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糖尿病肾病临床处理新策略宁波第一医院肾内科宁波第一医院肾内科 陈丕平陈丕平50%线Monnier L et al.Diabetes Care 2003;26:881-885.70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%10.2HbA1c的范围对HbA1c的贡献 (%)空腹血糖餐后血糖1 IDF Clinical Guidelines Task Force.Brussels:IDF,20052 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE,20073 Diabetes Care 2006;29(Suppl.1):S4-S42.4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose:IDF,2007 The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes N Engl J Med 358:2545-2559,2008ACCORD多中心多中心RCTRCT1025110251例例 2 2型糖尿病，型糖尿病，平均年龄平均年龄62.262.2岁，岁，平均平均HbA1c 8.1HbA1c 8.1强化治疗组：强化治疗组：HbA1cHbA1c目标值目标值 6.0%6.0%标准治疗组：标准治疗组：HbA1cHbA1c目标值目标值 7.0 7.07.97.9主要复合终点：主要复合终点：非致死性心梗、非致死性中风或因心血管原因所导致的死亡非致死性心梗、非致死性中风或因心血管原因所导致的死亡结果结果强化治疗组强化治疗组HbA1c 6.4标准治疗组标准治疗组HbA1c 7.53.53.5年中复合终点事件发生：年中复合终点事件发生：强化治疗组强化治疗组352例，标准治疗组例，标准治疗组371例例（p=0.16）3.53.5年中死亡：年中死亡：强化治疗组强化治疗组257例，标准治疗组例，标准治疗组203例例（p=0.04）需要医疗干预的低血糖、体重增加更常见于强化治疗组需要医疗干预的低血糖、体重增加更常见于强化治疗组 （P P0.0010.001）结论结论与标准治疗组相比，与标准治疗组相比，强化治疗组有更高的强化治疗组有更高的死亡率，死亡率，主要的心血管事件并主要的心血管事件并未明显减少。未明显减少。The Action in Diabetes and Vascular Disease:Preterax(Perindopril)and Diamicron(Gliclazide)Modified Release Controlled Evaluation Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 DiabetesN Engl J Med 358:2560-2572,2008ADVANCE多中心多中心RCTRCT1114011140例例2 2型糖尿病，型糖尿病，平均年龄平均年龄6666岁，岁，平均平均HbA1c 7.5HbA1c 7.5强化治疗组：强化治疗组：HbA1cHbA1c目标值目标值 6.5%6.5%标准治疗组：标准治疗组：HbA1cHbA1c目标值目标值 根据当地指南根据当地指南主要的复合终点主要的复合终点主要大血管事件：主要大血管事件：心血管原因死亡、非致死性心梗、非致死性中风心血管原因死亡、非致死性心梗、非致死性中风主要微血管事件：主要微血管事件：新发或加重的肾病及视网膜病变新发或加重的肾病及视网膜病变主要微血管事件发生率主要微血管事件发生率:强化治疗组强化治疗组 9.4%p=0.01标准治疗组标准治疗组 10.9肾病肾病发生率发生率:强化治疗组强化治疗组 4.1%p=0.006标准治疗组标准治疗组 5.2视网膜病变发生率视网膜病变发生率:NS p=0.05严重低血糖发生率：严重低血糖发生率：强化治疗组强化治疗组 2.7%p 0.001标准治疗组标准治疗组 1.5结果结果平均随访平均随访5年后：年后：强化治疗组强化治疗组 HbA1c 6.5标准治疗组标准治疗组 HbA1c 7.3结论结论 强化治疗组未能减强化治疗组未能减少大血管事件发生少大血管事件发生率率 主要是减少了微血主要是减少了微血管事件中的肾病发管事件中的肾病发生率生率2121American Journal of Kidney Diseases,Vol 53,No 1(January),20091 IDF Clinical Guidelines Task Force.Brussels:IDF,20052 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE,20073 Diabetes Care 2006;29(Suppl.1):S4-S42.4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose:IDF,2007 葡萄糖苷酶抑制剂？葡萄糖苷酶抑制剂？中国药品手册年刊中国药品手册年刊第八、九版，第八、九版，药品信息手册药品信息手册2003版版 肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险，需慎用肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险，需慎用严重肾功能损害者禁用严重肾功能损害者禁用Sheehan MT.et al.Clinical Medicine&Research 2003;1(3):189-200Sheehan MT.et al.Clinical Medicine&Research 2003;1(3):189-200葡萄糖代谢异常肾小球内压力增高肾小球内RAS兴奋细胞因子生长因子启动TGF beta高血压肾脏入球动脉收不良蛋白尿蛋白尿肾小球肾小球硬化硬化小管间质小管间质纤维化纤维化AngIIAngIIAngIIAngIIAngII肾脏局部肾脏局部RAS活力远较系统活力远较系统RAS活力高活力高需要更高浓度需要更高浓度ARB或或ACEI来阻断来阻断Curr Med Res Opin.2008;24(5):1285-1293Kidney Int.2005 Sep;68(3):1190-1198血清肌酐血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6J Am Soc Nephrol.2004;15:3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60 科素亚科素亚+常规治疗常规治疗 安慰剂安慰剂+常规治疗常规治疗蛋白尿水平变化蛋白尿水平变化(%)月月0122436480102030安慰剂安慰剂+常规治疗常规治疗氯沙坦氯沙坦+常规治疗常规治疗P(+CT)L(+CT)751714 625 375 69762715 610 34742New Engl J Med 2001;345(12):861-86.28%P=0.002RENAALRENAAL：2型糖尿病肾病高血压患者中型糖尿病肾病高血压患者中科素亚可显著降低科素亚可显著降低ESRD危险危险 ESRD发生率发生率%N Engl J Med.2001;345:861-9.PRIMEPRIME：针对：针对2 2型糖尿病肾病全过程型糖尿病肾病全过程安慰剂安慰剂安博维安博维150mg安博维安博维300mg更多肾脏保护需要更多肾脏保护需要更大剂量更大剂量ARB？安博维安博维300mg降降低低UAE更显著更显著*随访时间随访时间(月月)*P0.001N Engl J Med.2001;345(12):870-878尿蛋白排泄变化尿蛋白排泄变化(%)尿蛋白排泄变化比例尿蛋白排泄变化比例(%)时间时间(月月)Diabetes Care.2003;26:3296-3302 停药后停药后1个月个月p0.01安慰剂安慰剂安博维安博维150mg安博维安博维300mgParving H-H,et al.N Engl J Med2001;345:870-878.0510152003612182224随访时间随访时间(月月)患者比例患者比例(%)(%)对照组对照组安博维安博维 150 mg安博维安博维 300 mgRRR 70%P 雷米普利组雷米普利组（p0.001p0.001，p=0.03p=0.03，p0.001p0.001）结论结论1.1.替米沙坦与雷米普利相比在本研究中疗替米沙坦与雷米普利相比在本研究中疗效相当，且咳嗽、血管性水肿较少效相当，且咳嗽、血管性水肿较少2.2.两药联合治疗组不良事件较多，而效益两药联合治疗组不良事件较多，而效益并未增加并未增加
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