血酮监测专家共识

中国糖尿病血酮监测专家共识中国糖尿病血酮监测专家共识（2014年，中华医学会内分泌学分会）丽水市人民医院丽水市人民医院 陈日秋陈日秋 主任医师主任医师前言前言 糖尿病已成为目前最常见的慢性病之一糖尿病已成为目前最常见的慢性病之一,糖尿糖尿病酮症或酮症酸中毒是内分泌代谢专科的最常病酮症或酮症酸中毒是内分泌代谢专科的最常见急症见急症,若未能及时合理救治死亡率较高。若未能及时合理救治死亡率较高。酮体监测是高血糖危象诊疗的重要一环酮体监测是高血糖危象诊疗的重要一环,随着随着诊疗技术的发展诊疗技术的发展,目前已有多种酮体监测方法目前已有多种酮体监测方法,这些方法各有特点或局限性这些方法各有特点或局限性,医生需要结合临医生需要结合临床情况更合理地运用酮体监测手段。床情况更合理地运用酮体监测手段。一、酮体的生成与代谢一、酮体的生成与代谢 酮体生成：酮体生成：正常人血液中酮体含量极少正常人血液中酮体含量极少,当某种当某种生理状态生理状态(如如饥饿、禁食、严重的妊娠反应饥饿、禁食、严重的妊娠反应)导致导致体内糖供应障碍体内糖供应障碍,或或病理状态病理状态(如糖尿病如糖尿病)胰岛素急胰岛素急剧缺乏剧缺乏而使体内糖利用障碍时而使体内糖利用障碍时,脂肪酸就成为主要脂肪酸就成为主要供能物质供能物质,可在肝脏内大量氧化生成大量酮体。可在肝脏内大量氧化生成大量酮体。酮体在肝内生成后经血液转运至肝外组织酮体在肝内生成后经血液转运至肝外组织(如心、如心、脑、肌肉脑、肌肉)利用利用,而肝细胞因缺乏相关的酶其自身而肝细胞因缺乏相关的酶其自身不能利用酮体。（肝内酮体生成肝外组织利用不能利用酮体。（肝内酮体生成肝外组织利用酮血症和酮尿症酮血症和酮尿症酮症酸中毒）酮症酸中毒）一般情况下血酮体中一般情况下血酮体中-羟丁酸约占酮体总量的羟丁酸约占酮体总量的70%，乙酰乙酸占，乙酰乙酸占28%,丙酮占丙酮占2%,而这一比例在而这一比例在疾病的演变过程中有所变化。（疾病的演变过程中有所变化。（临床上检测临床上检测-羟羟丁酸水平更为重要丁酸水平更为重要）在在DKA早期或缺氧严重：乙酰乙酸转化为早期或缺氧严重：乙酰乙酸转化为-羟丁酸羟丁酸,从而使从而使-羟丁酸羟丁酸/乙酰乙酸比值从正常的乙酰乙酸比值从正常的23：1提高到提高到16：1。给予补液及小剂量胰岛素治疗：给予补液及小剂量胰岛素治疗：-羟丁酸被氧化成羟丁酸被氧化成乙酰乙酸乙酰乙酸,-羟丁酸羟丁酸/乙酰乙酸比值下降乙酰乙酸比值下降,酮体水平酮体水平整体下降。整体下降。二、酮体检测的原理二、酮体检测的原理 尿酮检测：尿酮检测：硝普盐法硝普盐法,检测酮体中乙酰乙酸和丙检测酮体中乙酰乙酸和丙酮的浓度（定性或半定量）。酮的浓度（定性或半定量）。不足：无法检测酮症时浓度最高、且与病情平行不足：无法检测酮症时浓度最高、且与病情平行的的-羟丁酸水平羟丁酸水平,且结果只能定性或半定量显示。且结果只能定性或半定量显示。血酮检测血酮检测:-羟丁酸脱氢酶法羟丁酸脱氢酶法,直接针对直接针对-羟丁酸羟丁酸水平进行检测水平进行检测,反应产物可通过以下方法测定反应产物可通过以下方法测定:(1)分光光度法分光光度法,可进行定量测定可进行定量测定,多在检验科生化分多在检验科生化分析仪上使用析仪上使用;(2)电化学法电化学法,可进行定量测定可进行定量测定,多在床多在床旁检测技术旁检测技术(POCT)血酮检测试纸上使用血酮检测试纸上使用,如血酮如血酮试纸。试纸。三、糖尿病患者血酮监测的临床意义三、糖尿病患者血酮监测的临床意义 酮症诊断酮症诊断：英国成人英国成人DKA指南和指南和中国高血糖危象诊断中国高血糖危象诊断与治疗指南与治疗指南将血酮体将血酮体3mmol/L或尿酮体阳性或尿酮体阳性(即尿酮即尿酮体检测体检测+上上)作为作为DKA诊断的三大重要标准之一诊断的三大重要标准之一,后者还建后者还建议议随机血糖反复高于随机血糖反复高于13.9mmol/L的患者进行床旁血酮检的患者进行床旁血酮检测测,以筛查以筛查DK及及DKA的状态。的状态。治疗监测与疗效评估治疗监测与疗效评估:研究显示研究显示在尿酮转阴在尿酮转阴13h前前,患者患者的血酮体水平已降至正常的血酮体水平已降至正常,故根据尿酮转阴调整胰岛素输故根据尿酮转阴调整胰岛素输注可能会延长患者住院治疗时间。（注可能会延长患者住院治疗时间。（选择监测血酮更为准确）院外预防院外预防（血酮试纸或便携式血酮仪应用：方便，快速（血酮试纸或便携式血酮仪应用：方便，快速，接受度高），接受度高）表表2 治疗监测指标及治疗有效性评估治疗监测指标及治疗有效性评估1.若血酮若血酮3mmol/L,血糖血糖27mmol/L且下降且下降3mmolL-1h-1,则须则须每小时监测每小时监测1次血酮及血糖。次血酮及血糖。2.每小时监测每小时监测1次血酮次血酮,如血酮下降速度如血酮下降速度0.5mmolL-1h-1,监测持续监测持续到酸中毒缓解后到酸中毒缓解后2d。若血酮下降速度若血酮下降速度0.5mmolL-1h-1,应增加胰应增加胰岛素的剂量岛素的剂量(1U/h)直至血酮降至正常。直至血酮降至正常。3.若无法监测血酮若无法监测血酮,则监测静脉则监测静脉HCO-3 浓度浓度,血浆血浆HCO-3 上升的速度上升的速度应达到应达到3mmolL-1h-1,若上升速度小于上述目标值若上升速度小于上述目标值,应增加胰岛素应增加胰岛素剂量剂量(1U/h),直至直至HCO-3 浓度上升速度达到目标值。浓度上升速度达到目标值。4.当当DKA患者的血糖患者的血糖11.1mmol/L,须补须补5%的葡萄糖并调整胰岛的葡萄糖并调整胰岛素给药速度以维持血糖值在素给药速度以维持血糖值在8.311.1mmol/L之间。之间。5.血酮值血酮值7.3,同时患者可以进食同时患者可以进食,则转为则转为皮下胰岛素治疗。皮下胰岛素治疗。四、血酮检测指标与其他生化指标的关系四、血酮检测指标与其他生化指标的关系 1.POCT血酮与血浆或血清血酮的关系血酮与血浆或血清血酮的关系:生生化仪测得的血浆化仪测得的血浆-羟丁酸与血酮仪测得的羟丁酸与血酮仪测得的毛细血管血毛细血管血-羟丁酸有高度相关性羟丁酸有高度相关性,二者平二者平均差值约为均差值约为0.49mmol/L。2.血酮与尿酮的关系：尿酮与血酮有一定血酮与尿酮的关系：尿酮与血酮有一定相关性相关性,但并不呈线性关系。（但并不呈线性关系。（尿酮有滞后尿酮有滞后性性）五、血酮监测的临床适应证五、血酮监测的临床适应证糖尿病患者存在以下情况时应检测酮体糖尿病患者存在以下情况时应检测酮体:1.胰岛素治疗不当胰岛素治疗不当:未经治疗、中断胰岛素治疗或胰岛素用量不未经治疗、中断胰岛素治疗或胰岛素用量不足的足的1型糖尿病型糖尿病;2.血糖控制不佳血糖控制不佳:随机血糖随机血糖13.0mmol/L;3.重症感染重症感染4.严重应激严重应激5.药物药物:如糖皮质激素、苯乙双胍等如糖皮质激素、苯乙双胍等;血酮监测的临床适应证血酮监测的临床适应证6.特殊疾病特殊疾病:某些内分泌疾病某些内分泌疾病,如库欣病、肢端肥大如库欣病、肢端肥大症及胰升糖素瘤等症及胰升糖素瘤等;7.妊娠期间妊娠期间:尤其在妊娠后半阶段常规检测尤其在妊娠后半阶段常规检测;8.饥饿饥饿:长期饥饿长期饥饿,出现低血糖时出现低血糖时;9.大量摄入葡萄糖大量摄入葡萄糖:口服或静脉输入大量葡萄糖后口服或静脉输入大量葡萄糖后;10.特殊体征特殊体征:(1)多尿、口干、多饮加剧多尿、口干、多饮加剧,尤其伴疲劳尤其伴疲劳、食欲不振、视力模糊等不适时、食欲不振、视力模糊等不适时;(2)发热、四肢无发热、四肢无力等全身不适症状时力等全身不适症状时;(3)恶心、呕吐、腹痛、腹泻恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状时等消化道症状时;(4)深大呼吸深大呼吸,伴烂苹果气味等症伴烂苹果气味等症状时状时;(5)注意力不集中、精神萎靡或烦躁、神志渐注意力不集中、精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚恍惚,甚至谵妄、嗜睡或昏迷等。甚至谵妄、嗜睡或昏迷等。六、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程六、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程 诊断思路：对已知有糖尿病史的患者诊断思路：对已知有糖尿病史的患者,存在存在DKA的常见诱因以及临床三大特征的常见诱因以及临床三大特征(明显脱水明显脱水、酸中毒和意识障碍、酸中毒和意识障碍),诊断并不困难诊断并不困难;经查血、经查血、尿糖及酮体后即可确诊。尿糖及酮体后即可确诊。对于未提供糖尿病病对于未提供糖尿病病史史,或症状不典型或症状不典型(如如腹痛腹痛),临床上易于疏忽临床上易于疏忽,应应警惕本病的可能性警惕本病的可能性,及时作血糖、血酮体及尿酮及时作血糖、血酮体及尿酮体检查。体检查。诊断诊断DKA时应采用时应采用血酮检测血酮检测，若无血酮检测方法，若无血酮检测方法可用时，可用时，尿酮作为备用方法尿酮作为备用方法。此外，对临床需急。此外，对临床需急诊处理的诊处理的DKA患者推荐血酮床旁监测（如便携式患者推荐血酮床旁监测（如便携式血酮仪）作为治疗监测的手段。当血酮血酮仪）作为治疗监测的手段。当血酮3mmol/L或尿酮体阳性，血糖或尿酮体阳性，血糖13.9mmol/L 或或已知为糖尿病患者，血清已知为糖尿病患者，血清HCO3-18mmol/L 和和/或动脉血或动脉血PH7.3时可诊断为糖尿病酮症，而血清时可诊断为糖尿病酮症，而血清HCO3-18mmol/L 和和/或动脉血或动脉血 pH7.3即可诊断为即可诊断为DKA。如发生昏迷可诊断为。如发生昏迷可诊断为DKA伴昏迷。伴昏迷。（2012，中国高血糖危象诊断与治疗指南），中国高血糖危象诊断与治疗指南）六、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程六、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程（一）（一）1.评估病情评估病情,建立通道。（完善血酮、迅速评估脱建立通道。（完善血酮、迅速评估脱水状态水状态,建立静脉通道。建立静脉通道。同时采血测血糖、血酮同时采血测血糖、血酮、电解质、血气分析等指标）、电解质、血气分析等指标）2.补充液体（血糖补充液体（血糖11.1mmol/L时时,须补须补5%葡萄葡萄糖注射液并继续胰糖注射液并继续胰 岛素治疗岛素治疗,直至血酮、血糖均得到控制）直至血酮、血糖均得到控制）3.胰岛素治疗：胰岛素治疗：(1)首次静脉给予首次静脉给予0.1U/kg体重的普通胰岛素负荷剂量体重的普通胰岛素负荷剂量,继以继以0.1Ukg-1h-1速度持续静脉滴注。速度持续静脉滴注。若第若第1h内血糖下降不内血糖下降不到到10%,则以则以0.14U/kg静注后继续先前的速度输注静注后继续先前的速度输注,以后以后根据血糖下降程度调整根据血糖下降程度调整,每小时血糖下降每小时血糖下降4.25.6mmol/L较理想。较理想。(2)床旁监测患者血糖及血酮床旁监测患者血糖及血酮,DKA患者患者血酮值的降低速度血酮值的降低速度0.5mmolL-1h-1时时,则增加胰岛素的剂量则增加胰岛素的剂量1U/h。(3)DKA患者血糖达到患者血糖达到11.1mmol/L,可减少胰岛素输入量至可减少胰岛素输入量至0.020.05Ukg-1h-1,此时静脉此时静脉补液中应加入葡萄糖。补液中应加入葡萄糖。此后需调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以此后需调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在维持血糖值在8.311.1mmol/L之间之间,血酮血酮0.3mmol/L。(4)血酮稳定转阴血酮稳定转阴,患者恢复进食后患者恢复进食后,可以改用胰岛素多次皮下可以改用胰岛素多次皮下注射或胰岛素泵持续皮下注射。注射或胰岛素泵持续皮下注射。六、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程六、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程（二）（二）4.纠正水电解质平衡和酸中毒纠正水电解质平衡和酸中毒:(1)积极补钾积极补钾:补钾治疗应和补液治疗同时进行补钾治疗应和补液治疗同时进行,血钾血钾40ml/h的前提下的前提下,应开始静脉补钾（应开始静脉补钾（2012，中国高血糖危象诊断与，中国高血糖危象诊断与治疗指南建议血钾治疗指南建议血钾5.2mmol/L开始静脉补钾开始静脉补钾）;血钾血钾3.3mmol/L,应优应优先进行补钾治疗。先进行补钾治疗。(2)纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡:原则上不积极补碱原则上不积极补碱,避免过量补碱避免过量补碱,仅血仅血pH7.0。静脉静脉pH应每应每2h测定一次测定一次,维持维持pH在在7.0以上以上。（。（静脉血静脉血pH值仅比动脉值仅比动脉pH低个单位，低个单位，可用静脉血可用静脉血pH评估治疗效果，可避免反复动脉穿刺带来的痛苦及潜在的并发评估治疗效果，可避免反复动脉穿刺带来的痛苦及潜在的并发症症）5.严密监测严密监测:密切观察生命体征密切观察生命体征,记记24h出入量出入量,补液后保持尿量补液后保持尿量2ml/min为宜。为宜。在起初在起初6h内每内每1h检测血酮、血糖检测血酮、血糖,每每2h检测血电解质。检测血电解质。目目标标24h内纠正酸中毒和酮症内纠正酸中毒和酮症6.诱因和并发症治疗诱因和并发症治疗:积极寻找诱发因素并予以相应治疗积极寻找诱发因素并予以相应治疗,感染感染是最是最常见的诱因常见的诱因,应及早使用敏感抗生素应及早使用敏感抗生素(详细诊治流程见附详细诊治流程见附1)。七、酮症急诊处理七、酮症急诊处理 糖尿病患者在糖尿病患者在患急性疾病、血糖持续患急性疾病、血糖持续16.7mmol/L、怀孕或有任何酮症症状、怀孕或有任何酮症症状等情况下应检测酮体。等情况下应检测酮体。DKA治疗原则治疗原则:尽快补液以恢复血容量尽快补液以恢复血容量,纠正失纠正失水状态水状态,降低血糖降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡紊乱纠正电解质及酸碱平衡紊乱,同时寻找和去除诱因同时寻找和去除诱因,防治并发症。（诊治流防治并发症。（诊治流程同前）程同前）八、特殊糖尿病人群的血酮监测及处理八、特殊糖尿病人群的血酮监测及处理儿童糖尿病酮症儿童糖尿病酮症1.DKA在儿科患者中的发病特征和严重性在儿科患者中的发病特征和严重性：DKA是儿童青少是儿童青少年年1型糖尿病常见的急性重症并发症型糖尿病常见的急性重症并发症,可危及生命可危及生命,2.糖尿病儿童毛细血管血的血酮值糖尿病儿童毛细血管血的血酮值大于大于0.5mmol/L预示着预示着代谢失代偿状态代谢失代偿状态,因此血酮体测定对于早期发现因此血酮体测定对于早期发现DKA有积有积极意义。极意义。建议如下处理建议如下处理:(1)血糖血糖13.9mmol/L,酮体酮体0.5mmol/L但但13.9mmol/L,酮体酮体3.0mmol/L,DKA急诊急诊处理处理,每每12 h测定血酮体测定血酮体,直至血直至血pH7.3,HCO-315mmol/L。八、特殊糖尿病人群的血酮监测及处理八、特殊糖尿病人群的血酮监测及处理妊娠糖尿病酮症妊娠糖尿病酮症 妊娠糖尿病的治疗主要以妊娠糖尿病的治疗主要以医学营养治疗医学营养治疗为主要手为主要手段段,若热卡摄入限制过度可能会导致若热卡摄入限制过度可能会导致饥饿性酮症饥饿性酮症,目前目前,尚缺乏妊娠期酮体的生理正常值尚缺乏妊娠期酮体的生理正常值,多以非孕多以非孕妇正常值作为参考范围。妇正常值作为参考范围。危害危害:孕妇孕妇DK及及DKA时时,血中酮体成份尤其是血中酮体成份尤其是-羟丁酸羟丁酸可以通过胎盘可以通过胎盘从母血进入胎儿体内从母血进入胎儿体内,积聚在大脑基积聚在大脑基底核底核,导致将来神经功能障碍甚至威胁生命。导致将来神经功能障碍甚至威胁生命。早孕时发生的酮症可能引起胎儿畸形早孕时发生的酮症可能引起胎儿畸形,中晚孕期中晚孕期发生的酮症可能引起智力低下及其它神经功能障发生的酮症可能引起智力低下及其它神经功能障碍甚至胎儿宫内缺氧死亡。碍甚至胎儿宫内缺氧死亡。轻微而短暂的酮症若及时采取有效措施对孕妇本轻微而短暂的酮症若及时采取有效措施对孕妇本身没有太大的危害身没有太大的危害,若发展到若发展到DKA的程度则可危及的程度则可危及孕妇的身体健康甚至生命。孕妇的身体健康甚至生命。血酮监测原则血酮监测原则:(1)A1级妊娠糖尿病级妊娠糖尿病(只需单纯医学营养治疗只需单纯医学营养治疗):饮食治疗最初饮食治疗最初1周每天同时监测血糖周每天同时监测血糖/血酮血酮,合并明显饥饿合并明显饥饿感时增加监测频率感时增加监测频率;于每次调整热卡摄入量时测血酮于每次调整热卡摄入量时测血酮;盂血盂血糖糖13.9mmol/L时测血酮时测血酮1次次,了解有无合并酮症了解有无合并酮症,若血酮若血酮增高同时测定动脉血气分析。增高同时测定动脉血气分析。(2)A2级妊娠糖尿病级妊娠糖尿病(需用胰需用胰岛素治疗岛素治疗):血糖未达标时血糖未达标时,7点法测血糖的同时点法测血糖的同时,酌情增加血酌情增加血酮监测酮监测;血糖波动较大、血糖波动较大、血糖血糖13.9mmol/L时测血酮时测血酮,若若血酮增高同时测定动脉血气分析。血酮增高同时测定动脉血气分析。处理处理:因饥饿导致的因饥饿导致的DK,主要是要保证每天摄取足够的热卡主要是要保证每天摄取足够的热卡,需达到需达到2100kcal,热卡满足机体需求后热卡满足机体需求后DK会自然缓解。会自然缓解。因胰岛素剂量不够导致的代谢性因胰岛素剂量不够导致的代谢性DK多合并有血糖偏高多合并有血糖偏高,主主要通过合理调整胰岛素用量即可缓解。要通过合理调整胰岛素用量即可缓解。DKA时按普通人时按普通人群群DKA的处理原则执行。的处理原则执行。八、特殊糖尿病人群的血酮监测及处理八、特殊糖尿病人群的血酮监测及处理老年糖尿病酮症老年糖尿病酮症 老年的老年的DKA往往存在往往存在诱因诱因,其中感染最为常见。老年患者由于年龄大其中感染最为常见。老年患者由于年龄大、患病时间长、患病时间长,机体对血容量减少的反应较差机体对血容量减少的反应较差,症状也往往症状也往往不够典型不够典型，接诊接诊原因不明的胸闷、气促、腹痛、昏迷、少尿症状原因不明的胸闷、气促、腹痛、昏迷、少尿症状的老年患者的老年患者,无无论是否有糖尿病论是否有糖尿病,都应该常规检测血糖和血酮。都应该常规检测血糖和血酮。处理原则处理原则:(1)与成人大致相同与成人大致相同,纠正脱水依然是抢救的重要措施。纠正脱水依然是抢救的重要措施。(2)由于老年人普遍存在多器官功能的下降由于老年人普遍存在多器官功能的下降,纠正脱水首选等渗液或胃纠正脱水首选等渗液或胃肠道补液肠道补液,需密切观察病情随时调整补液量。需密切观察病情随时调整补液量。(3)密切关注血糖下降速度密切关注血糖下降速度,以免血糖速度下降过快引起低血糖、脑水以免血糖速度下降过快引起低血糖、脑水肿甚至脑疝肿甚至脑疝,危及生命。危及生命。(4)调节电解质水平调节电解质水平,防止血钾波动过大。防止血钾波动过大。血钾的过低或过高可诱使老血钾的过低或过高可诱使老年患者发生各种心律失常、心脏事件及心源性猝死风险。年患者发生各种心律失常、心脏事件及心源性猝死风险。(5)老年患者出现老年患者出现DK往往合并感染往往合并感染,并容易合并或者并发其它多种脏器并容易合并或者并发其它多种脏器疾病疾病,治疗过程中全面关注多器官功能的保护、防止重要脏器功能的治疗过程中全面关注多器官功能的保护、防止重要脏器功能的衰竭。衰竭。九、九、POCT血酮监测展望血酮监测展望 院内使用：院内使用：-羟丁酸的床旁检测以其准确、即时、方便的羟丁酸的床旁检测以其准确、即时、方便的特点特点,已越来越多地应用于住院患者之中。已越来越多地应用于住院患者之中。院外使用：血酮监测也将像便携式血糖仪监测指尖血糖一院外使用：血酮监测也将像便携式血糖仪监测指尖血糖一样在糖尿病患者中逐渐普及。样在糖尿病患者中逐渐普及。而使用便捷的血酮仪、完而使用便捷的血酮仪、完善的患者宣教将成为糖尿病患者酮症预防必不可少的元素善的患者宣教将成为糖尿病患者酮症预防必不可少的元素。患者自我血酮检测将成为。患者自我血酮检测将成为DKA预防的重要手段。预防的重要手段。