乳腺癌前哨淋巴结活检的研究进展.ppt

关 山北京同仁医院肿瘤中心,乳腺癌前哨淋巴结活检的研究进展,腋淋巴结清扫 放疗,淋巴系统受损或阻塞 上肢淋巴回流障碍,淋巴液滞留 在软组织内,发生率:1777%,淋巴水肿 相关疼痛 感觉障碍 关节活动度下降,乳腺癌总体的腋窝淋巴结转移发生率,肿瘤大小 腋窝淋巴结转移 2cm or smaller 32% 2cm up to 5cm 47% 5cm (T3 or T4) 65%,（M.D.Anderson),目前,乳腺癌总体的腋窝淋巴结转移发生率为50% 早期乳腺癌人群（T1-2 N0M0），70%不伴淋巴结转移率,准确确定腋淋巴结状况 针对性的指导腋窝淋巴结清扫 避免清扫所致并发症 改善乳腺癌患者的生活质量,前哨淋巴结活检的意义,早期乳腺癌的康复,心理,身体,社会,SLNB 是一项腋窝准确分期的微创活检技术,SLND指南初始,1960 Gould 唾液腺肿瘤提出 1977 Cabanas 阴茎癌成功应用 1992 Morton SLN恶性黑色素瘤 1993 Krag 放射性同位素示踪剂法 1994 Giuliano 生物染料法SLN乳腺临床研究,前哨淋巴结概念,乳腺淋巴引流模型的建立,前哨淋巴结示踪原理,腋前哨淋巴结位置：第三肋，腋前线，胸大肌外侧缘软组织的深层,淋巴流向是有序的可以预测的 肿瘤淋巴扩散是渐进的 SLN是最先遭遇肿瘤细胞的第一个淋巴结 SLN组织学状态可以预测区域淋巴结状态,SLND,乳腺癌转移的第一站淋巴结,NSABP B-32 试验（对5611例腋淋巴结临床检查阴性患者)结果：SLNB+ALND组和SLNB组，平均随访95个月：DFS、总局部复发率无显著差异。,腋窝复发率比假阴性率低，生存率无显著差异,临床淋巴结阴性乳腺癌 或准备行全乳切除的导管内癌的患者 可触及的肿大淋巴结或影像学可疑淋巴结穿刺活检阴性,前哨淋巴结活检的适应症,不适合于炎性乳腺癌和4期肿瘤,前哨淋巴结的检出,影像学 核医学 外科 病理学,多学科合作团队,提高病理的即刻诊断率，减少假阴性 RT-PCR 技术的应用提高 微小转移的检出,SLND 前哨淋巴结的定位,示踪剂,染料（1%亚甲蓝等） 同位素（Tc99m）探测仪 其他：荧光示踪,注射部位,乳晕区皮下 瘤周乳腺 瘤表皮下/皮内,放射性药剂 巨噬细胞摄取 Tc99m 标记的硫胶体 Tc99m标记的美罗华 蓝色染料（异硫蓝及专利蓝） 与间质蛋白结合,切除的前哨淋巴结,同位素浓聚并蓝染的淋巴结 同位素浓聚的淋巴结 蓝染或位于淋巴管末端的淋巴结 4.可触及的淋巴结（无论是否同位素浓 聚或蓝染的淋巴结）,M.D.Anderson,SLN 靶区放射计数较背景计数升高10倍 SLN完全切除 切除后部位与相对背景放射活性比150%,SLND,医师掌握程度 :检出率 95% 假阴性 5% SLN的获取数 2-3枚，预测98% 患者体质指数（BMI）年龄 SLN 中肿瘤细胞的存在 其他,学习曲线 LABC 肿瘤大于5cm 为禁忌 活检后的乳腺癌使检出率下降 局部放疗后 肿瘤位于内侧,SLND,1)肿瘤大小及部位假阴性 5cm，肿瘤转移性明显增加，淋巴管瘤栓形成 部位；靠近腋窝的肿瘤 2)新辅助化疗后 NAC后淋巴管受损，纤维化,假阴性增加 3）内乳淋巴结活检 即使腋窝前哨淋巴结阴性，不到10%的病 例存在内乳淋巴结阳性,UICC指南（6版）乳房内侧，中央 区的肿瘤内乳+腋窝SLNB 4）病理检查相关的假阴性 5）示踪剂相关的假阴性 单一方式，活检时间，BMI指数,年龄,前哨淋巴结活检假阴性,乳腺淋巴引流通道,所有前哨淋巴结阳性的病人，我们都需要做腋窝完全清扫吗？,SLNB,ITC pN1mi SLN(+) 2,SLN(+),SLN转移灶类型判定标准,宏转移：淋巴结内存在一个以上 2mm肿瘤病灶、其他阳性的转移淋巴结至少微转移；仅有ITC的淋巴结不作为pN分期阳性淋巴结，但应另外记录为ITC。 微转移：肿瘤病灶最大径0.2mm但2.0mm，或单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇200个细胞。 ITC：单个细胞或最大径0.2mm的小细胞簇；单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇200个细胞，淋巴结不同纵/横切片或不同组织块不能累计计数,前哨淋巴结微转移的临床重要性,SLN微转移为预后不良因素 病因特异性生存率 及 DFS 小于淋巴结阴性患者 94.1%和96.9%，79.6%和87.1%， P=0.02，P=0.03 (5年) 77%和90%，71%79%， P0.01 (10年) 对选择临床治疗具有重要意义,Mirror：SLN微转移（无辅助治疗)DFS下降 2006年ASCO：0.2-2mm 应行ALND McCready SLN存在微转移时，非SLN有25-35%可能 同时存在微转移 Galilberti ,Boer: 如果存在微转移，辅助治疗可以改善 这些病例预后，治疗计划应包含微转移在内的综合考虑,前哨淋巴结微转移的临床重要性,931例 5cm，SLN伴有微转移,IBCSG23-01,2013,SLN微转移(PN1mi),2012.9.7Annals of Surgical Oncology,Montserrat Sola 多中心临床试验 （2012） 该研究目的是，研究对于经前哨淋巴结(SN)活检发现存在微转移的早期乳腺癌患者，避免腋窝淋巴结彻底清扫 (ALND)是否足以得到与腋窝淋巴结彻底清扫术同样的预后信息和病情控制。 新确诊的早期乳腺癌患者247例(T 3.5 cm, 临床N0, M0)，这些患者均主要采用手术切除的治疗手段。所有患者的前哨淋巴结均出现微转移。 腋窝淋巴结彻底清扫组(对照组)或临床随访组(实验组)。研究人员进行的平均随访时间为5年，随后他们对复发率进行评价，该研究的主要目标为无病生存期。,两组间无病生存期不存在差异(p = 0.325)，并且两组患者均未出现癌症相关的死亡病例。因此，研究结果强烈建议，对于前哨淋巴结出现微转移的早期乳腺癌患者，进行选择性前哨淋巴结切除术足以控制局部及远端病情，同时对于生存期不产生显著影响。,T1或T2 1-2个阳性SLN 已进行保乳手术 已计划全乳放疗 还没有接受新辅助化疗,需满足以下标准,Z0011 试验,评价SLN阳性，做与不做ALND患者生存差异,总的复发和生存无差异。常规腋窝清扫并无充足的理由对前哨淋巴结阳性的T1,2 患者加以选择或可安全的避免腋窝清扫,多变量分析显示，病人年龄（P=0.026）和肿瘤高分级（高Bloom-Richardson评分，P=0.0258）是复发独立预测因子,2013ST Gallen 共识,临床淋巴结阴性的T1-2期乳腺癌患者接受保乳手术及全乳放疗时，前哨淋巴结1-2个,1个或多个微转移时可以安全地避免腋窝淋巴结清扫术,哪些SLND阳性的患者仍然值得后续的ALND?,前哨淋巴结阳性后续需行腋窝清扫的患者：临床N+，T3，SLNB阳3，淋巴结包膜外侵犯无术后放疗指征和全身治疗指征等,Chen JJ, Wu J Crit Rev Oncol Hematol 2011,SLNB,前哨淋巴结活检的时机 新辅助化疗前？后？,有利于治疗计划 可能失去避免ALND 的机会 两次手术可能 新辅助化疗无效，新转移？,更多避免不必要的ALND 一次手术可完成 化疗后对检出率，假阴性率的影响？,前哨淋巴结活检的时机,新辅助化疗前SLND,新辅助化疗后SLND,Lancet Oncol： (2013.5.30),设有四个研究队列、前瞻性、多中心队列研究，研究在德国和奥地利的103个机构中进行,组A: cN0-SLNB-pN1-NAC,组B: SLNB,cN1-NAC,ycN(0)-组CSLNB和ALND,cN(+)-组D-ALND,检出率为99.1%,检出率为80.1% 假阴性率为14.2%,检出率为60.8% 假阴性率为51.6%,第二次前哨淋巴结活检,1737例,SENTINA研究,SLND,689例cT0-4N1-2M0，新辅助化疗后SLNB-ALND SLNB成功率92.7%，准确率91.2%，假阴性率14.7%,ACOSOG Z1071,SENTINA试验,1737例cN0-1，新辅助化疗前SLNB成功率99.1%，SLNB阳性者新辅助化疗 后再次接受SLNB,成功率60.8%，假阴性率51.6% 新辅助化疗后由cN1降期至cN0者。SLNB成功率80.1%，假阳性率14.2%,乳腺癌患者新辅助化疗前宜进行前哨淋巴结活检,cN0在新辅助化疗前后均可行SLNB 临床淋巴结阳性者在新辅助化疗后成功率低，特别是假阴性率高，存在明显不足,在新辅助化疗进行之前，前哨淋巴结活检是一种可靠的诊断方法。在接受过系统治疗或早期前哨淋巴结活检后，与在接受新辅助化疗前就完成前哨淋巴结活检的受试者而言，此时的检出率降低，同时伴有假阳性率增高。,SENTINA研究 2013,2008年NCI共识,2011,2012,2013,SLNB,NCCN,SLN转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理,SLN阴性：不需进行腋窝处理 宏转移：ALND是标准治疗 微转移：单个SLN微转移患者接受保乳治疗时，可以不施行ALND；其他情况下的腋窝处理同宏转移患者。 ITC：目前认为ITC对患者预后有不良影响，与微转移患者一样可以自辅助全身治疗获益，但腋窝复发率并无显著升高，不推荐常规施行ALND。,总结1,SLN阴性：不需进行腋窝处理 ITC：目前认为ITC对患者预后有不良影响，与微转移患者一样可以自辅助全身治疗获益，但腋窝复发率并无显著升高，不推荐常规施行ALND 临床淋巴结阴性的T1-2期乳腺癌患者接受保乳手术及全乳放疗时，前哨淋巴结1-2个,1个或多个微转移时可以安全地避免腋窝淋巴结清扫术,总结2,在接受过系统治疗或早期前哨淋巴结活检后，与在接受新辅助化疗前就完成前哨淋巴结活检的受试者而言，此时的检出率降低，同时伴有假阳性率增高。,cN0在新辅助化疗前后均可行SLNB,The role of SLNB and ALND for breast cancer patients continues to evolve. Surgical treatment of breast cancer should be individualized.,谢谢！,然而,随着辅助治疗的应用,内乳区淋巴结的活检已被 渐渐弃用。许多研究12-14也表明,内乳淋巴结的复发率不足 1.5%,这应归功于辅助治疗特别是内乳区放疗的应用。由 于内乳淋巴结活检创伤大,临床意义争议多,在临床操作中, 并不常规推荐行内乳区SLNB。术前行淋巴闪烁显影发现 内乳淋巴结时,可以考虑行内乳区SLNB,2008年NCCN指南31指出在有经验的SLNB团队的 支持下,临床检查腋窝淋巴结阴性以及临床检查阳性但细针 或空芯针活检为阴性的患者都可以行SLNB,SLN阴性的患 者可以不做腋窝淋巴结的清扫。通过SLNB指导选择性的 ALND已成为欧美国家和我国部分医院临床、期乳腺癌 的标准治疗方式。,哪些SLND阳性的患者仍然值得后续的ALND?,NSABP04 Galimberti研究（377例PN1mi) R: 5%； Z0011 (宏转移2个） 6.3年，R：SLND: 0.9% ALND: 0.5%,Chen JJ, Wu J Crit Rev Oncol Hematol 2011 前哨淋巴结阳性后续需行腋窝清扫的患者：临床N+，T3，SLNB阳3，淋巴结包膜外侵犯无术后放疗指征和全身治疗指征等,导管内癌患者前哨淋巴结活检是否必要?,15% 的病例术后病理诊断合并浸润性癌 DCIS伴微浸润病例中 有7%前哨淋巴结存在为浸润（Sakr,2006) 高危的DCIS，大于5cm,Z0011 大部分是老年女性 或只有1个阳性淋巴结 40%仅有微转移 剩余的淋巴结肿瘤负荷有多少 全身治疗和不针对腋窝的放疗？,导管内癌患者前哨淋巴结活检是否必要?,15% 的病例术后病理诊断合并浸润性癌 DCIS伴微浸润病例中 有7%前哨淋巴结存在为浸润（Sakr,2006) 高危的DCIS，大于5cm,新辅助化疗后SLNB阴性可仅行线性放疗 新辅助化疗后SLNB阳性可行ALND 老年原位癌无须SLND,2013ST Gallen 共识,Czerni:SLN为微转移、宏转移的病人，non-SLN转移发生率分别为12%、37%。 不到一半的SLN为ITC的病人进行了腋窝淋巴结清扫，但无non-SLNs转移,2011年 SLND,早期乳腺癌人群（T1-2N0M0），淋巴结转移率 30%, 61.4-72.6%仅有 SLN 转移,SLN为阴性时，仅行SLNB是恰当、安全、有效的,2011年St.Gallen共识讨论: 91%认为全乳切除，SLN检测出ITC，不必行腋窝淋巴结清扫，93.3%认为保乳手术，SLN检测出ITC，不必行腋窝淋巴结清扫。76.7%认为，当单个SLN检测出0.22.0mm转移时，不必行腋窝淋巴结清扫。,The role of SLNB and ALND for breast cancer patients continues to evolve. Surgical treatment of breast cancer should be individualized.,