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手术室医院感染手术室医院感染管理管理SOPSOP1 1、布局流程、布局流程2 2、环境管理、环境管理3 3、人员管理、人员管理4 4、手术器械及物品管理、手术器械及物品管理5 5、特殊感染手术处置、特殊感染手术处置1 1、独立成区，、独立成区，不设在首层和高层建筑的不设在首层和高层建筑的顶层顶层，周围无明显污染源，相邻于外科，周围无明显污染源，相邻于外科病区和病区和ICUICU，与放射科、病理科、消毒，与放射科、病理科、消毒供应中心、血库等部门间路径便捷。路供应中心、血库等部门间路径便捷。路线洁污分开、医患分开。线洁污分开、医患分开。2 2、依环境清洁度分：限制区、半限制区、依环境清洁度分：限制区、半限制区、非限制区。非限制区。各区划分明确，入口标志醒目各区划分明确，入口标志醒目限制区限制区：无菌物品存放区、刷手区、手术间：无菌物品存放区、刷手区、手术间要求要求：人员着装规范、所有门关闭；人员数人员着装规范、所有门关闭；人员数量最低限度；不允许随意走动。量最低限度；不允许随意走动。2 2、依环境清洁度分：限制区、半限制区、依环境清洁度分：限制区、半限制区、非限制区。非限制区。各区划分明确，入口标志醒目各区划分明确，入口标志醒目限制区限制区：无菌物品存放区、刷手区、手术间：无菌物品存放区、刷手区、手术间要求要求：人员着装规范（洗手衣、口罩、帽子、人员着装规范（洗手衣、口罩、帽子、专用鞋）、所有门关闭；人员数量最低限专用鞋）、所有门关闭；人员数量最低限度；不允许随意走动。度；不允许随意走动。半限制区半限制区：麻醉准备区、清洁用品存放区、：麻醉准备区、清洁用品存放区、消毒供应区和通向限制区的走廊等。消毒供应区和通向限制区的走廊等。要求要求：人员着装规范（手术衣、帽子、专人员着装规范（手术衣、帽子、专用鞋）；人员限制（手术室护士、外科用鞋）；人员限制（手术室护士、外科技师、麻醉医生、麻醉技术人员、外科技师、麻醉医生、麻醉技术人员、外科医生、实习生、医学生）医生、实习生、医学生）非限制区非限制区：患者准备区、办公区、休息区、：患者准备区、办公区、休息区、更衣区、污物处理区等。更衣区、污物处理区等。要求要求：人员无特殊规定，通行不受限制。人员无特殊规定，通行不受限制。3 3、工作人员及患者出入通道分开设置，遵、工作人员及患者出入通道分开设置，遵循人流、物流、洁污通道分开，流向合循人流、物流、洁污通道分开，流向合理的原则。理的原则。4 4、手术间设无菌手术间、一般手术间、隔、手术间设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。离手术间。隔离手术间相对独立，自成区域并设缓隔离手术间相对独立，自成区域并设缓冲间。冲间。5 5、外科手消毒设施应便捷有效、洗手区域、外科手消毒设施应便捷有效、洗手区域不能设门。不能设门。6 6、洁净手术部：、洁净手术部：新建洁净手术部在医院内的位置应位于新建洁净手术部在医院内的位置应位于所在城市的最多风向的上风侧所在城市的最多风向的上风侧。如如有两个盛行风向有两个盛行风向时，将所有风向中具时，将所有风向中具有有最小频风向的对面最小频风向的对面确定为洁净手术室确定为洁净手术室的位置。的位置。洁净手术部，分为洁净区与非洁净区，洁净手术部，分为洁净区与非洁净区，两区之间设缓冲间或传递窗。两区之间设缓冲间或传递窗。洁净区按空气洁净级别（百级、千级、洁净区按空气洁净级别（百级、千级、万级）的不同要求分区，不同区之间设万级）的不同要求分区，不同区之间设置分区隔断门。置分区隔断门。7 7、洁净级别要求较高的手术间宜设在手、洁净级别要求较高的手术间宜设在手术部内干扰较小的区域。负压手术间应术部内干扰较小的区域。负压手术间应设置在靠近手术室入口处，位于手术室设置在靠近手术室入口处，位于手术室的一端，自成区域并设缓冲间。的一端，自成区域并设缓冲间。缓冲间面积应缓冲间面积应3M3M2 2 8 8、有专用的污物暂存地点。、有专用的污物暂存地点。1 1、布局流程、布局流程2 2、环境管理、环境管理3 3、人员管理、人员管理4 4、手术器械及物品管理、手术器械及物品管理5 5、特殊感染手术处置、特殊感染手术处置（一）物体表面（一）物体表面1 1、不同区域、不同手术间的保洁工具分开、不同区域、不同手术间的保洁工具分开使用，选择不易掉纤维织物。使用，选择不易掉纤维织物。2 2、湿式清洁消毒，手术室内物品保持清洁、湿式清洁消毒，手术室内物品保持清洁、无尘，地面无碎屑、无污迹。无尘，地面无碎屑、无污迹。3 3、每日清晨物表地面彻底清洁，在手术开、每日清晨物表地面彻底清洁，在手术开始前至少始前至少3030分钟完成。分钟完成。（一）物体表面（一）物体表面4 4、连台手术环境或设备表面的清洁消毒、连台手术环境或设备表面的清洁消毒 无污染：清水擦拭无污染：清水擦拭可见或疑似污染：去污可见或疑似污染：去污清洁清洁消毒消毒 血液体液污染血液体液污染：随时用吸湿材料去除可：随时用吸湿材料去除可 见污染物见污染物清洁清洁消毒消毒（一）物体表面（一）物体表面5 5、全天手术结束、全天手术结束地面物表清洁消毒地面物表清洁消毒 每周对所有地面物表进行彻底清洁消毒每周对所有地面物表进行彻底清洁消毒（一）物体表面消毒（一）物体表面消毒6 6、地面、地面:400mg/L700mg/L:400mg/L700mg/L含氯消毒液擦含氯消毒液擦拭，作用拭，作用3030分钟。分钟。物表：同上物表：同上或或1000mg/L2000mg/L1000mg/L2000mg/L季铵季铵盐类消毒液擦拭。盐类消毒液擦拭。经血传播病原体、分枝杆菌和细菌芽孢经血传播病原体、分枝杆菌和细菌芽孢污染物表：污染物表：2000mg/L5000mg/L2000mg/L5000mg/L含氯消含氯消毒液，作用毒液，作用3030分钟。分钟。（一）物体表面消毒（一）物体表面消毒6 6、可使用其他种类消毒剂，所用消毒剂应、可使用其他种类消毒剂，所用消毒剂应符合国家相关要求。符合国家相关要求。7 7、接送病人推车保持清洁、宜使用交换车。、接送病人推车保持清洁、宜使用交换车。（二）空气（二）空气1 1、手术进行中手术间门应保持关闭状态。、手术进行中手术间门应保持关闭状态。2 2、一般手术间、一般手术间 有外窗：每天可采用自然通风换气有外窗：每天可采用自然通风换气通风通风后物表清洁消毒。后物表清洁消毒。也可采用卫生主管部门批准的空气消毒装也可采用卫生主管部门批准的空气消毒装置。置。（二）空气（二）空气2 2、一般手术间、一般手术间无外窗：空调系统的新风口与回风口应采无外窗：空调系统的新风口与回风口应采取防止管道污染的有效措施。取防止管道污染的有效措施。（二）空气（二）空气3 3、洁净手术间、洁净手术间（1 1）各功能区域空气净化系统应独立设置。）各功能区域空气净化系统应独立设置。（2 2）术前）术前3030分钟开启净化系统，接台手术分钟开启净化系统，接台手术应达到各自规定的自净时间。应达到各自规定的自净时间。（3 3）全天手术结束并进行清洁消毒后，净）全天手术结束并进行清洁消毒后，净化系统继续运行化系统继续运行3030分钟。分钟。（二）空气（二）空气3 3、洁净手术间、洁净手术间（4 4）每天术前专人记录洁净手术间的温度）每天术前专人记录洁净手术间的温度（20252025）、湿度（）、湿度（4060%4060%）、静压）、静压差、风速等运行参数，每周清洗回风口差、风速等运行参数，每周清洗回风口及滤网；设备层专人管理，定期更换滤及滤网；设备层专人管理，定期更换滤网；网；每年专门部门进行综合性检测。每年专门部门进行综合性检测。1 1、布局流程、布局流程2 2、环境管理、环境管理3 3、人员管理、人员管理4 4、手术器械及物品管理、手术器械及物品管理5 5、特殊感染手术处置、特殊感染手术处置1 1、工作人员进入时要求：、工作人员进入时要求：经专用通道；换洗手衣；鞋帽；口罩；经专用通道；换洗手衣；鞋帽；口罩；手卫生等。手卫生等。手术部专用鞋应能遮盖足面，保持清洁干手术部专用鞋应能遮盖足面，保持清洁干燥，每日清洁消毒，污染后及时更换。燥，每日清洁消毒，污染后及时更换。2 2、限制人员；限制路线、活动范围。、限制人员；限制路线、活动范围。3 3、洁净手术间严控人数。、洁净手术间严控人数。4 4、患上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或其、患上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或其他传染病工作人员应限制进入手术室。他传染病工作人员应限制进入手术室。5 5、指定参观手术间，人员、指定参观手术间，人员3 3人，限制行人，限制行动，距术者和无菌台动，距术者和无菌台30cm30cm，脚蹬高度，脚蹬高度50cm50cm。6 6、术者戴外科口罩；必要时戴护目镜；外、术者戴外科口罩；必要时戴护目镜；外科手消毒；严格无菌技术操作；科手消毒；严格无菌技术操作；穿无菌衣、无菌手套后方可触及无菌物品穿无菌衣、无菌手套后方可触及无菌物品和无菌区域；和无菌区域；禁止在术者背后传递器械等；接触过与外禁止在术者背后传递器械等；接触过与外界相同的空腔脏器或其他污染部位的器界相同的空腔脏器或其他污染部位的器械、物品视作污染，应单独放置。械、物品视作污染，应单独放置。7 7、严格执行标准预防、严格执行标准预防 可能大量血液体液暴露时可能大量血液体液暴露时防渗透手术衣，防渗透手术衣，戴防护眼镜或面罩等；戴防护眼镜或面罩等；传递锐器传递锐器间接传递法或中立区传递法；间接传递法或中立区传递法；使用后的锐器使用后的锐器及时放入利器盒中。及时放入利器盒中。8 8、离开手术室时脱下手术衣、鞋帽、口罩、离开手术室时脱下手术衣、鞋帽、口罩等置于指定位置；等置于指定位置；若护送患者至若护送患者至ICUICU或病房时，需加穿外出或病房时，需加穿外出服、换外出鞋。服、换外出鞋。1 1、布局流程、布局流程2 2、环境管理、环境管理3 3、人员管理、人员管理4 4、手术器械及物品管理、手术器械及物品管理5 5、特殊感染手术处置、特殊感染手术处置1 1、所有进入洁净区的物品设备，均应拆除、所有进入洁净区的物品设备，均应拆除外包装，擦拭干净方可进入。外包装，擦拭干净方可进入。2 2、手术室与供应室一体化管理，无菌区及、手术室与供应室一体化管理，无菌区及污染区宜设置专用通道或直通电梯。污染区宜设置专用通道或直通电梯。3 3、无菌手术器械及物品管理、无菌手术器械及物品管理（1 1）手术器械及物品必须一人一用一灭菌，）手术器械及物品必须一人一用一灭菌，耐温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌法，耐温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌法，不能高压灭菌的采用低温灭菌，尽量减不能高压灭菌的采用低温灭菌，尽量减少使用化学消毒剂浸泡灭菌法。少使用化学消毒剂浸泡灭菌法。3 3、无菌手术器械及物品管理、无菌手术器械及物品管理（2 2）小型快速灭菌器不应作为手术器械的）小型快速灭菌器不应作为手术器械的常规灭菌方法。常规灭菌方法。（3 3）无菌器械、敷料应由专用通道送至手）无菌器械、敷料应由专用通道送至手术室无菌物品存放间。存放环境和条件术室无菌物品存放间。存放环境和条件符合国家符合国家GB1598282GB1598282规范标准要求。规范标准要求。4 4、使用后器械清洗消毒管理、使用后器械清洗消毒管理（1 1）器械清洗间初步处理、直接置于密闭）器械清洗间初步处理、直接置于密闭容器内湿式保存，及时由专用通道送供容器内湿式保存，及时由专用通道送供应室去污区统一处置。应室去污区统一处置。（2 2）使用后的腔镜器械清洗消毒灭菌可在）使用后的腔镜器械清洗消毒灭菌可在供应室或手术室进行，但设施、流程必供应室或手术室进行，但设施、流程必须符合规范要求。须符合规范要求。5 5、医疗废物管理、医疗废物管理（1 1）规范分类）规范分类（2 2）专用通道或其他封闭隔离方式运送，）专用通道或其他封闭隔离方式运送，严格按规范处理严格按规范处理1 1、布局流程、布局流程2 2、环境管理、环境管理3 3、人员管理、人员管理4 4、手术器械及物品管理、手术器械及物品管理5 5、特殊感染手术处置、特殊感染手术处置1 1、特殊感染手术：气性坏疽、朊毒体、其、特殊感染手术：气性坏疽、朊毒体、其他突发事件原因不明等感染。他突发事件原因不明等感染。安排在隔离（负压）手术间进行，设安排在隔离（负压）手术间进行，设“隔离隔离”标志，禁止参观。标志，禁止参观。2 2、按、按WS/T311WS/T311规范，手术人员进入时的隔规范，手术人员进入时的隔离措施应为：标准预防离措施应为：标准预防+相关传播途径。相关传播途径。进手术室后，不得随意出入进手术室后，不得随意出入3 3、手术间物品准备齐全，无关物品术前移、手术间物品准备齐全，无关物品术前移出手术间。巡回护士出手术间。巡回护士2 2人，人，1 1人负责手术人负责手术间外物品供应。间外物品供应。4 4、手术间门始终关闭；保证负压。、手术间门始终关闭；保证负压。5 5、术中器械、敷料等物品：、术中器械、敷料等物品：使用一次性器械、敷料和防护用品，用使用一次性器械、敷料和防护用品，用后医疗废物严格双层密闭封装。后医疗废物严格双层密闭封装。重复使用器械、器具和物品，使用者直重复使用器械、器具和物品，使用者直接装入双层封装容器中，表明病原体名接装入双层封装容器中，表明病原体名称，由供应室回收按规范处理。称，由供应室回收按规范处理。6 6、手术结束后，地面、墙壁、仪器、设备、手术结束后，地面、墙壁、仪器、设备等环境、物体表面，按病原体和污染危等环境、物体表面，按病原体和污染危险级别、根据规范进行处理。险级别、根据规范进行处理。7 7、所有人员离开手术间时，按规范将隔离、所有人员离开手术间时，按规范将隔离衣、手套等防护用品卸在手术间内；负衣、手套等防护用品卸在手术间内；负压手术间在缓冲间脱卸防护用品。压手术间在缓冲间脱卸防护用品。8 8、手术结束后按、手术结束后按GB19193GB19193规范终末处理；规范终末处理；负压手术间继续运转负压手术间继续运转1515分钟后再擦拭消分钟后再擦拭消毒，达到自净要求（至少毒，达到自净要求（至少3030分钟）后可分钟）后可进行下一台手术。进行下一台手术。9 9、非负压手术间，根据、非负压手术间，根据WST367WST367要求，选用要求，选用过氧乙酸熏蒸法空气消毒，密闭过氧乙酸熏蒸法空气消毒，密闭24h24h方可方可移出物品，彻底通风后空气监测合格后移出物品，彻底通风后空气监测合格后方可使用。方可使用。重症监护病房医重症监护病房医院感染管理院感染管理SOPSOP1 1、布局流程、布局流程2 2、环境管理、环境管理3 3、人员管理、人员管理4 4、清洁与消毒、清洁与消毒5 5、监测、监测1 1、宜接近手术室、影像科、检验科、输血、宜接近手术室、影像科、检验科、输血科等位于方便患者转运、检查和治疗的科等位于方便患者转运、检查和治疗的区域。区域。2 2、整体遵循洁污分开原则，人流物流通道、整体遵循洁污分开原则，人流物流通道分开，四区相对独立（医疗区、医疗辅分开，四区相对独立（医疗区、医疗辅助区、污物处理区、医务人员生活区）助区、污物处理区、医务人员生活区）3 3、空气净化方式、空气净化方式 首选：天然采光、自然通风；首选：天然采光、自然通风；其次：必要时安装通风设备，可选有人其次：必要时安装通风设备，可选有人情况下使用的空气消毒器。情况下使用的空气消毒器。不建议：空气洁净技术、紫外线照射、不建议：空气洁净技术、紫外线照射、消毒剂喷洒。消毒剂喷洒。4 4、医疗区域温度：、医疗区域温度：24241.51.5，相对湿度，相对湿度应维持在应维持在50%60%50%60%。5 5、装饰装饰：遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、易清洁和消毒。防潮防霉、防静电、易清洁和消毒。6 6、环境：、环境：室内室内不不摆放干花、鲜花或盆栽植摆放干花、鲜花或盆栽植物，室内及走廊物，室内及走廊不不铺设地毯，入口处铺设地毯，入口处不不放置踏脚垫甚至喷洒消毒剂，门把手上放置踏脚垫甚至喷洒消毒剂，门把手上不不缠绕织物甚至喷洒消毒剂。缠绕织物甚至喷洒消毒剂。1 1、非接触性非接触性洗手设施：每洗手设施：每2 2张病床不少于张病床不少于1 1套，单间病房每床套，单间病房每床1 1套套。建议不放病房内。建议不放病房内2 2、卫生手消毒设施卫生手消毒设施：每张病床不少于每张病床不少于1 1套套1 1、病床数量应符合医院功能任务和实际收病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要。每天至少保留治重症患者的需要。每天至少保留1 1张空张空床以备应急使用。床以备应急使用。2 2、床单位使用面积应床单位使用面积应15 m15 m2 2，床间距应，床间距应1 m1 m。至少配备。至少配备1 1个单间病房，使用面个单间病房，使用面积积18 m18 m2 2。1 1、布局流程、布局流程2 2、环境管理、环境管理3 3、人员管理、人员管理4 4、清洁与消毒、清洁与消毒5 5、监测、监测1 1、普通普通ICUICU：每日至少通风每日至少通风2323次，每次次，每次20302030分钟，或者按说明，定时启用空分钟，或者按说明，定时启用空气消毒器。气消毒器。2 2、负压隔离病室负压隔离病室：气体交换每小时至少气体交换每小时至少6 6次（已建）或次（已建）或1212次（新建），温度、湿次（新建），温度、湿度每日监测度每日监测1-21-2次。次。1 1、墙面和门窗墙面和门窗：定期（至少每周）湿式擦定期（至少每周）湿式擦拭拭；有血液、体液、分泌物、排泄物污有血液、体液、分泌物、排泄物污染时染时：去除污染去除污染清洁清洁消毒消毒2 2、卫生间、污物处置间、洗手池等卫生间、污物处置间、洗手池等：每日每日清洁消毒。清洁消毒。3 3、地面地面：使用清水或清洁剂湿式擦拭，每日使用清水或清洁剂湿式擦拭，每日2 2次。次。有多重耐药菌等医院感染爆发或流行有多重耐药菌等医院感染爆发或流行：使使用消毒剂擦拭，每班至少用消毒剂擦拭，每班至少1 1次。次。被血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物被血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时污染时：随时用吸湿材料去除可见的污随时用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。染物，再清洁和消毒。4 4、地面消毒地面消毒：采用采用400mg/L400mg/L700mg/L700mg/L有效有效氯的含氯消毒液擦拭，作用氯的含氯消毒液擦拭，作用30min30min。物体。物体表面消毒方法同地面或采用表面消毒方法同地面或采用1000mg/L1000mg/L2000mg/L2000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。对经血季铵盐类消毒液擦拭。对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯物品的消毒，用含有效氯2000mg/L2000mg/L5000mg/L5000mg/L消毒液，作用消毒液，作用30min30min。可使用。可使用其它，其它，但但所用消毒剂应符合国家相关要所用消毒剂应符合国家相关要求求5 5、清洁工具清洁工具：标识清楚、分区使用标识清楚、分区使用；使用后清洗、消毒、晾干、分类放置备用使用后清洗、消毒、晾干、分类放置备用1 1、布局流程、布局流程2 2、环境管理、环境管理3 3、人员管理、人员管理4 4、清洁与消毒、清洁与消毒5 5、监测、监测1 1、岗前岗前培训培训 医护人员医护人员：医院感染预防与控制、消毒医院感染预防与控制、消毒隔离等基本知识和技能的培训隔离等基本知识和技能的培训 工勤人员工勤人员：消毒隔离等基本知识培训。消毒隔离等基本知识培训。2 2、经专用通道、换工作服、鞋帽、洗手或经专用通道、换工作服、鞋帽、洗手或卫生手消毒，工作服宜每日更换卫生手消毒，工作服宜每日更换，污染污染后及时更换。工作鞋应能遮盖足面，宜后及时更换。工作鞋应能遮盖足面，宜每日清洁消毒每日清洁消毒。3 3、应遵循标准预防的原则应遵循标准预防的原则：针对所有患者针对所有患者4 4、避免接触患者避免接触患者：医务人员自身患：医务人员自身患腹泻、腹泻、感冒、皮肤软组织感染等感冒、皮肤软组织感染等感染性疾病。感染性疾病。5、采取标准预防采取标准预防+额外预防额外预防：特定患者特定患者（如确诊或疑似感染或定植有高传播性或如确诊或疑似感染或定植有高传播性或具有流行性重要意义病原体的患者具有流行性重要意义病原体的患者）接触隔离接触隔离：多重耐药菌感染或定植患者多重耐药菌感染或定植患者、肠道感染、皮肤病、肠道感染、皮肤病 飞沫隔离飞沫隔离：流感、流感、SARSSARS等患者等患者 空气隔离空气隔离：肺结核、水痘、麻疹等肺结核、水痘、麻疹等患者患者1 1、患者安置应遵循标准预防的原则。经接患者安置应遵循标准预防的原则。经接触传播、空气传播和飞沫传播的患者应触传播、空气传播和飞沫传播的患者应与其他患者分开安置。与其他患者分开安置。2 2、经接触传播的感染或定植患者经接触传播的感染或定植患者：单间病室；条件受限时，区域相对独立单间病室；条件受限时，区域相对独立，病床间距，病床间距1.1M1.1M，拉上床帘。，拉上床帘。3 3、经空气传播患者经空气传播患者：单间负压病室；条件单间负压病室；条件受限时，单间普通病室与病区走廊间应受限时，单间普通病室与病区走廊间应有缓冲间。有缓冲间。4 4、经飞沫传播经飞沫传播患患者者：单间病室。单间病室。5 5、干细胞移植患者干细胞移植患者：安置在保护性环境中安置在保护性环境中1 1、谢绝探视谢绝探视：（1 1）患有或疑有传播性疾病或者与传播性患有或疑有传播性疾病或者与传播性疾病患者有接触史的人员。疾病患者有接触史的人员。（2 2）儿童，除非为其兄弟姐妹。儿童，除非为其兄弟姐妹。2 2、探视探视要求：要求：（1 1）探视需要采取额外预防的患者时，应探视需要采取额外预防的患者时，应根据病原体的传播途径，穿戴相应的个根据病原体的传播途径，穿戴相应的个人防护用品。人防护用品。（2 2）进入病室前后应洗手或卫生手消毒。进入病室前后应洗手或卫生手消毒。1 1、布局流程、布局流程2 2、环境管理、环境管理3 3、人员管理、人员管理4 4、清洁与消毒、清洁与消毒5 5、监测、监测1 1、仪器设备使用后立即清洁与消毒。仪器设备使用后立即清洁与消毒。低度危险仪器设备低度危险仪器设备：重复使用的重复使用的：一用一：一用一清洁或消毒清洁或消毒；接触隔离患者接触隔离患者：建议专人专用；建议专人专用；需采取额外预防疾病的患者使用的诊疗器需采取额外预防疾病的患者使用的诊疗器械、器具和物品应专人专用或一人一用械、器具和物品应专人专用或一人一用一消毒，建议尽量使用一次性医疗用品一消毒，建议尽量使用一次性医疗用品。2 2、低度危险仪器设备低度危险仪器设备：采用低水平消毒，每天采用低水平消毒，每天1 1次；次；可可使用使用70%70%90%90%的含醇消毒剂擦拭或浸泡消毒的含醇消毒剂擦拭或浸泡消毒；大面积仪器表面可根据器械保养说明书选大面积仪器表面可根据器械保养说明书选用适宜的消毒剂用适宜的消毒剂；特殊仪器表面推荐采用屏障保护性覆盖。特殊仪器表面推荐采用屏障保护性覆盖。3 3、高频接触仪器表面、环境表面（如床栏高频接触仪器表面、环境表面（如床栏、床尾、病房门把手等）、床尾、病房门把手等）：清洁与消毒每日至少清洁与消毒每日至少2 2次；有多重耐药菌次；有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班至少等医院感染暴发或流行时，每班至少1 1次次4 4、各种诊疗器械、器具和物品各种诊疗器械、器具和物品：使用中应定期清洁消毒使用中应定期清洁消毒；污染时随时清洁消毒。污染时随时清洁消毒。使用后应终末清洁消毒使用后应终末清洁消毒；复用器具复用器具：由消毒供应中心（由消毒供应中心（CSSDCSSD）集中）集中回收处理。回收处理。所有医疗器械所有医疗器械：在检修前应先经消毒处理在检修前应先经消毒处理5 5、便器便器：宜专人专用，每次使用后常规清洗去污再宜专人专用，每次使用后常规清洗去污再用用1000mg/L1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，清水含氯消毒剂浸泡消毒，清水冲洗干净备用。冲洗干净备用。推荐使用全自动清洁消毒设备统一处理。推荐使用全自动清洁消毒设备统一处理。6 6、清洁单元化，湿式打扫，及时更换清洁清洁单元化，湿式打扫，及时更换清洁用具，推荐使用一次性消毒湿巾用具，推荐使用一次性消毒湿巾。7 7、选择选择适宜适宜的消毒或灭菌方法，所使用消的消毒或灭菌方法，所使用消毒剂、灭菌方法应符合国家相关要求。毒剂、灭菌方法应符合国家相关要求。8 8、产生的废弃物严格按医疗废物管理条产生的废弃物严格按医疗废物管理条例及相关规定处理。例及相关规定处理。1 1、布局流程、布局流程2 2、环境管理、环境管理3 3、人员管理、人员管理4 4、清洁与消毒、清洁与消毒5 5、监测、监测1 1、根据医院实际情况，按规范开展医院感根据医院实际情况，按规范开展医院感染病例监测，主要是对呼吸机相关肺炎染病例监测，主要是对呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点感染部位开展目标性监测。感染等重点感染部位开展目标性监测。2 2、按规范要求进行手卫生依从性监测、环按规范要求进行手卫生依从性监测、环境卫生学监测、消毒效果监测。境卫生学监测、消毒效果监测。物体表面：物体表面：5cfu/cm5cfu/cm2 2空气（空气（类环境）：类环境）：4cfu/15min.4cfu/15min.平皿平皿卫生手消毒：卫生手消毒：10cfu/cm10cfu/cm2 2 1 1、呼吸机操作面板、监护仪面板、微量呼吸机操作面板、监护仪面板、微量注射泵、输液泵等手频繁接触的各类仪注射泵、输液泵等手频繁接触的各类仪器表面器表面：消毒剂擦拭，每日消毒剂擦拭，每日2 2次；多重次；多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班1 1次。次。2 2、呼吸机外壳、监护仪外壳等非手频繁呼吸机外壳、监护仪外壳等非手频繁接触的各类仪器表面接触的各类仪器表面：消毒剂擦拭，每消毒剂擦拭，每日日1 1次。次。3 3、呼吸机螺纹管、雾化器、湿化瓶、湿化呼吸机螺纹管、雾化器、湿化瓶、湿化罐、咽喉镜等诊疗器械、器具和物品罐、咽喉镜等诊疗器械、器具和物品：使用后应直接置于密闭容器中，由消毒使用后应直接置于密闭容器中，由消毒供应中心（供应中心（CSSDCSSD）集中回收处理。）集中回收处理。如如被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染，则应使用双层封的传染病病原体污染，则应使用双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSDCSSD单独回收处理。单独回收处理。4 4、听诊器、血压计、叩诊锤、电筒、血管听诊器、血压计、叩诊锤、电筒、血管钳、剪刀等诊疗器械钳、剪刀等诊疗器械：应一床一套，消应一床一套，消毒剂擦拭，每日毒剂擦拭，每日 1 1次。次。5 5、经接触传播、空气传播和飞沫传播的感经接触传播、空气传播和飞沫传播的感染性疾病患者使用的诊疗器械、器具和染性疾病患者使用的诊疗器械、器具和物品应专人专用，条件限制时应一人一物品应专人专用，条件限制时应一人一用一消毒。用一消毒。6 6、床栏杆、床旁桌、门把手等患者周围物床栏杆、床旁桌、门把手等患者周围物品表面应使用消毒剂擦拭，品表面应使用消毒剂擦拭，2 2次次/日日；多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，擦拭清洁消毒擦拭清洁消毒1 1次次/班班。护理站台面、病历夹、电话按键、电脑护理站台面、病历夹、电话按键、电脑键盘、鼠标键盘、鼠标：擦拭清洁消毒擦拭清洁消毒1 1次次/日日。产房医院感染产房医院感染管理管理SOPSOP1 1、建筑布局、建筑布局2 2、环境管理、环境管理3 3、人员管理、人员管理4 4、物品管理、物品管理5 5、隔离管理、隔离管理6 6、胎盘管理、胎盘管理1 1、区域相对独立，临近母婴室、新生儿室、区域相对独立，临近母婴室、新生儿室，周围环境安静、清洁。，周围环境安静、清洁。2 2、分分区明确：区明确：医疗区医疗区、辅助区辅助区。医疗区医疗区：分娩室、待产室、治疗室分娩室、待产室、治疗室；辅助区辅助区：无菌物品存放间、外科手消毒无菌物品存放间、外科手消毒 区区、办公室、产妇接收区、污物间、卫、办公室、产妇接收区、污物间、卫生间。生间。3 3、设置隔离待产室和隔离分娩室，条件设置隔离待产室和隔离分娩室，条件实实在在受限时二者可兼用。受限时二者可兼用。4 4、墙壁、地面、天花板无裂痕，表面光滑墙壁、地面、天花板无裂痕，表面光滑，便于清洁与消毒。，便于清洁与消毒。1 1、建筑布局、建筑布局2 2、环境管理、环境管理3 3、人员管理、人员管理4 4、物品管理、物品管理5 5、隔离管理、隔离管理6 6、胎盘管理、胎盘管理1 1、保持空气清新，每日通风保持空气清新，每日通风22次，每次次，每次30min30min，通风不良时可按规范标准，安，通风不良时可按规范标准，安装获得卫生部消毒产品卫生许可批件的装获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气净化消毒器空气净化消毒器或或其他空气消毒产品。其他空气消毒产品。2 2、每台分娩后每台分娩后：湿式擦拭地面及产床周围的各种物体表湿式擦拭地面及产床周围的各种物体表面，若有可见或疑似污染时，去污、清面，若有可见或疑似污染时，去污、清洁后应使用消毒剂消毒。洁后应使用消毒剂消毒。分娩过程中被血液或体液污染时，应随时分娩过程中被血液或体液污染时，应随时用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。和消毒。3 3、窗台、墙面定期（至少每周）湿式擦拭窗台、墙面定期（至少每周）湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。拭。4 4、地面地面物表物表消毒消毒、清洁用具清洁用具管理同前。管理同前。5 5、医疗、医疗废弃物严格按医疗废物管理条例废弃物严格按医疗废物管理条例及有关规定处理及有关规定处理。1 1、建筑布局、建筑布局2 2、环境管理、环境管理3 3、人员管理、人员管理4 4、物品管理、物品管理5 5、隔离管理、隔离管理6 6、胎盘管理、胎盘管理1 1、医务人员医务人员（含辅助人员）：（含辅助人员）：（1 1）上岗前应接受相关医院感染预防与控上岗前应接受相关医院感染预防与控制基本知识培训。制基本知识培训。（2 2）患皮疹、腹泻、呼吸道综合征及传染患皮疹、腹泻、呼吸道综合征及传染病等感染性疾病时应离岗或调岗。有条病等感染性疾病时应离岗或调岗。有条件的医院应接种流感、麻疹、腮腺炎、件的医院应接种流感、麻疹、腮腺炎、风疹和水痘等疫苗。风疹和水痘等疫苗。1 1、医务人员医务人员（含辅助人员）：（含辅助人员）：（3 3）诊疗中）诊疗中遵循标准预防原则，有体液暴遵循标准预防原则，有体液暴露危险时应适时选择穿戴防护面罩、防露危险时应适时选择穿戴防护面罩、防水围裙和防护鞋。水围裙和防护鞋。（4 4）接生或助产前应按手术人员要求进行接生或助产前应按手术人员要求进行外科手消毒、戴医用外科口罩和帽子、外科手消毒、戴医用外科口罩和帽子、穿无菌穿无菌防水防水手术衣、戴无菌手套。手术衣、戴无菌手套。2 2、产妇及其他人员：、产妇及其他人员：（1 1）产妇进入产房时应更换清洁的病员服产妇进入产房时应更换清洁的病员服（2 2）一体化产房应限制家属及陪护人数，一体化产房应限制家属及陪护人数，需要采取隔离措施的患者，其需要采取隔离措施的患者，其家属及陪家属及陪护不得进入一体化产房。护不得进入一体化产房。（3 3）非本室人员未经许可不得入内非本室人员未经许可不得入内，所有所有人员入室前应人员入室前应执行执行手卫生。手卫生。1 1、建筑布局、建筑布局2 2、环境管理、环境管理3 3、人员管理、人员管理4 4、物品管理、物品管理5 5、隔离管理、隔离管理6 6、胎盘管理、胎盘管理1 1、产床上的所有织物产床上的所有织物：一人一换一人一换；感染性感染性疾病患者和明确感染性物质污染的织物疾病患者和明确感染性物质污染的织物应分开收集、标识明确。应分开收集、标识明确。不在产房内和走廊上清点脏污织物。不在产房内和走廊上清点脏污织物。2 2、接触患者的所有诊疗物品接触患者的所有诊疗物品：一用一消毒一用一消毒或灭菌。使用后在清洗间初步处理、直或灭菌。使用后在清洗间初步处理、直接置于密封容器内湿式保存，及时由污接置于密封容器内湿式保存，及时由污物通道送至物通道送至CSSDCSSD去污区统一处置。去污区统一处置。3 3、脐部护理使用的敷料及脐包脐部护理使用的敷料及脐包：无菌无菌；有有效期内使用。效期内使用。4 4、备皮用具备皮用具：首选一次性物品，否则应采首选一次性物品，否则应采取有效的消毒处理方法。取有效的消毒处理方法。5 5、接送产妇的平车接送产妇的平车：保持清洁，隔离产妇保持清洁，隔离产妇使用后应立即消毒。使用后应立即消毒。1 1、建筑布局、建筑布局2 2、环境管理、环境管理3 3、人员管理、人员管理4 4、物品管理、物品管理5 5、隔离管理、隔离管理6 6、胎盘管理、胎盘管理1 1、对有潜在传染性疾病的产妇，手术（分对有潜在传染性疾病的产妇，手术（分娩）通知单上应注明隔离种类和感染诊娩）通知单上应注明隔离种类和感染诊断，运送患者时避免不必要的停留，进断，运送患者时避免不必要的停留，进行隔离待产、隔离分娩。行隔离待产、隔离分娩。2 2、医护人员应按医护人员应按WS/T 311-2009WS/T 311-2009医院医院隔离技术规范，采取标准预防和相应隔离技术规范，采取标准预防和相应隔离措施，尽可能使用一次性物品，重隔离措施，尽可能使用一次性物品，重复使用器械、器具和物品，使用复使用器械、器具和物品，使用后后应直应直接置于双层封装的容器中，并标明病原接置于双层封装的容器中，并标明病原体名称，由体名称，由CSSDCSSD回收处理。回收处理。3 3、分娩结束后分娩结束后：尽快送回病房或恢复室的尽快送回病房或恢复室的隔离区，隔离区，产产房根据卫生部房根据卫生部WS T367-2012WS T367-2012医疗机构消毒技术规范，严格进行医疗机构消毒技术规范，严格进行终末消毒处理。终末消毒处理。4 4、用后的一次性用品用后的一次性用品：放入双层黄色塑料放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理1 1、建筑布局、建筑布局2 2、环境管理、环境管理3 3、人员管理、人员管理4 4、物品管理、物品管理5 5、隔离管理、隔离管理6 6、胎盘管理、胎盘管理1 1、产妇分娩后的胎盘产妇分娩后的胎盘归归产妇所有。产妇所有。2 2、作为医疗废弃物（病理性废物）管理：、作为医疗废弃物（病理性废物）管理：（1 1）产妇放弃或者捐献胎盘的产妇放弃或者捐献胎盘的；（2 2）血源性病原体检测呈阳性血源性病原体检测呈阳性，胎盘可能造胎盘可能造成传染病传播的成传染病传播的，医疗机构应告知产妇医疗机构应告知产妇。3 3、胎盘流向做好记录胎盘流向做好记录（病历或登记本）（病历或登记本）注：计划生育手术室医院感染管理参照产注：计划生育手术室医院感染管理参照产房医院感染管理执行。房医院感染管理执行。