临床病例讨论制度

临床病例讨论制度目 的： 加强医院医疗质量管理，规范医疗行为，及时总结，提高业务技术水平。职 责：医务部制定各种病例讨论要求，指导、监督临床科室开展病例讨论制度，质控部对各科室实 施情况进行检查。适用范围：浙江省台州医院正 文：一、出院病例、病案质量讨论临床科室每月应举行一次出院病例、病案质量讨论会，其中至少包括4个病例和 2 份出院病 案。1、出院病例讨论会由科主任或(副)主任医师主持，全科医师包括进修、实习医师均应参 加。2、出院病例病案质量讨论的内容：(1) 诊断不明的病例；(2) 一周内再次入院或伴严重并发症的病例；(3) 严重药物不良反应病例；(4) 误诊、漏诊、治疗效果不理想的病例；(5) 自动出院或转院的疑难危重、罕见病例；(6) 质控部监控反馈的病案(历)，包括归档病案及现有病历；(7) 存在明显缺陷和错误的病历。3、出院病例、病案质量讨论考核成绩，归入医疗质量保证方案内，与年终考核挂钩。二、重危、疑难病例讨论各科病房、急诊工作中，必须建立重危、疑难病例讨论制度。各科门诊碰到的复杂疑难病例 (包括三次门诊未确诊病人)，由门诊部统一安排进行定时讨论(详见门诊会诊制度)，及时 解决诊治问题，每月至少2 次。1、讨论会由科主任主持，必须有各级医师参加，可安排在查房后进行讨论。涉及到其 他专科的，由科主任上报医务部。医务部统一组织全院性大会诊，必要时可邀请外院有关专 家前来指导会诊。2、为了保证重危、疑难病例讨论的质量，科内应预先通知，并作简单的病历摘要，提出讨 论重点和难点。3、在讨论中，要发扬民主，各抒己见，最后由科主任集中归纳，提出进一步诊疗计划。主 管医师必须严格执行讨论决定的诊治医嘱。4、组织全院性大会诊时，各科应派出高年资主治以上人员参加会诊。5、急诊科遇到重危病人抢救、尤其涉及多科的病例讨论、会诊时，医务部或医院授权于急 诊科出面组织。根据病人病情的需要，急诊科有权越级呼叫高年资值班医师参加会议。必要 时由医务部或三线值班协助指挥、组织抢救工作。6、重危疑难病例讨论应专册登记，并详细记录在病历中，内容包括：简练的病历摘要、讨 论目的、各级医师发言的主要内容及下一步具体诊疗措施。三、术前病例讨论会1、为提高手术疗效、防止医疗差错、事故，手术科室在病人手术前应常规举行术前病历讨 论会。2、根据手术类别进行分级讨论。I类、II类手术病人，由主治医师查房时解决，对III类、W类手术、疑难重危病人手术，由副主任医师以上组织讨论。主刀、一助医师必须参加。3、新开展手术、涉及其他专科的手术、部分风险极大的疑难、重危病人手术，需由科主任 提出，由医务部组织全院性大会诊讨论决定。4、术前讨论应在手术前3 天进行。5、术前讨论内容：术前诊断、手术适应症、手术方案、术中、术后可能碰到的意外情况及 对策、检查术前各项准备是否完善等。术前讨论专册登记，并记录在病历中。6、大型、疑难、重危病及新开展的手术、毁坏性手术等应在术前讨论后，填写重大疑难手术审批单，科主任签字同意，医务部审核，必要时报请业务院长批准后方可施行。夜急诊时， 须经科主任和医院总值班同意。7、术前有关手术的危险及并发症需由主刀向病人直系亲属如实讲清，征得亲属同意并签字 备案，必要时请病人单位领导签字，否则不可施行。8、手术人员安排，严格按照各级医生手术准入规定进行，各级医生超范围手术，需报请科 主任批准。科主任必须审查每次手术通知单并签字，方可送出。四、死亡病历讨论为提高医疗质量，及时总结诊疗经验，病人死亡后，科室要在1 周内完成死亡病例讨论。1、死亡病例讨论，由科主任主持，全科同志均应参加，进行认真讨论，不能就事论事走过 场。2、死亡病例讨论应专册登记，内容包括讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职称、疾 病诊断、简要诊疗经过、抢救过程、死亡原因分析、讨论意见及从中吸取的教训等。除极个 别确实存在明显责任、技术因素，要追查当事人责任外，一般主要通过整个诊疗、抢救过程 的回顾，从中吸取教训，加强安全医疗的观念，提高医疗质量。3、死亡病例讨论应详细记录在病历上，由科主任签字。流程图：略相关文件：浙江省台州医院安全积分管理办法台州医院质量保证方案记录表单：临床病例讨论资料重大疑难手术审批单