医院感染100（四）临床用血治理部分（50分）9、加强临床用血治理，提高临床合理用血水平。临床用血治理50（五）财务治理部分（60分）10、加强财务治理和监督，规范医院财务行为，完善绩效分配方法，操纵医药费用。财务治理60（六）物价治理部分（40分）11、规范物价治理，实行收费项目价格公示，保证患者权益。财务治理40一、抗菌药物临床应用专项整治活动督查标准（200分）（七）抗菌药物专项整治（200分）1、抗菌药物临床应用治理。药剂专业602、抗菌药物使用。703、清洁手术预防使用抗菌药物。70总分：1000分（最后得分按实际评分加权运算）一、“三好一中意”、“医疗质量万里行”活动督查标准（总分800分）医院检查时刻：年_月_日检查组组长： 总分（加权分）（一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径治理和电子病历治理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性0分）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分1.严格落 实医疗质 量和医疗 安全的核 心制度， 做到人人 知晓，落 实到位（70 分）1.1核心制度知晓情 形（6分）抽查2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人医疗核心制度的把握情形，每人至少考核2 项。核心制度1项不了解或差不多不把握，每人每项扣1分，把握不全或有明显缺陷每人每项扣1 分。1.2首诊负责制（8分）抽查2个门诊科室各1位医师对首诊科室、首诊大夫负责制度的知晓情形。不了解或不把握每人扣4 分，概念不清或把握不全每人扣2分。1.3查房制度（8分）抽查2个病房，每个病房抽查4份运行病历（外科、产科抽查术后病历、内科、妇科抽查住院3-10天 左右病历），检查查房制度落实情形。入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查 房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或差不多相同，每发觉1次扣1分；主治 医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发觉1次扣1分。1.4疑难病例讨论制度（8分）抽查2个病房疑难病例讨论本，检查2019年疑难病例讨论制度执行情形。无疑难病例讨论本，每病 房扣4分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；依照疑难病例 情形，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无 总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。1.5危重患者抢救制度（8分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备 情形。无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2 分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案把握 情形，不把握或把握不全的，每例扣2分。1.6会诊制度（8分）抽查2个病房急会诊是否在10分钟内到场。抽查2个病房，每病房各3份运行病历会诊制度执行情 形。急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会 诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘 要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。1.7术前讨论制度（8分）抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的， 每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险 评估或对风险估量不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.5分。重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分1.8死亡病例讨论制度（8分）1.8.1（4分）抽查2018年以来死亡病例各2份，未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣1分；（若 近两年无死亡病例，连续向前追溯。）1.8.2（4分）抽查2个病房的死亡病例讨论本及讨论内容。病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣2 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡缘故分析不足无上级医师参加、讨论无总结 意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分。1.9交接班制度（8分）参加1个病房的早交班，早交班无科主任（病房主任）参加的扣2分；内容简单、重点不突出的， 每例扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；抽查2个病房的交接班记录本和病历。无交接班本的，每例扣2分；夜班有处置，但病历中未表达 的，每例扣1分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草 不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。2.开展医 疗质量治 理与操纵 工作，实 施临床路 径治理 （60 分）2.1开展医疗质量治理 与操纵工作（15分）医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量治理与操纵工作；制定科学、合理、重点突出、操作性 强的工作打算；定期公布质控报告并提出医疗质量连续改进建议。以上每项不合格扣5分。2.2组织实施临床路径 相关工作（35分）2.2.1（2分）建立医疗机构临床路径治理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的扣2分；2.2.2（2分）建立临床路径治理连续改进机制，定期对临床路径变异缘故进行分析、反馈。未建立的 扣2分2.2.3（2分）建立临床路径治理相关培训制度，定期对医务人员进行培训。未建立的扣2分。2.2.4（7分）统计2012年1月1日-6月30日出院病例，本机构实施临床路径治理病例占出院病例的 比例：50%不扣分，40%49%扣1分，30%39%扣2分，20%29% 扣3分，10%19%扣4分， 5%9%扣5分，5%扣6分。2.2.5 （8分）对本机构常见病种进行临床路径治理（实施临床路径治理病例数不足100例/年的，该 病种不计数）。许多于5个专业15个病种实施临床路径治理。专业不足5个，每少1个专业扣2分；病种不足 15个，每少1个病种扣1分。此项最低得分为0分。2.2.6 （6分）抽查2个科室临床路径的实施情形（每科室3分）。科室未建立临床路径治理制度、未 制定具体实施打算、未成立临床路径治理实施小组，每发觉1项扣1分。2.2.7 （8分）抽查2个科室各1个常见病种的临床路径实施情形（每病种5分）。符合进入临床路径 治理病例入径率50%，进入临床路径治理病例完成率70%。入径率50%扣2分；完成率70%扣 2分。2.3专科医疗质量治理 与操纵相关工作（10 分）2.3.1 （10分）制定专科相关的单病种质量监测与操纵工作制度和实施方案并组织实施，未制定或制 定未组织实施的扣10分。重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分3.推进以 电子病历 为核心的 医院信息 化建设工 作，加强 医院信息 化建设 （30 分）3.1建立电子病历系统（4分）医院应建立较为规范的电子病历系统，使用信息化手段加强医疗质量治理与操纵。未建立的扣4分。3.2建立电子病历治理 相关工作制度和工作 方案（4分）医院应建立电子病历治理相关工作制度和工作方案，对医院信息化建设有合理规划。未建立的扣4 分。3.3开展电子病历系统 功能应用水平分级评 估工作（22分）3.3.1（4分）积极参加卫生部组织的电子病历系统功能应用水平分级评估工作，定期上报数据。未参 加扣4分。3.3.2（18分）参加电子病历系统功能应用水平分级评估工作，获得分级结果。（3分/级）（二）全面推行院务公布，医院治理同意社会监督（30分）重点要求检查方法与检查内容检查专家专业分值实得分4.全面推行医院院务公布制度，面 向社会、患者和内部职工公布相关 信息，同意群众监督（30分）4.1（6分）应当建立完善的医院院务公布的领导体制，成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的 “院务公布领导小组”，无领导小组扣6分。4.2（6分）有健全的院务公布制度，未建立健全相应制度的扣6分。4.3（6分）具有至少2种以上的院务公布途径（例如：宣传栏、网络、文件、职工代表大会等），少 于2种的扣6分。4.4（6分）院务公布的内容应当符合有关规定，不符合规定的扣6分。4.5（6分）应当建立院务公布工作的定期检查、考核制度，未建立相应制度的扣6分。（三）加强医疗技术临床应用治理（70分）重点要求检查方法与检查内容分值实得分5.贯彻落 实医疗 技术临床 应用治理 方法和 相关医疗 技术临床 应用治理 规范，建 立医疗技 术准入治 理制度， 加强医疗 技术和人 员资格准 入，建立 手术分级 治理制 度，实施 动态治 理；加强 对相关医 疗技术的 临床应用 治理（70 分）5.1医疗技术临床应用 治理（25分）5.1.1（5分）建立本机构医疗技术临床应用治理相关制度，无制度或制度不健全扣5分。5.1.3（10分）组织对本机构差不多开展的医疗技术进行全面梳理，清理并停止开展以下3类医疗技 术：一是尚不成熟或存在较多伦理咨询题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用，但未经准 入的；三是未取得相关诊疗科目的。建立本机构医疗技术治理档案，未建立医疗技术治理档案或档案不健全的扣10分。（医疗机构临床应用未经准入的医疗技术，扣除该大项全部60分。）5.2加强手术治理（35 分）5.2.1（10分）按照医疗机构手术分级治理方法（试行）要求，建立本机构手术分级治理制度， 制定本机构手术分级名目，无制度和手术分级名目的扣10分。5.2.2（10分）对本机构手术医师进行手术准入治理，建立本机构手术医师治理档案，未建立的扣10 分。5.2.3（15分）抽查2019年上半年的2个手术科室，每科室1名主治医师、1名住院总医师手术清单， 对比医疗机构手术分级名目和手术医师治理档案，发觉越级手术的，每例扣4分。5.3建立医疗技术风险 预警机制（10分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。无预案扣10分，未进 行医疗技术监管扣5分，发觉医疗技术损害事件未依照预案处置扣5分。（四）落实患者安全目标（70分）重点要求检查方法与检查内容分值实得分6.落实由*+人 患者安全目标（70 分）6.1制订重大医疗过失 行为、医疗事故防范预 案和处理程序，及时报 告、分析、处理重大医 疗过失仃为和医疗事 故（15分）6.1.1 （3分）有医疗质量安全事件报告制度，无报告制度的扣3分。6.1.2 （3分）医疗机构发生或发觉医疗质量安全事件后能及时报告，查看过去2年的报告记录，无记 录或记录不完全扣3分；记录中所报告的医疗质量安全事件未按照有关规定及时上报，每发觉1例 扣1分。6.1.3 （4分）医院职能部门能够熟知与把握，重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，抽 查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，不了解或差不多不把握每人扣1分，把握不全或 有明显缺陷每人扣0.5分。6.1.4 （5分）对全体职员进行-重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，培训与教育，未做 培训扣5分；每年培训次数少于2次扣1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1 项扣1分；参加培训人员数低于全体职员数的50%扣2分。6.2严格执行查对制 度，提高医务人员对患 者身份识不的准确性（15 分）6.2.1 （3分）建立健全各科室（部门）患者身份识不制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制 定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），未建立相应制度和程序的扣3分。6.2.2 （3分）能够使用2种或以上确认病人身份的方法，不符合要求的扣3分。6.2.3 （3分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属、监护人）沟通，随机抽奁手术后在院患 者，每发觉1例实施者未亲自与患者（或家属、监护人）沟通扣1分。6.2.4 （6分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识不措施，每发觉1处关键流 程未建立识不措施或措施不完善扣2分。6.3建立和完善专门情 形下医务人员之间的 有效沟通，做到正确执 行医嘱（15分）6.3.1医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）。6.3.2建立有紧急情形下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）。6.3.3建立有对口头（电话）通知患者“危险值”或其他重要检验（包括医技科室其他检查）结果的制 度和程序（检查文件）。以上每项缺少扣4分。随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣1分。6.4手术室对严格防止 手术患者、手术部位及 术式发生错误的执行 情形（15分）6.4.1 （5分）医疗机构建立围手术期患者安全治理的相关规范和制度，未建立的扣5分；抽查医师和 护士各2名，每1人不知晓上述规范和制度扣1分。6.4.2 （6分）实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日2例手术的手术医师、麻醉医师、护士， 检查手术安全核查和手术风险评估执行情形，1例不合格扣2分。6.4.3 （4分）抽查外科2个病房各2份术后运行病历，检查手术安全核查表填写情形，1例不合 格扣1分。6.5病房对防范与减少 患者坠床与跌倒事件 的发生的落实情形（10 分）6.5.1 （4分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施，检查文件， 缺少1项扣2分。6.5.2 （4分）检查床位使用率前3位的3个科室的上述制度和措施的落实情形，1个科室不合格扣2分。6.5.3 （2分）检查2019年1月以来护理部的相关监管和记录情形，监管及记录不合格扣2分。（五）加强医疗机构治理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受（100分）重点要求检查方法与检查内容分值实得分7.1开展医院理想服务和医务社会 工作服务（10分）7.1.1（5分）医疗机构有逐步推动医院理想服务和医务社会工作开展的打算，有初步的治理制度和工 作机制，并已启动相关工作。未开展的扣5分。7.1.2（5分）医疗机构有开展医院理想服务和医务社会工作打算、治理制度和工作机制，并已组织开 展相关工作。未开展的扣5分。7.2预约门诊服务（16分）7.2.1（4分）医疗机构建立预约门诊工作制度和治理规范，具有完善的工作机制，未建立的扣4分。7.2.2（6分）设立专职人员负责预约挂号服务;在医疗机构内部适当位置设置预约门诊服务台（窗口）， 向患者提供预约挂号服务；建立医疗机构预约挂号台账、记录，上述各项每发觉1项不合格扣2分。7.2.3（2分）能够向患者提供3种以上形式的门诊预约服务（例如：电话预约、现场预约、手机短信 预约、网络预约等），少于3种扣2分。7.2.4（2分）医疗机构要制定预约门诊变更、暂停、取消等专门情形的应急预案，确保预约门诊服务 质量，没有预案扣2分。7.2.5（2分）制定逐步提高预约门诊比例的打算并组织落实，推动医疗机构预约门诊比例的提高，没 有打算或有打算未组织落实扣2分。7.3优化门急诊服务（20分）7.3.1（10分）医疗机构设立便民服务中心，有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰 时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。有专科重点病种的急诊服务流程与规范，并已组织 实施。未设立便民服务中心扣5分；无措施、预案的扣5分；有措施、预案但未组织实施的扣3分。7.3.2（5分）门急诊应设有完善、清晰易明白的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向，不符合要求 的扣5分。7.3.3（5分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等） 引导患者就诊，不符合要求的扣5分。重点要求检查方法与检查内容分值实得分7.4优化入、出院服务（12分）7.4.1 （4分）医院有统一的住院患者陪检系统，不符合要求的扣2分；医疗机构能够做到患者入、 出院时有专人送入、送出病房，不符合要求的扣2分。7.4.2（4分）患者的费用结算等财务事项，由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提供预约出院 结算服务，患者能够在节假日及时办理出院结算手续，以上要求1项不符合扣2分。7.4.3（4分）患者办理入、出院手续等候时刻不超过10分钟，不符合要求扣4分。7.5检查结果查询服务（12分）7.5.1（6分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时刻的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措 施但未组织实施扣6分。7.5.2（6分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，能够向患者提供多种形式的查询服务（例如： 短信查询、网络查询等），未开展的扣6分。7.6加强医德医风和行业纪律建设（30 分）7.6.1（12分）医疗机构应当健全和落实医德考评制度，医德考评工作未与日常监管结合的扣4分， 考评结果未与医务人员的岗位聘用、绩效工资、晋职晋级、评优评先、定期考核挂钩的扣4分，未 建立医德医风考评档案的扣4分。7.6.2（6分）认真学习落实医疗机构从业人员行为规范，未组织学习的扣6分。7.6.2（12分）开展患者中意度检查和出院患者回访活动，未开展的扣12分。（六）规范医疗机构重点科室治理（20分）重点要求检查方法与检查内容分值实得分8.加强重 点科室治 理，提高 专科服务 能力（20 分）8.1急诊 科室（20分）（肿 瘤医 院不 查）8.1.1提高急诊科（室能力，做到 专业设置人员配 备合理抢救设备 设施齐备、完好 医务人员相对固 定，值班医师胜， 急诊抢救工作; 诊会诊迅速到位 急诊科（室）、 院、手“绿色通 道畅通20分）8.1.1.1（4分）急诊科是否独立设置，配置、布局、流程是否合理，能否满足急诊工作需要；人员是 否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。每1项不合格扣2分。8.1.1.2（4分）随机抽查2019年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医 匕师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发觉1人扣2分。nJ8.1.1.3（4分）现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名 任直班医师对危重症抢救处理原则把握情形（心衰、休克、中毒等）。每1人不合格扣2分。一8.1.1.4（4分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品治理（有定期的检查、定点放置、 符合规定数量）情形；每1项不合格扣2分。8.1.1.5 （4分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服 务（有专人值班）。每1个部门不符合要求扣2分。（七）贯彻落实护士条例，开展优质护理服务，提高护理服务质量和治理水平（100分）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分9.医院加强组织领 导，积极开展优质 护理服务（10分）9.1 （4分）医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导。查阅2019年以来的医院文件、办公会记录 和院长查房记录等，访咨询1位院领导采取要紧措施的情形。医院未成立由一把手”院长任组长的优质护理服 务领导小组的扣1分；领导小组成员至少包括人事、财务、后勤等部门，少一项扣1分；未能依照推进优质护 理的不同时期及时召开会议、听取工作汇报、研究解决咨询题的扣1分；院领导未定期进行行政查房，和谐相 关部门解决咨询题的扣1分。9.2 （3分）制定并落实开展优质护理服务的工作方案。医院未制定切合实际、具有可操作性的工作方案的扣3 分；工作方案无明确的工作目标、进度安排、重点任务的扣1分；无相关政策、保证措施的扣1分；医院各部 门分工不明确，无具体的工作职责或措施的扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分9.3 （3分）制定并落实护理治理人员和临床护士的培训制度。查阅2019年的护士在职培训工作打算、实施记录。医院未建立培训工作方案或打算的扣3分；其中，护理治理人员、新护士和专科岗位护士的培训打算， 少一项扣1分；无具体的培训安排、培训内容、经费保证和相关规定的扣1分；无培训的实施记录扣0.5分。10.贯彻落实护士 条例，加强护理 科学治理（30分）10.2（2分）依照责任制整体护理模式和临床护理实践指南（2018版），制修订医院护理工作规章制度及 常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准；各类疾病护理常规。随机抽查护理部的规章制度和规范、标准 的制修订情形，未建立相应规章制度、操作规程和护理常规的，发觉1处扣1分。扣完为止。10.3（2分）依照护士的工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士进行分层治理，表达能 级对应。无分层治理制度的扣2分；未能表达按照工作能力和技术水平进行分层治理的扣1分；每一层级均有 划分标准、能力要求和工作职责，达不到扣1分。10.4（2分）依照责任制整体护理模式，建立护士岗位责任制。抽查1名病房护士把握岗位职责情形，未制定 护士的岗位职责、工作标准和工作流程的扣2分。10.5（8分）建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性。未制修订护士绩效考核制度的扣8分； 绩效考核未侧重护士的实际工作能力，如：护理工作量、质量、技术难度、患者中意程度等的，少一项扣1分； 未将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合的，少一项扣1分；未能表达多 劳多得、优绩优酬的扣2分。扣完为止。10.6（4分）全院护士薪酬分配合理。查看2019年护士工资、奖金情形一览表，未能实现依照工作岗位和绩效 考核做到分配合理、同工同酬的扣4分。10.1（3分）依照护士条例和医院规模、功能任务，建立完善的护理治理组织体系，落实护理治理职责。 未建立组织体系或工作职责不明确的扣3分；近3年来未制定医院护理工作进展规划和年度工作打算的各扣 1.5分；护理部分工不合理、职责不明确的扣1分；抽查1位护理部工作人员把握职责分工和规划打算的情形， 未把握扣1分；护理部未对临床科室开展优质护理服务进行检查考核的扣1分扣完为止。重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分10.7（6分）护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配。全院临床一线护士占 全院护士总数的比例95%；病房护士与实际病床总数比不低于0.4:1，ICU床护比达到2.5-3:1；手术室护士与 手术床之比2.5:1；母婴同室床护比1:0.6； NICU、PICU床护比1:1.5-1.8。查看全院护士分布情形一览表，并 实际抽查内、外科各1个病房，未按要求达到比例的，每一处扣1分。10.8（3分）合理调配护士人力，满足临床工作需要。查看人力调配方案、调配记录和机动或应急护士名单。 未制定护士人力调配方案或措施的扣3分；有方案，但未能依照病房实际工作量调配护士的扣2分；无机动护 士人力资源库或应急护理小组的扣1分。11.病房实施护士对 患者的责任制护 理，责任护士履行 护理职责，对患者 提供全面、全程、 连续的护理服务（30 分）11.1（2分）依照综合医院分级护理指导原则（试行），结合专科实际，细化分级护理标准和服务内涵。 抽查医院2个病房，未在病房的醒目位置公示的扣2分；服务标准和服务内涵未细化的扣1分。11.2（14分）切实落实责任制整体护理。抽查内科、外科各1个病房的护士长1名和护士 2名，了解其对责任 制分工方式的把握情形，并查看护士排班表。未实行责任制分工方式的扣10分；未能依照患者病情、护理难 度和技术要求，对护士合理分工的扣4分；责任护士职责不清晰，分工未实现扁平化的扣4分；每名责任护士 平均负责患者数量超过8个扣4分；护士排班未表达依照患者需要和尊重护士意愿排班的扣2分。11.3（14分）全面落实责任制整体护理工作职责。抽查内科、外科各1个病房，各请1个责任护士陈述每日工 作内容和流程。责任护士的工作内容未全面涵盖病情观看、基础护理、治疗、康复和健康指导等的扣2分；未 依照患者的个体情形，提供有针对性、个性化的护理服务的扣2分；责任护士把握所负责患者的诊疗护理信息， 包括一样资料、要紧诊断、要紧病情、治疗措施、要紧护理咨询题及护理措施、病情变化的观看重点，缺1项 扣2分；患者的护理级不和病情、自理能力不相符扣1分。其中，妇产科护士应按照孕产期护理常规，为产妇和新生儿提供以家庭为中心的护理。12.加强对急危重症12.1（4分）有ICU护理治理相关工作制度、ICU疾病护理常规、技术操作规范。发觉1处不合格扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分患者的护理。要紧 检查ICU和急诊抢 救、留观室（20分）12.2（4分）护士能够熟练把握常见危重症的护理和监护技术，把握并实施预防和操纵医院感染的措施，能够 与患者进行沟通及心理护理。抽查1名护士对所负责患者的护理情形和常用技术、医院感染操纵措施的把握情 形，不合格扣4分。12.3（4分）急诊抢救室的各种抢救物品和药品处于完好备用状态。每发觉1处不合格扣2分。12.4（4分）急诊留观室护士能够规范的实施对患者的安全治理、病情观看和治疗等工作。抽查1名急诊留观 室护士对患者的护理情形，每发觉1处不合格扣1分。12.5（4分）落实抗肿瘤药物安全给药治理，检查抗肿瘤药物的防护治理制度、工作流程及应急预案。随机抽 查2名护士对抗肿瘤药物的给药方法和渗漏处理的把握情形，检查病房对抗肿瘤药物渗漏上报的制度和记录， 一处不合格扣1分。13.医院完善支持保 证系统，服务于临 床一线（10分）13.1（4分）医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务。不合格扣4分。13.2（2分）病房使用的口服药品、静脉用药等由医院统一配送。不合格扣2分。13.3（2分）患者陪检、送标本等不需护士负责。不符合要求扣2分。13.4（2分）医院补充护理辅助用具，方便临床使用。不符合要求扣2分。（八）认真贯彻落实医院感染治理方法，预防和操纵医院重点部门、重点环节的医院感染（100分）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分14.建立医院 感染治理组 织，并有工作 制度;独立设14.1（4分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染治理的相关规章制度；不合格扣4分。14.2（4分）医院应当设置医院感染治理委员会和独立的医院感染治理部门、职责明确；未设立扣4分；职责不 符合医院实际扣2分，配备的专兼职人员能满足开展工作的需要；（每250张床位配备1人），不合格扣2分。重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分置医院感染 治理机构，配 备专职人员； 医院感染的 监测、操纵与 治理工作符 合医院感染 治理方法的 要求（20分）14.3（2分）医院应当有医院感染治理年度工作打算与总结，无打算或总结扣2分；定期召开会议，工作会议及 总结内容有分析、有咨询题及改进措施，能表达连续质量改进；1处不符合要求扣1分。14.4（2分）医院应当开展医院感染监测并有依照监测发觉咨询题米取的改进措施；未开展扣2分，无改进措施 扣1分；医院感染的报告应当符合医院感染治理方法和医院感染暴发报告及处置规范的有关要求；不合 格扣2分。14.5 （2分）医院感染情形、耐药菌感染情形应当及时与有关部门沟通、反馈；不合格扣2分；14.6 （4分）检查医院在过去3年时刻内，监测医院感染集合性发生或者医院感染暴发情形，以及调查、报告与 处置总结，无相应记录扣4分（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处 置能力）。14.7 （2分）抽查2019年医院开展医院感染治理知识全员培训情形，检查有无相关工作打算、实施、总结。不符 合要求，每发觉1处扣1分。15.手术器 械、用品的清 洗、火菌、包 装等过程符 合规范（10 分）15.1 （4分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件，观看器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要 求，每个扣2分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣2分；灭菌方法、 灭菌成效应当符合有关要求，不合格每个扣2分。15.2 （4分）抽查腔镜或心脏手术灭菌包2个，认真查看镜子的关节部位有无污垢，1处不合格扣2分。15.3 （2分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片等，1处不合格扣1 分。16.新生儿病 房及其重症 监护病房的 医院感染治 理，环境整 洁、差不多设16.1 （4分）检查医院感染治理的规章制度和预防操纵措施，无制度和措施扣4分。16.2 （4分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染操纵要求，不符合扣2分。16.3 （5分）病房应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域，不合格扣3分；沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规 程符合要求，不合格扣1分；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒，不合格扣2分。16.4 （4分）每床面积（许多于3平方米）、床间距（不小于1米）、NICU每张床位面积（许多于一样新生儿床 位的2倍）是否符合要求。重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分施设备及人 员满足工作 需要，消毒隔 离情形等符 合要求（30 分）16.5（2分）应当建立严格的探视制度，限制探视人数，不合格扣2分。16.6（3分）有专门的高危新生儿抢救区域，并有爱护性隔离措施，不合格扣3分。16.7（2分）应当有隔离制度，对需要隔离的新生儿按照有关规定米取相应的隔离措施。查看1个新生儿隔离案 例。1处不合格扣1分。16.8 （2分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求（详细记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体 人数），不合格扣2分。16.9 （2分）有合适的手卫生设施包括病房入口处有洗手设施，不合格扣1分；现场观看5名医护人员操作后的 手卫生，每发觉1人不合格扣1分。16.10 （2分）有医院感染监测的记录，有连续质量改进措施，没有相应记录和改进措施，每发觉1处扣1分；了 解近3年来医院内新生儿感染情形。17,重症监护 病房的医院 感染治理，器 械用品的使 用治理情形， 对专门感染 病人的感染 操纵措施等 符合要求（20 分）17.1 （2分）检查医院感染治理的规章制度和预防操纵措施，无制度和措施扣2分。17.2 （2分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染操纵要求，不符合扣2分。17.3 （2分）抽查呼吸机的使用治理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒，每发觉1处不合格扣1分。17.4 （2分）抽查1名大夫、1名护士对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染操纵措施 的了解情形，不把握或把握不清扣1分/人。17.5 （2分）检查上季度耐药菌感染情形；抽查发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情形， 如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求；现场随机考核2名工作人员 MRSA或非结合分枝杆菌的操纵措施，其中包括如何发觉（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触 隔离措施、手卫生措施等，未达到耐药菌医院感染操纵要求扣2分。重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分17.6 （2分）应当严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应当穿隔离衣并遵循有关规定，不符合要求扣2分。17.7 （2分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求，不符合扣1分。17.8（2分）医疗废物的处置应当规范，不合格扣1分。17.9（2分）应当具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，不合格扣1分；现场观看5名医护人员操作后 的手卫生，每发觉1人不合格扣0.5分。17.10（2分）应当建立医院感染监测的记录，有连续质量改进措施，不合格扣2分。18.加强对消 毒供应中心 的治理（20 分）18.1（4分）有完善的规章制度及岗位职责，规章制度及岗位职责，一项不健全扣2分。18.2（4分）建筑布局、工作流程应符合要求，设备设施的配置及人员配备应与医院的规模、功能和任务相适应。 一项不符合要求扣2分。18.3（3分）质量操纵过程的记录与可追溯应符合要求。不符合要求扣3分。18.4（3分）实行集中供应模式，未实行扣3分。18.5（3分）回收、清洗、消毒、包装、灭菌、储存等程序符合规范要求。一项不符合扣1分。18.6（3分）建立质量治理及监测制度并落实，监测方法科学、规范，资料储存符合规范要求。一项不符合 扣2分。（九）加强临床用血治理，提高临床合理用血水平（50分）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分19.落实医疗机构临床 用血治理方法，加强医 疗机构临床用血治理（50 分）19.1（5分）医疗机构应当依照有关规定，设立临床用血治理委员会，设置输血科或者血库。查看委 员会工作记录，未设立临床用血治理委员会或未履行法定职责或工作机制不健全的扣3分；输血科或 者血库配备专业技术人员、设施、设备不能与自身功能、任务、规模等输血工作相适应的，或输血科 或者血库未履行法定职责或工作机制存在安全隐患的扣2分。19.2（5分）医疗机构为保证临床用血需求和正常医疗秩序应当建立血液库存动态预警机制医疗机构 应当科学制定临床用血打算，建立临床合理用血评判制度。查看制度和工作记录，未建立血液库存动 态预警机制扣2分；未拟定临床用血打算或一年内未对打算实施情形进行评估和考核的扣3分。19.3（5分）医疗机构应建立输血知情告知制度和临床用血申请治理制度。随机抽查2012年8月1日 以后的临床用血病历及申请单5份，发觉不符合临床用血申请治理制度的，或发觉不符合临床用血输 血知情告知制度的，每份扣1分。19.4（5分）医疗机构应建立科室及医师临床用血评判及公示制度；医疗机构应当制订应急用血工作 预案。查阅文件档案，未建立科室及医师临床用血评判及公示制度的扣3分。未制订应急用血工作预 案或预案无可行性的扣2分。19.5（10分）医疗机构医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格把握临床输血适应证。抽查 2012年8月1日以后的5份用血病历，发觉有不合理用血，每份扣2分。19.6（5分）医疗机构应建立对医务人员临床合理用血和无偿献血知识的培训制度。查阅文件档案， 未建立的对医务人员临床合理用血和无偿献血知识的培训制度或未有效执行的扣5分。19.7（10分）医疗机构应规范开展互助献血。查看2019年5月一2019年9月的用血记录，互助献血 比例5%的满分，每超过一个百分点扣1分扣完为止。19.8 （5分）医疗机构应积极推行节约用血的新型医疗技术。建立并完善治理制度和技术规范，未建 立或未有效实施的扣5分。（十）加强财务治理和监督，规范医院财务行为，完善绩效分配方法，操纵医药费用（60分）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分20.实行“统一领导，集 中治理”的财务治理体制， 医院财务工作在院长及总会 计师领导下，由医院财务部 门集中治理。医院一切财务收支必须 纳入财务部门统一治理，严 禁医院、部门、科室设立账 外账和“小金库”（10分）20.1（8分）是否有违反国家财经法律法规，发觉1处扣8分；卫生部印发关于加强医疗机构财务部门治理职能、规范经济核算与分配治理的规定的通知（卫规财发2004410号）中规定的财务部门14项要紧职能是否落实，医院所有收支是否纳入 财务部门统一治理。发觉未纳入1项扣3分。（单独设立物价科室的不扣分）20.2（2分）是否建立禁止设立账外账、小金库的治理制度，有无定期检查记录。无治理制度扣1 分；无检查记录扣2分；发觉设立帐外帐、小金库扣2分。21.执行相关法律法规，财务 治理制度健全，财务治理机 构设置规范。财务治理人员 配置合理，岗位职责明确。建立科学决策机制，有规 范的经济工作决策机制和程 序，实行重大经济事项集体 决策制度和责任追究制度。 医院实行总会计师制。实行全成本核算，降低 运行成本。操纵医院债务规 模，降低财务风险，加强资 产治理，提高国有资产使用 效益（20分）21.1（5分）按照会计法、预算法、医院财务制度和医院会计制度2018年版） 建立了相应的医院财务治理制度、医院会计治理制度、医院全成本核算及治理制度、收费与退费 的治理制度以及相应的岗位责任制。缺1项扣1分。21.2（2分）财务人员配置到位，会计人员持证上岗（1分）；是否有重要岗位轮转机制（1分）。21.3 （2分）是否按照医疗机构财务会计内部操纵规定（试行）的要求，建立了本单位的财 务会计内部操纵制度并落实。不符合要求扣2分。21.4（3分）是否建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。无制度扣3分；制度落实不 到位扣2分。21.5 （2分）是否有医院对外经济合同治理制度及合同会签流程。无制度扣2分；制度落实不到 位扣1分。21.6 （2分）是否建立医院经费审批内操纵度（1分）；是否实行支出授权审批流程（1分）。21.7（2分）是否实行三级医院总会计师制。制度落实不到位扣2分。21.8（2分）是否建立医院全成本治理组织机构（1分）；是否有成本核算治理制度及实施成本核 算（1分）。重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分22.加强药品、材料、设备等 物资的治理，严格实行医院 成本核算制度。加强治理， 堵塞漏洞，降低医疗服务成 本和药品、材料消耗（14分）22.1 （4分）是否建立财产物资治理制度，检查制度执行情形。未建立制度扣4分；制度落实不 到位扣3分。22.2（6分）是否按照国家统一的政府采购名目进行采购（3分）；是否建立名目外的药品、耗材、 设备、物资、劳务的采购治理制度（3分）。22.3（4分）是否有米购、治理、财务、审计、监察等部门共同参与的招投标全程监督治理（2 分）；是否通过实施成本核算取得成本操纵成效，成本操纵成效不佳扣2分。23.加强综合绩效考核，突出 服务质量、数量和职业道德， 建立科学的鼓舞约束机制。 建立按岗取酬、按工作量取 酬、按服务质量和工作绩效 取酬的分配机制。严禁科室 击行 皿木木反攵A洲后入八23.1 （3分）是否有绩效分配治理制度，综合绩效考核应突出医德医风、技术能力、服务质量和 数量等。有连续改进的内部收入分配制度，表达公平公平（1分）。绩效考核与分配方案需通过职工代表大会讨论通过（1分）。薪酬分配的原则、标准、程序是否公布透亮，是否表达了按劳分配、效率优先、兼顾公平， 是否建立了科学、详实、可操作的薪酬分配考核指标。未做到扣1分。医疗机构薪酬支出占医疗机构总支出的比例_% （此条为调查用，不计分）。承包，严禁医务人员收入分 配与医疗服务收入直截了当 挂钩（7分）23.2 （4分）内部收入分配以综合绩效考核为依据，个人分配不得与药品收入直截了当挂钩，临 床科室的开单检查收入不得计入本科收入进行奖金分配。1项未做到扣2分。24.落实各项惠民措施，努力 缓解看病贵（4分）有无惠民具体措施，检查措施执行情形。无具体措施扣4分，措施执行不到位扣3分。25.严格执行国家有关药品、 医用耗材集中招标采购的制 度和规定，将应招标药品、 医用耗材全部纳入集中招标 采购，做到公布、透亮、公 平。严禁擅自采购应招标药 品、医用耗材（5分）25.1 （3分）招标的具体措施及落实情形。无具体措施扣3分；落实不到位扣2分。25.2 （2分）有无擅自采购应招标药品、医用耗材的情形。发觉1处扣2分。（十一）规范物价治理，实行收费项目价格公示，保证患者权益（40分）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分26.严格执行国家药品、 医用耗材价格政策和医 疗服务项目价格。禁止在 国家规定之外擅自设立 收费项目，严禁分解项 目、比照项目收费和重复 收费（10分）26.1（3分）抽查5个规定另收一次性医用耗材差价执行情形，检查是否按规定加成率加价。1处不符 合规定扣3分。26.2（5分）随机选取20名出院患者病历，检查其门诊、入院直至出院全过程的诊疗和费用情形，检 查有无违规收费咨询题。1例不符合规定扣2.5分。26.3 （2分）检查耗材实际使用量与收费数量是否相符（如一次性注射器，可依照医院专业特点选择 高值医用耗材），1处不符合规定扣2分。27.向社会公布收费项目 和标准。在显著位置通过 多种方式，如电子触摸 屏、电子显示屏、公示栏、 价目表等，公示医疗服务 价格、常用药品和要紧医 用耗材的价格（10分）27.1 （5分）实行价格公示制，在医院显著位置设置触摸屏或滚动屏、公示栏。触摸屏、滚动屏运转 正常，价格公示项目价格准确，便于患者查询。未实行价格公示制度的扣5分；触摸屏、滚动屏运转 不正常扣3分；价格公示项目价格不准确，每项扣1分。27.2（5分）实行费用查询制，医院设置住院费用查询机或设专人向患者提供住院查询服务。未建立 费用查询制度的扣5分；制度落实不到位扣4分。28.严格执行住院患者费 用一日清制度，将药品、 医用耗材和医疗服务名 称、数量、单价、金额等 通过适当方式告知患者。 患者出院时，提供详细的 总费用清单（5分）是否实行费用清单制，清单项目、收费标准、数量等是否符合当地的收费标准。未实行扣5分；不符 合收费标准1处扣2分。重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分29.同意患者价格咨询和 费用查询，如实提供价格 或费用信息，及时处理患 者对违规收费的投诉（5分）查阅医院2019年物价投诉接待、处理结果及整改记录，并进行电话回访抽查。发觉1例处理不当扣 2.5 分。30.完善医疗服务项目的 病历记录和费用核查制 度，定期对患者费用进行30.1（2分）是否设立价格治理机构，明确价格治理职能。未设立价格治理机构扣3分；价格治理机 构职能不明确扣2分。30.2（2分）制度是否健全，是否建立费用审查制度和相关责任追究等制度。检查制度建设情形，缺 少1项扣2分。核查，病历没有记录的医 疗服务项目不得收取费 用（10分）30.3（2分）有无专职物价治理人员，是否熟悉相关价格政策。现场抽查询咨询物价治理人员1人， 没有专职物价治理人员扣2分，对价格政策不熟悉扣2分。30.4（4分）是否定期进行住院病历核查，对发觉的收费咨询题有无反馈、复检。不进行病历核查扣4 分；不反馈、复检，每处扣2分。二、抗菌药物临床应用专项整治活动督查标准（总分200分）医院督查时刻：年 月 日检查组组长：总分重点检 查项目检查内容具体情形得分（一）医疗 机构抗菌 药物临床 应用治理 情形（60 分）1.1抗菌药物临 床应用治理差 不多情形（25 分）1.1.1设立抗菌药物治 理工作组，建立完善的 工作机制，保证工作顺 利开展（4分）抗菌药物治理工作组组成合理，符合规定。（1分）医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。（1分）组织开展工作并有详细记录。（1分）将抗圈物临床应用情形纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、 绩效考核体系，有具体落实方法。（1分）1.1.2医疗机构要紧负 责人与临床科室负责 人签订抗菌药物合理 应用责任状（5分）所有临床科室均已签署责任状。（1分）责任状指标设定科学，能够结合2018年责任状情形连续改进。（1分）对各临床科室2018年责任状完成情形有考核、有评估、有干预措施。（3分）1.1.3严格医师抗菌药 物处方权限和药师抗 菌药物调剂资格治理 （8分）对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级不抗圈物处方权限和调剂资格。（1分）处方权和调剂资格授予有正式文件。（1分）有落实处方权限和调剂资格治理的相应措施，具有可操作性。（1分）抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格。（5分）1.1.4建立抗菌药物临 床应用情形排名