血管通路的使用及维护.ppt

血管通路的使用及维护,暂时性血管通路 直接动静脉穿刺：足背动脉、 桡动脉、 股静脉 中心静脉插管 半永久性血管通路： 带Cuff的中心静脉插管 永久性血管通路 自体动静脉内瘘 移植物动静脉内瘘 材料首选聚四氟乙烯（PTFE），较其他生物材料有退化慢，使用时间长，容易获得等优点。,血管通路的分类,自体动静脉内瘘为第一选择 其次为合成物动静脉内瘘 带袖套的中心静脉插管,三种插管方式的比较,优点 插管后即可使用，较易实施 部位 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉,中心静脉插管,半永久性血管通路,部 位：同无袖套中心静脉插管， 首选右侧颈内静脉。 适应症： 等待永久性血管通路成熟。 需血透，但无法行内瘘手术者。 大于3周以上的暂时性血管通路, 如急性肾衰，短期内肾移植等。,感染 导管功能不良 血栓形成 导管位置不良 导管脱出 出血,插管的并发症,感染 出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用抗生素。 隧道感染： 延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌物流出。抗生素2周。严重者拔管。,插管的并发症,感染 全身感染： 发热、寒战。留血培养。肝素抗生素封管；静脉用抗生素，3672小时，无效拔管。症状缓解，且无出口及隧道感染者可换管，并静脉用抗生素3周。置入新的长期导管，必需在抗生素疗程结束，血培养阴性48小时后，方可进行。,插管的并发症,功能不良 血栓形成 处理 溶栓 换管 预防：肝素封管剂量准确，定期溶栓。,插管的并发症,溶栓方案,方案一K/DOQI尿激酶使用方案：尽量吸出导管内肝素，用3ml或更小的注射器缓慢注射尿激酶5000u/ml,共1ml进入堵塞的导管，每10分钟注射生理盐水0.3ml共2次，使尿激酶到达导管远端，抽吸导管，可重复操作,方案二：尿激酶10000u/ml，1ml/h速度泵注3-4h 方案三：尿激酶10000u/ml封管。30分钟至3小时，抽出，继续透析或肝素封管,溶栓方案,导管位置不良 机械性梗阻 处理：旋转导管、动静脉反接、改变病人体位,插管的并发症,导管脱出 处理 少量脱出，严格消毒后复位 大量脱出，拔管 预防 检查固定是否牢固；涤纶套是否脱出；若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管,插管的并发症,出血 早期并发症，插管不顺利或误伤动脉。 处理 局部冷敷压迫止血；推迟透析或无肝素透析。,插管的并发症,接管技术 封管技术 置管创面的护理 洗澡方法,导管的护理,接管技术： 严格执行无菌操作 戴无菌手套，铺无菌治疗巾 安尔碘棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一次性使用 接管时，患者头偏向无插管一侧，尽量少的暴露管腔 各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖,导管的护理,封管技术： 冲净管腔内残留血液 注满肝素盐水 肝素盐水浓度个体化 拧紧肝素帽 通常4872小时,导管的护理,置管创面的护理 观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱 清除结痂 严格消毒创口周围皮肤及导管 覆盖无菌透气贴膜,导管的护理,洗澡方法,导管的护理,永久性血管通路动静脉内瘘,部位 腕部：桡动脉头静脉（首选）、桡动脉贵要静脉 、尺动脉贵要静脉 鼻咽窝内瘘 肘部：肱动脉头静脉，肱动脉贵要静脉，肱动脉肘正中静脉 腕部为第一选择，其次是肘部。,永久性血管通路动静脉内瘘,吻合方式 端端吻合 侧侧吻合 端侧吻合,永久性血管通路动静脉内瘘,内瘘成熟时间 自体动静脉内瘘至少1个月，最好34个月使用 移植物内瘘至少2周，最好36周使用 促进内瘘成熟的措施 能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动，如捏橡皮球（用或不用止血带） 阻断主要静脉的侧支,永久性血管通路动静脉内瘘,内瘘的并发症 血管狭窄 血栓形成 感染 动脉瘤形成 窃血综合征 手肿胀综合征 充血性心力衰竭,内瘘的并发症,血管狭窄 原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关。 表现：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。 处理：经皮腔内血管成形术（PTCA）；部分弹性狭窄可放支架；外科手术修复。,血栓形成 形成原因：早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成 表现：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过性疼痛 处理：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术搭桥；重新做瘘,内瘘的并发症,内瘘的并发症,感染 移植物血管感染可用抗生素+外科手术治疗，切除或部分切除移植物。 自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及针眼污染有关，一般抗生素治疗敏感，如有脓栓形成，放弃内瘘。,内瘘的并发症,动脉瘤形成 原因：反复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管近心端狭窄。 危害：可使用的血管减少；易形成血栓；继发感染以及破裂出血 处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉瘤部位，一般只需用一弹性护腕保护，影响血流时切除。,内瘘的并发症,窃血综合征 原因：动静脉短路，末梢血流量不足 表现：轻者手指末端苍白、发凉、麻木，重者手部疼痛。其出现虽与内瘘手术方式有关，但糖尿病、动脉粥样硬化、周围血管病变的患者更易发生。 改侧侧吻合为端侧吻合，可使手缺血症状改善。,内瘘的并发症,手肿胀综合征 原因：因瘘口近心端狭窄或侧侧吻合口过大，导致远端（手部）静脉压增高，静脉回流受阻，手部水肿。 处理：改侧侧吻合为端侧吻合；结扎远端静脉；扩张狭窄的静脉；重新做瘘。,内瘘的并发症,充血性心衰 原因： 一个成熟内瘘的血流量可达4002000ml/min。上臂或大腿造瘘的患者可以引起心衰，前臂内瘘发生心衰者少见。 一旦发生可采用内瘘包扎压迫，必要时外科手术缩小瘘口。,内瘘护理,把握内瘘首次使用时间 内瘘成熟后使用。若特殊情况，必须提前使用，穿刺时须一针见血。回路用其他血管，拔针前，摸清血管走行，将纱布叠成小长方块，纱布块中上1/3处置于皮肤穿刺点上，纱布块纵轴、操作者按压手指纵轴与血管纵轴平行，垂直按压，穿刺针没有拔出之前不要压迫。,内瘘护理,有计划地合理使用血管，避免定点穿刺。排队式或阶梯式穿刺。 掌握穿刺技巧，提高穿刺技术。动静脉血管通路的穿刺技术 (K/DOQI) 正确的压迫止血方法。推荐使用透明胶带结合指压法。弹力绷带的使用方法。,内瘘护理,防止透析中和透析后低血压。适当控制体重， 避免因过多脱水而引起低血压 ，透析中低血压及时纠正。透析后血压低时，更应注意压迫止血时间和力度 。长期慢性低血压的患者要注意手部锻炼。 保持瘘管血流通畅。有内瘘侧肢体不能受压，日常外出，手袋、篮子不能挎在瘘侧前臂，睡觉时勿将通路侧肢体压在身下，冬季注意保暖。,内瘘护理,穿刺时严格无菌操作。预防局部感染，穿刺点保持清洁、干燥。 教会病人每天特别是出现低血压、眩晕后应触摸或听血管震颤及杂音，若有改变，及时就医。,动静脉血管通路的穿刺技术,清洁皮肤后，向穿刺的反方向拉紧皮肤 以45度角穿刺血管移植物动静脉内瘘 以25度角穿刺自体血管动静脉内瘘 一旦穿入血管应当： 斜面向上缓慢进针 迅速将针翻转180度，斜面向下缓慢进针 达到需要的深度，将针翻转180度 固定穿刺针在穿刺时的角度或与穿刺时接近的角度 拔出穿刺针的角度与穿刺时的角度类似 切记在针没有拔出之前不要压迫,