容量负荷试验与被动抬腿实验PPT参考课件

容量负荷试验1 危重症患者容量缺乏绝对性低血容量绝对性低血容量外源性丢失失血胃肠道泌尿系皮肤表面内源性丢失血液外渗体液外渗或漏出相对性低血容量相对性低血容量静脉容量增加2 容量评估的指标静态前负荷指标压力负荷指标-CVP、PAWP心脏容积负荷指标-RVEDVI、GEDVI、ITBVI心肺相互作用相关的动态前负荷指标-SVV、SPV、PPV容量负荷试验被动抬腿试验3 传统容量评价指标如静态参数（NIBP、PAWP、LEDV）和常规临床体征变化易受胸腔内压、胸廓及肺顺应性、心率、心肌顺应性、心脏瓣膜病及心室间相互作用等多因素影响，较难反映重症患者容量状态，对患者容量反应性的判断价值有限4 只有在左、右心室均处于心功能曲线上升支时，增加心脏前负荷才能显著提高心排量，即容量反应性好；心室处于心功能曲线平台支时，即使增加心脏前负荷也难以进一步增加心排量，即容量反应性差，且可导致肺水肿的容量过度的危害。Frank-StarlingFrank-Starling定律定律5 每搏量和心脏前负荷的关系曲线依赖于心室收缩功能心室收缩功能（前负荷储备）正常时，容量治疗增加前负荷(AB)，每搏量明显增加心室收缩功能（前负荷储备）减弱时，容量治疗不增加每搏量根据前负荷（A）的静态值预测容量治疗效应不确定Frank-Starling Frank-Starling 曲线曲线6 容量负荷试验定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险7 液体选择基础疾病丢失液体种类循环衰竭的严重程度血清白蛋白水平出血的危险性8 输液速度确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600 1000 ml/hrSSC指南晶体液500 1000 ml/30 min胶体液300 500 ml/30 min9 容量负荷试验 判断标准(2-5原则)每10分钟测定CVPCVP 2 mmHg继续快速补液CVP 2 5 mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP 5 mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP 3 mmHg继续快速补液PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP 7 mmHg停止快速补液Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:12413210 若没有中心静脉压观察指标心率血压没有公认的判断标准11 如果容量负荷试验证明存在低血容量增加维持输液的速度!12 被动抬腿试验passive leg raising,PLR13 被动抬腿试验通过抬高下肢快速、短暂、可逆地增加静脉回流，增加右心前负荷，起到快速扩容作用，右心室排出和左心室充盈增加，诱导每博量增加。相当于自体模拟快速补液，具有可逆性、可重复性、无需额外增加血容量，不受自主呼吸和心律失常等因素影响的优点。14 PLR相当于自体模拟的容量负荷试验，但受自身神经系统的调节，作用一般维持10分钟左右对于前负荷有反应的患者，通常在30-90秒内能见到最大反应，SV增加可达到10%-15%如果PLR能够引起SV增加明显超过10%，那么容量负荷治疗可引起SV增加明显超过15%15 方法1.患者位于半坐位（头抬高呈45度）或仰卧位2.观察T1时间SV的数值3.同时放平头部和升高脚的位置（脚抬高呈45度）4.等待1分钟5.观察T2时间SV的数值6.SV%增加10-15%=前负荷有反应7.SV%增加10-15%=前负荷无反应8.必要时可重复上述操作16 17 可食道心脏超声同步监测PLRT期间主动脉流速的变化来预测容量反应性PLRT后主动脉流速增加10-13%，预测容量治疗有反应，敏感性和特异性均大于80%近年PLRT的趋势，儿童可经胸超声获得主动脉流速的变化、成人经外周动脉流速来预测容量反应性18 局限性腹压升高的患者，由于下肢静脉回流受限，应用PLR对容量反应性的评估不准确有研究显示实施PLR过程中会诱导肱动脉扩张，相应增加血流诱导的血管内皮功能障碍发生的概率，不建议在短时间内反复实施PLR，以免造成血管损伤19