资源描述
血管通路的使用及维护,暂时性血管通路 直接动静脉穿刺:足背动脉、 桡动脉、 股静脉 中心静脉插管 半永久性血管通路: 带Cuff的中心静脉插管 永久性血管通路 自体动静脉内瘘 移植物动静脉内瘘 材料首选聚四氟乙烯(PTFE),较其他生物材料有退化慢,使用时间长,容易获得等优点。,血管通路的分类,自体动静脉内瘘为第一选择 其次为合成物动静脉内瘘 带袖套的中心静脉插管,三种插管方式的比较,优点 插管后即可使用,较易实施 部位 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉,中心静脉插管,半永久性血管通路,部 位:同无袖套中心静脉插管, 首选右侧颈内静脉。 适应症: 等待永久性血管通路成熟。 需血透,但无法行内瘘手术者。 大于3周以上的暂时性血管通路, 如急性肾衰,短期内肾移植等。,感染 导管功能不良 血栓形成 导管位置不良 导管脱出 出血,插管的并发症,感染 出口感染:表现为出口处皮肤红肿,疼痛,有脓性分泌物。加强消毒、换药,局部使用抗生素。 隧道感染: 延隧道肿胀,疼痛,常有脓性分泌物流出。抗生素2周。严重者拔管。,插管的并发症,感染 全身感染: 发热、寒战。留血培养。肝素抗生素封管;静脉用抗生素,3672小时,无效拔管。症状缓解,且无出口及隧道感染者可换管,并静脉用抗生素3周。置入新的长期导管,必需在抗生素疗程结束,血培养阴性48小时后,方可进行。,插管的并发症,功能不良 血栓形成 处理 溶栓 换管 预防:肝素封管剂量准确,定期溶栓。,插管的并发症,溶栓方案,方案一K/DOQI尿激酶使用方案:尽量吸出导管内肝素,用3ml或更小的注射器缓慢注射尿激酶5000u/ml,共1ml进入堵塞的导管,每10分钟注射生理盐水0.3ml共2次,使尿激酶到达导管远端,抽吸导管,可重复操作,方案二:尿激酶10000u/ml,1ml/h速度泵注3-4h 方案三:尿激酶10000u/ml封管。30分钟至3小时,抽出,继续透析或肝素封管,溶栓方案,导管位置不良 机械性梗阻 处理:旋转导管、动静脉反接、改变病人体位,插管的并发症,导管脱出 处理 少量脱出,严格消毒后复位 大量脱出,拔管 预防 检查固定是否牢固;涤纶套是否脱出;若有脱线,及时补缝,避免牵拉导管,插管的并发症,出血 早期并发症,插管不顺利或误伤动脉。 处理 局部冷敷压迫止血;推迟透析或无肝素透析。,插管的并发症,接管技术 封管技术 置管创面的护理 洗澡方法,导管的护理,接管技术: 严格执行无菌操作 戴无菌手套,铺无菌治疗巾 安尔碘棉球消毒管口、管路接头,肝素帽一次性使用 接管时,患者头偏向无插管一侧,尽量少的暴露管腔 各接头处用无菌纱布包裹,无菌治疗巾覆盖,导管的护理,封管技术: 冲净管腔内残留血液 注满肝素盐水 肝素盐水浓度个体化 拧紧肝素帽 通常4872小时,导管的护理,置管创面的护理 观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱 清除结痂 严格消毒创口周围皮肤及导管 覆盖无菌透气贴膜,导管的护理,洗澡方法,导管的护理,永久性血管通路动静脉内瘘,部位 腕部:桡动脉头静脉(首选)、桡动脉贵要静脉 、尺动脉贵要静脉 鼻咽窝内瘘 肘部:肱动脉头静脉,肱动脉贵要静脉,肱动脉肘正中静脉 腕部为第一选择,其次是肘部。,永久性血管通路动静脉内瘘,吻合方式 端端吻合 侧侧吻合 端侧吻合,永久性血管通路动静脉内瘘,内瘘成熟时间 自体动静脉内瘘至少1个月,最好34个月使用 移植物内瘘至少2周,最好36周使用 促进内瘘成熟的措施 能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动,如捏橡皮球(用或不用止血带) 阻断主要静脉的侧支,永久性血管通路动静脉内瘘,内瘘的并发症 血管狭窄 血栓形成 感染 动脉瘤形成 窃血综合征 手肿胀综合征 充血性心力衰竭,内瘘的并发症,血管狭窄 原因:与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关。 表现:持续的手臂肿胀,血管通路部位搏动及震颤性质的变化,透析时穿刺困难,管路易凝血,拔针后不易止血,透析中静脉压升高,动脉负压升高。 处理:经皮腔内血管成形术(PTCA);部分弹性狭窄可放支架;外科手术修复。,血栓形成 形成原因:早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚期与反复穿刺,静脉壁内膜损伤及压迫止血不当,局部动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成 表现:震颤、杂音减弱或消失,急性期可有吻合口一过性疼痛 处理:药物溶栓;外科手术取栓;移植物血管外科手术搭桥;重新做瘘,内瘘的并发症,内瘘的并发症,感染 移植物血管感染可用抗生素+外科手术治疗,切除或部分切除移植物。 自体动静脉内瘘感染少见,与操作消毒不严格及针眼污染有关,一般抗生素治疗敏感,如有脓栓形成,放弃内瘘。,内瘘的并发症,动脉瘤形成 原因:反复定点穿刺;过早使用内瘘;内瘘管近心端狭窄。 危害:可使用的血管减少;易形成血栓;继发感染以及破裂出血 处理:因不易止血,尽量减少穿刺动脉瘤部位,一般只需用一弹性护腕保护,影响血流时切除。,内瘘的并发症,窃血综合征 原因:动静脉短路,末梢血流量不足 表现:轻者手指末端苍白、发凉、麻木,重者手部疼痛。其出现虽与内瘘手术方式有关,但糖尿病、动脉粥样硬化、周围血管病变的患者更易发生。 改侧侧吻合为端侧吻合,可使手缺血症状改善。,内瘘的并发症,手肿胀综合征 原因:因瘘口近心端狭窄或侧侧吻合口过大,导致远端(手部)静脉压增高,静脉回流受阻,手部水肿。 处理:改侧侧吻合为端侧吻合;结扎远端静脉;扩张狭窄的静脉;重新做瘘。,内瘘的并发症,充血性心衰 原因: 一个成熟内瘘的血流量可达4002000ml/min。上臂或大腿造瘘的患者可以引起心衰,前臂内瘘发生心衰者少见。 一旦发生可采用内瘘包扎压迫,必要时外科手术缩小瘘口。,内瘘护理,把握内瘘首次使用时间 内瘘成熟后使用。若特殊情况,必须提前使用,穿刺时须一针见血。回路用其他血管,拔针前,摸清血管走行,将纱布叠成小长方块,纱布块中上1/3处置于皮肤穿刺点上,纱布块纵轴、操作者按压手指纵轴与血管纵轴平行,垂直按压,穿刺针没有拔出之前不要压迫。,内瘘护理,有计划地合理使用血管,避免定点穿刺。排队式或阶梯式穿刺。 掌握穿刺技巧,提高穿刺技术。动静脉血管通路的穿刺技术 (K/DOQI) 正确的压迫止血方法。推荐使用透明胶带结合指压法。弹力绷带的使用方法。,内瘘护理,防止透析中和透析后低血压。适当控制体重, 避免因过多脱水而引起低血压 ,透析中低血压及时纠正。透析后血压低时,更应注意压迫止血时间和力度 。长期慢性低血压的患者要注意手部锻炼。 保持瘘管血流通畅。有内瘘侧肢体不能受压,日常外出,手袋、篮子不能挎在瘘侧前臂,睡觉时勿将通路侧肢体压在身下,冬季注意保暖。,内瘘护理,穿刺时严格无菌操作。预防局部感染,穿刺点保持清洁、干燥。 教会病人每天特别是出现低血压、眩晕后应触摸或听血管震颤及杂音,若有改变,及时就医。,动静脉血管通路的穿刺技术,清洁皮肤后,向穿刺的反方向拉紧皮肤 以45度角穿刺血管移植物动静脉内瘘 以25度角穿刺自体血管动静脉内瘘 一旦穿入血管应当: 斜面向上缓慢进针 迅速将针翻转180度,斜面向下缓慢进针 达到需要的深度,将针翻转180度 固定穿刺针在穿刺时的角度或与穿刺时接近的角度 拔出穿刺针的角度与穿刺时的角度类似 切记在针没有拔出之前不要压迫,
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